以实践为导向构建社区医务人员安宁疗护服务能力评价工具及信效度研究

【摘要】 背景 我国安宁疗护服务已进入深度实践时期，许多城市将基层医疗卫生服务机构作为开展安宁疗护的首要场所。社区安宁疗护服务主要为全科团队式服务，但目前尚缺乏切实统一的社区安宁疗护服务人员相关能力考核标准与要求。目的 结合社区安宁疗护服务实践，编制社区卫生服务中心医务人员安宁疗护服务能力评价工具，并对其信效度进行研究。方法 于2022年6月—2023年3月，通过文献回顾、质性访谈、两轮德尔菲专家咨询进行条目分析，形成安宁疗护服务能力评价工具；于2023-04-01—2023-05-12对上海市浦东新区1 281名社区卫生服务中心医务人员开展一般资料、对安宁疗护服务的认知和经历、安宁疗护服务能力评价工具和人文关怀能力量表的问卷调查，检验安宁疗护服务能力评价工具的信度、效度，并采用多元线性回归分析探讨安宁疗护服务能力的影响因素。结果 通过文献检索分析和质性访谈形成49个初始条目。德尔菲专家咨询法共邀请上海市15名研究和开展安宁疗护服务的权威专家，其中专家权威系数为0.87，整体指标体系的Kendall和谐系数为0.624（Plt;0.01），经过两轮德尔菲专家咨询，最终形成具有50个条目的评价工具。问卷调查部分共发放1 300份问卷，回收1 284份，问卷回收率为98.77%（1 284/1 300）。安宁疗护服务能力评价工具标准化后的Cronbach's α系数为0.993，Spearman-Brown折半信度为0.935，总体信度较好。效度检验显示，KMO值为0.987，Bartlett's球形检验值为119 119.104，Plt;0.001，表明该量表效度良好，且适合因子分析。因子分析显示，所有条目的因子载荷系数≥0.4，共同度gt;0.2，因此保留50个条目。抽取4个公因子，累积方差贡献率为86.517％。相关分析显示，本次构建的安宁疗护服务能力评价工具的总得分和人文关怀量表总分呈显著正相关关系（r=0.819，Plt;0.001），说明该评价工具具有良好的校标关联效度。多元线性回归分析结果显示，性别、学历、从事社区工作年限、是否经历亲属离世、是否经历安宁疗护培训、安宁疗护服务工作时长、是否愿意从事安宁疗护服务工作是安宁疗护服务能力的影响因素（Plt;0.05）。结论 本研究构建的社区卫生服务中心医务人员安宁疗护服务能力评价工具有较好的科学性和可靠性，信效度较好，可用于评价社区医务人员在安宁疗护服务中的各项能力。

【关键词】 安宁疗护；能力评价；社区卫生服务；岗位胜任；质性访谈；信效度

【中图分类号】 R 192 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0425

Construction of a Practical Oriented Tool for Evaluating the Ability of Community Medical Staff to Provide Hospice Care Services and Its Reliability and Validity

SHA Jingjing1，JING Limei2*，DING Tongjiu1，XIN Yurong1，TANG Lan1，LI Shuijing3

1.Shanghai Jinyang Community Health Service Center of Pudong New Area，Shanghai 200136，China

2.School of Public Health，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200025，China

3.Department of Primary Health，Shanghai Municipal Health Commission，Shanghai 200125，China

*Corresponding author：JING Limei，Researcher；E-mail：limei_jing@sjtu.edu.cn

【Abstract】 Background Hospice care service has been practiced deeply in our country. Many cities have taken primary medical and health institutions as the prime places to carry out hospice care，such as in Shanghai. The main community hospice care service are provided by the teams which are composed of general practitioners and nursing staff. Meanwhile，there is still a lack of unified assessment standards and requirements for the abilities of community medical staff. Objective Based on the actual situation hospice care service，this study compilies an evaluation tool for the hospice care service ability of medical staff in community health service centers and conducts a research of the reliability and validity. Methods From June 2022 to March 2023，through literature review，qualitative interview and two rounds of Delphi expert consultation，the project was tested by a questionnaire and analyzed. 1 281 medical staff of community health service centers in Pudong New Area，Shanghai，China，were surveyed from 2023-04-01 to 2023-05-12 . A questionnaire survey which was covering general information，knowledge and experience of hospice service. Hospice service competence evaluation tool and humanistic care competence scale were conducted to test the reliability and validity of the hospice service，and a multiple linear regression analysis was used to explore the influencing factors of hospice service competence. Results Through literature search analysis and qualitative interviews with experts，49 initial entries were formed. The Delphi expert consultation method invited a total of 15 authoritative experts in Shanghai who study and carry out hospice services，in which the expert authority coefficient was 0.87，and the Kendall harmony coefficient of the overall index system was 0.624（Plt;0.01），and the evaluation tools for the 50 entries were finally formed after two rounds of Delphi expert consultation. A total of 1 300 questionnaires were distributed in the questionnaire survey part，and 1 284 questionnaires were recovered，the effective recovery rate of the questionnaires was 98.77%（1 284/1 300）. The reliability coefficient of standardized evaluation tools was 0.993 with Cronbach's α coefficient. The data of Spearman-Brown's broken half reliability was 0.935，that means the overall reliability coefficient is good. Besides，KMO value was 0.987，Bartlett spherical value was 119 119.104，Plt;0.001，indicating that the scale had a good validity and was suitable for factor analysis. Factor analysis showed that the factor loading of all items was≥0.4 and the commonality was gt;0.2，so all 50 items were retained. Four common factors were selected，and the cumulative variance contribution rate was 86.517%. Correlation analysis showed that there was a significant positive correlation between the total score of the hospice care service ability evaluation tool constructed in this study and the total score of the humanistic care scale（r=0.819，Plt;0.001），indicating that the evaluation tool had a good calibration correlation validity. The results of multiple linear regression analysis showed that：gender，education，years of working in the community，whether or not they experienced the death of a relative，whether or not they experienced hospice training，the length of hospice service work，and whether or not they were willing to engage in hospice service were the influencing factors of hospice service competence（Plt;0.05）. Conclusion In this study，it proofs that the questionnaire tool for evaluating the ability of community health service center medical staff is scientific，reliability，and validity，and can be used to evaluate the various abilities of community general practitioners in hospice care services.

【Key words】 Hospice care；Ability evaluation；Community health service；Post competence；Qualitative interview；Reliability and validity

安宁疗护的发展是人类对生命意义探索过程中萌生出来的文明产物。经过多年实践探索，社区卫生服务中心已成为安宁疗护服务的重要载体［1］。2020年上海市所有社区卫生服务中心开展安宁疗护服务。如今安宁疗护服务已进入深度实践时期［2］，将基层医疗卫生机构作为开展安宁疗护服务的首要场所，其优势在于既能充分发挥基层医疗卫生机构以家庭医生签约服务为纽带、开展全生命周期健康管理的作用，又能够在街道层面与医养结合、健康老龄化充分融合，彰显人文精神，体现公立医院的公益性。

目前在社区卫生服务中心主要由全科医生、护理人员、医技人员等组成安宁疗护服务团队，为有需求的临终患者及其家属提供服务。目前，虽然已有《上海市安宁疗护规范2020》等文件，明确规定了安宁疗护服务提供的资源配置、服务内容和服务流程要求［3］，也有针对安宁疗护服务人员的岗前培训开展了探索［4］，但尚无统一的针对安宁疗护服务人员的能力要求和相关标准，且缺乏对安宁疗护服务人员持续性的实践能力评价，这恰恰对于提供高质量的安宁疗护服务非常重要。本课题组立足于政策基础和开展安宁疗护服务的具体实践，构建一套涵盖安宁疗护服务能力要求的能力评估工具，并通过横断面调查对评价工具的信效度和可行性进行分析，为科学、合理、全面评价社区卫生服务中心人员的安宁疗护服务能力提供依据。

1 对象与方法

1.1 安宁疗护服务能力评估工具的构建

1.1.1 文献复习和理论研究：于2022年6—9月，本研究结合安宁疗护服务的相关政策，以《上海市社区卫生服务中心安宁疗护（临终关怀）科设置标准》《上海市安宁疗护服务规范》为基本框架，开展针对安宁疗护服务人员能力评价的文献复习和理论研究，首先以“服务能力（serviceability）、安宁疗护（hospice care）、指标（index）、评价（evaluate）”为中英文关键词，利用万方数据知识服务平台、中国知网、Medline、PubMed等数据库，了解安宁疗护服务能力评估的研究现状，对社区卫生服务中心人员的安宁疗护服务能力的具体测量模式进行理解和理论研究，初步确定本研究对于服务能力、安宁疗护、指标以及评价的概念、定义和范畴。

1.1.2 质性访谈：于2022年10—12月，采用目的抽样法，选择上海市浦东新区安宁疗护服务试点社区卫生服务中心和上海中医药大学公共健康学院中开展安宁疗护服务的理论研究和实践超过3年、专业职称为副高级及以上的专家共计8名，开展面对面的半结构化深度访谈，采用饱和式访谈了解安宁疗护服务能力的具体内容和范畴。访谈提纲由下列部分构成：（1）您研究安宁疗护服务多久了？您认为提供安宁疗护服务需要哪些能力？（2）请谈谈您对上述各项能力的理解，各自应该包含哪些方面？（3）您认为社区卫生服务人员开展安宁疗护服务在哪些方面是特别需要培训和加强的？（4）请谈谈您和贵单位目前在安宁疗护服务中进行人员能力评价和培训的经历，有哪些您印象深刻的成功案例？访谈前获得知情同意，录音并记录受访者的非语言行为，采用Nvivo 11.0软件进行资料处理，以质性研究的7步分析法对文字进行摘录分析、编码汇集，从而初步构建条目池［5］。

1.1.3 德尔菲专家咨询：于2023年1—3月，采用两轮德尔菲专家咨询的方法，邀请上海市15名研究和开展安宁疗护服务的权威专家，对初步构建的量表条目进行筛选并给出指导意见。专家入选条件：（1）研究或实践安宁疗护服务超过5年；（2）专业技术职称为中级及以上；（3）学历为本科及以上；（4）至少以第一作者或通信作者在中文核心期刊或中国科技论文统计源期刊发表过1篇与安宁疗护服务相关的研究论文。

将1.1.2中初步形成的安宁疗护服务能力评价工具的条目池设计为标准的德尔菲信函式的咨询问卷。第一轮咨询请专家判断各条指标是否语义清晰，是否有需要补充的指标，并根据专家意见修订补充形成第二轮咨询问卷。第二轮咨询不再新增指标，请专家以Likert 5级评分法评价条目的重要性，从“很不重要”到“非常重要”分别对应1～5分，同时请对指标的熟悉程度与判断依据进行自我评价。使用界值法（条目重要性均数≥4分，且变异系数≤0.3）筛选条目，并综合专家意见进行修改和删除，形成初始版量表。最后请专家对整张量表的内容效度进行评价。

1.2 安宁疗护服务能力评估工具的信效度研究

1.2.1 研究对象：采用整群抽样方法，于2023-04-01—2023-05-12对上海市浦东新区全部47家社区卫生服务中心的医务人员共计1 281名进行问卷调查。纳入标准：（1）在社区卫生服务中心工作超过1年；（2）支持安宁疗护服务在社区卫生服务中心开展。排除标准：（1）没有听说或了解、实践过安宁疗护服务；（2）轮转培训人员。研究对象知情同意，自愿参加调查。

1.2.2 问卷设计：采用自行设计的问卷进行调查。问卷包括以下内容：（1）一般资料即性别、年龄、婚姻状况、民族、宗教、是否为行政岗、职业工种、学历、职称、从事社区工作年限；（2）对安宁疗护服务的认知和经历即是否经历亲属离世、是否经历安宁疗护培训、目前是否在安宁疗护服务岗位工作、安宁疗护服务工作时长、是否愿意从事安宁疗护服务工作；（3）本研究开发的安宁疗护服务能力评价工具；（4）人文关怀能力量表（Caring Ability Inventory，CAI）中文

版［6］，共37个条目，分为理解、勇气、耐心3个维度，采用Likert 7级评分法，从“完全反对”到“完全赞同”分别赋值1～7分。研究显示CAI中文版的Cronbach's α系数为0.84，内容效度指数为0.78，信效度良好［6］。

1.2.3 数据采集：采用在线调研的方式，由本课题组将问卷转化为在线“问卷星”格式，并借助本课题组依托的金杨社区卫生服务中心和浦东新区卫生健康委员会，下发给47家社区卫生服务中心。设定连续10题及以上勾选同一答案，或整体回答时间短于3 min为无效问卷，予以剔除。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0对问卷数据进行统计分析。（1）效度分析：分析安宁疗护服务能力评价工具的结构效度和效标关联效度。结构效度：首先计算量表的KMO值并进行Bartlett's球形检验，分析各维度之间、各维度与总体量表之间的相关系数；其次，采用主成分分析法，以特征根gt;1为标准抽取共同因子，采用Promax斜交旋转法进行旋转，有效的抽取结果需满足因子累积方差贡献率达40％以上，每个因子至少包含2个条目，每个条目在该因子上的载荷gt;0.4并低于在其他因子上的载荷，认为该量表结构效度较好。效标关联效度：采用Person相关性分析探讨安宁疗护服务能力评价工具和CAT中文版总分的相关性。（2）信度分析：计算安宁疗护服务能力评价工具的Cronbach's α系数，用于检验内部一致性，同时通过随机抽取一般问卷进行Spearman-Brown折半信度分析，综合评价量表信度。（3）计数资料使用百分比进行统计描述，计量资料首先进行正态性检验，满足正态分布时采用（x-±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以相对数表示；使用多元线性回归模型对安宁疗护服务能力评价总分的影响因素进行分析。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 安宁疗护服务能力评估工具的条目构建

本研究共检索安宁疗护服务能力评价相关文献和资料324篇，通过文献分析构建了包含症状控制能力、舒适照护服务能力、社会心理支持能力、资源整合能力4个方面共41个条目的初始量表。质性访谈分析结果从临床实践的角度补充8个条目，分别为：“能有针对性开展对患者的疼痛教育”“能掌握临床常见慢性疾病（高血压、糖尿病、冠心病等）的处理原则”“能掌握舒适照护的相关理论知识，如环境管理、床单位管理等”，最终形成49个初始条目。

2.2 专家咨询后的条目修订和确认

15名专家的平均工作年限为（25.2±11.2）年；全部拥有中/高级职称，硕士及以上12名（80.0%）。专家权威系数为0.87，整体指标体系的Kendall和谐系数为0.624（Plt;0.01）。在第一轮咨询中，专家对某些条目的用词进行了修改，如“完全能够”等修订为“可以”；新增一个条目即“能尽可能帮助患者应对灵性需求中痛苦和不安”，形成了包含50个条目的评价工具。第二轮咨询未删除指标，所有条目满足界值要求。最终形成由50个条目构成的初始量表，所有条目满足界值要求，见表1。

2.3 纳入信效度研究的研究对象一般情况

共发放1 300份问卷，回收1 284份，问卷有效回收率为98.77%（1 284/1 300），经审视后剔除问卷3份，总体问卷有效率为99.54%（1 281/1 284），研究对象的一般情况见表2。

2.4 安宁疗护服务能力评估工具的信效度

对安宁疗护服务能力评价工具的信度进行检验，评价工具标准化后的Cronbach's α系数为0.993，Spearman-Brown折半信度为0.935，总体信度系数较好。对安宁疗护服务能力评价工具的效度进行检验，其中KMO值为0.987，Bartlett's球形值为119 119.104，Plt;0.001，说明该量表效度良好，且适合因子分析。因子分析显示，所有条目的因子载荷系数≥0.4，共同度gt;0.2，因此保留50个条目。

碎石检验提示：评价在4个因子后走势趋于平缓，因此抽取4个公因子，累积方差贡献率为86.517％。根据各因子所含条目内容及原始条目的设计，分别将其命名为因子1—社会心理支持（19个条目）、因子2—资源整合利用（10个条目）、因子3—舒适照护（10个条目）、因子4—症状控制（11个条目）。50个条目的具体情况见表2。进行相关分析显示，本次构建的安宁疗护服务能力评价工具的总得分和CAT中文版总分呈线性正相关（r=0.819，Plt;0.001），说明该评价工具具有良好的校标关联效度。

2.5 安宁疗护服务能力影响因素的多元线性回归分析

参照既往文献报道［6，10，15］，使用多元线性回归分析探讨安宁疗护服务能力的影响因素，以安宁疗护服务能力评估工具的总得分为因变量（赋值：实测值），以性别、年龄、婚姻状况等17个因素（赋值具体见表3）作为自变量纳入多元线性回归分析，结果显示性别、学历、从事社区工作年限、是否经历亲属离世、是否经历安宁疗护培训、安宁疗护服务工作时长、是否愿意从事安宁疗护服务工作是安宁疗护服务能力的影响因素（Plt;0.05）。其中学历越高、曾经经历亲属离世、经历安宁疗护服务培训、从事社区工作时间越长、愿意从事安宁疗护服务工作能够显著正向影响安宁疗护服务能力评价，而安宁疗护服务工作时长负向影响安宁疗护服务能力评价，女性相比于男性安宁疗护服务能力评价更高（Plt;0.05），见表4。

3 讨论

3.1 构建社区医务人员安宁疗护服务能力评价工具的意义与实用价值

随着医疗技术进步和老龄化加剧，当今医疗服务的发展已经逐步从聚焦导致迫在眉睫的死亡的疾病转为延缓疾病发生、延长疾病发展的慢性病管理［7］，更多慢性病或肿瘤患者在临终过程中经受着生理和心理、社会、灵性等多重痛苦［8］。现有的安宁疗护服务能力评价工具多聚焦在晚期肿瘤的特定群体［9］，综合性医院肿瘤科、老年科等特定科室［10］，以护理人员为主导的服务方式［7］。针对社区安宁疗护的服务评价和调研也相对更关注安宁疗护准入标准［11］和运行情况的现况调查［12］等，尚无统一对社区医务人员的安宁疗护能力评价指标。以全科医生为核心的服务团队不仅面临临终期的照护，也要兼顾患者的慢性病控制情况、心理情况、社会状况和以家庭为单位的照护。因此本工具的构建具有一定意义和实用价值。

3.2 社区卫生服务中心人员安宁疗护服务能力评估工具设计科学，具有较好的信效度

3.2.1 本课题组在构建评价工具的过程中开展了充分的文献复习，参考国家卫生健康委员会发布的《关于印发安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）的通知》、上海市卫生健康委员会发布的《上海市社区卫生服务中心安宁疗护工作指引》等文件，也结合质性访谈的结果聚焦社区医务人员从事安宁疗护工作的实际特点和难点［13-14］。问卷设计既涵盖了安宁疗护服务中核心能力症状控制［15］，也将社区全科医生面临的复杂情景、共情能力、心理需求的自我满足程度等内向因素考虑在

内［16］。结合社区实践，增加除疼痛外的其他症状控制能力、慢性病管理能力、安宁疗护工作人员自我认知和疏解的能力。考虑到安宁疗护服务中离不开团队成员的相互合作，除了自我评价，也有团队内支持性监督以及人员和资源的充分性评价［17］。

3.2.2 本课题组在充分调研和专家咨询的基础上制定评价工具，在信度检验上，标准化后的信度系数Cronbach's α系数为0.993，Spearman-Brown折半信度为0.935，总体信度较好。结构效度检验采用因子分析，最终获得有效样本量为1 281，满足统计学要求。经过筛选，4个因子的累积方差贡献率为86.517％，可证明能力之间的差异性。所有条目的因子载荷系数≥0.4，共同性度gt;0.2，说明各条目能较好解释变量，结构清晰合理［18］。本研究结果提示学历越高、曾经经历亲属离世、经过安宁疗护服务培训、从事社区工作时间越久、愿意从事安宁疗护服务工作的医务人员得分较高，且有统计学意义，这与滕晓涵等［19］的研究基本一致，说明以上因素可以作为区分安宁疗护服务能力水平高低的指标。

3.3 安宁疗护服务能力受到多维因素影响，需注意对安宁疗护服务人员开展持续培训、心理关怀和绩效倾斜

3.3.1 本研究中已参加过规范化的安宁疗护专项培训的人员比例较低，占19.91%，而分析结果提示经历安宁疗护服务培训能够显著正向影响安宁疗护服务能力（Plt;0.01），许艺帆等［20］在对7 074名医务人员调研中也提示医务人员对安宁疗护的培训需求均较高。因此需注意扩大对社区医务人员安宁疗护的覆盖面，开展针对性的安宁疗护培训。

3.3.2 在对服务能力影响因素的分析中发现，安宁疗护服务时长负向影响安宁疗护服务能力评价，这可能与长期从事安宁疗护工作的医务人员面临更多的心理压力和增长的学习需求有关。从认知行为理论［21］角度分析，这与医务人员从事安宁疗护前缺乏针对性的理论培训和心理学认知相关课程的学习有关。因此，培训中建议加入心理问题识别和心理疗愈等相关课程。社区机构的员工关爱体系中也应当实时跟进对安宁疗护从业者的心理疏导，持续提供心理支持。

在未来的社区安宁疗护服务中，以家庭医生为团队核心的签约服务管理中，安宁疗护将成为必不可少的一个环节，与全生命周期相对应的服务内容也将贯穿在安宁疗护的服务之中，包含儿童安宁疗护［22］。本研究仅在上海市浦东新区的医务人员中展开安宁疗护相关服务能力的评价，可能会受多种因素影响，建议今后可在不同区域进行验证，进一步提高评价工具的稳定性。

4 小结

综上所述，本研究从安宁疗护发展和社区实践需求出发，构建了较为全面且易于执行的社区医务人员安宁疗护能力的评价工具。经过科学研究的研制和检验过程，评价工具具有好的信度和效度。运用评价工具对样本地区医务人员进行调查，结果显示医务人员的安宁疗护服务能力受到学历、个人相关经历、社区工作年限以及专项培训等影响较大。今后应关注提高安宁疗护服务能力相关培训的质量及培训效果。与此同时，对已经从事安宁疗护服务的医务人员，应当给予更多的心理关爱，以提高其工作的积极性和保持安宁疗护服务工作的可持续发展。该评价工具的开发可以为制定和完善安宁疗护培训方案提供科学参考。

作者贡献：沙婧婧负责提出研究思路、文献质量评价、撰写和修改论文；荆丽梅负责指导总体框架；丁同久、忻玉荣、唐岚负责文献检索及质性访谈；李水静负责提供管理视角建议；沙婧婧、荆丽梅负责最终版本修订，对文章整体负责。

本文无利益冲突。

沙婧婧https：//orcid.org/0000-0001-7823-6652

荆丽梅https：//orcid.org/0000-0003-0752-116X

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（收稿日期：2023-12-10；修回日期：2024-08-29）

（本文编辑：王世越）