探索与困境：我国老年人安宁疗护事业发展分析

2019-03-13宋彩虹沈勤

中国集体经济 2019年6期

宋彩虹　沈勤

摘要：老龄化程度加深、失能老年群体扩大、死因顺位变化及老年终末期医疗费用疾速上升的现实使得社会对安宁疗护的需求愈加迫切。反观目前我国的安宁疗护事业，其发展进程困难重重：传统思想桎梏，支持政策不完善，资金人才缺乏等。文章从梳理我国安宁疗护事业发展的历史脉络着手，深度分析影响安宁疗护发展的现实困境，结合当下的实践探索提出解决问题的对策建议。

关键词：老年人;安宁疗护;问题分析;对策建议

近年来，随着人口老龄化程度加深，我国失能老年群体不断扩大，死因顺位也在悄然发生变化，恶性肿瘤上升为第一死因顺位。有关研究表明，恶性肿瘤的死亡病例中多数是高龄老衰和晚期癌症病人，其死亡前1个月的费用占临终两年总费用的38%，直接导致了老年人临终阶段医疗费用剧增。“带病终老”的严峻现实使得老年人安宁疗护问题得到普遍关注，社会安宁疗护需求日益增加。在此背景下，2016年国家《“十三五”健康老龄化规划》提出要建立起适应老年人健康需求的包括“保健—预防—治疗—康复—护理—安宁疗护”的综合性、连续性的服务体系，大力推进老年人安宁疗护事业，为老年人提供精准有效的安宁疗护服务。然而，在探索与发展我国老年人安宁疗护事业的进程中，尚存在许多现实困境。要破解安宁疗护事业发展面临的难题，需要在一定的理论指导下，坚持“以人为本”的价值理念，构建“转变社会理念—完善政策体系—培育优质人才”的安宁疗护发展框架，保障我国安宁疗护事业的健康可持续发展。

一、“安宁疗护”概念界定及历史发展梳理

“安宁疗护”译自英文Hospice，也称“临终关怀”和“缓和照护”等。Hospice在传入我国之初，学术界将其译为“临终关怀”。由于国人比较忌讳“临终”二字，国家《“十三五”健康老龄化规划》用“安宁疗护”代替“临终关怀”，正式提出了“安宁疗护”这一概念，由此“安宁疗护”得到官方认定。在本文中，“安宁疗护”与“临终关怀”同义，在不同场合交替使用。

世界卫生组织将“安宁疗护”界定为：通过运用早期确认、准确评估和治疗身体、心理和精神疾患等其他患者的痛苦，并使患者及家属正确面对威胁患者生命的疾病所带来的问题，以提高临终患者及家属的生命质量。现代意义上的“安宁疗护”服务主要涵盖两方面：一是为临终患者提供安宁服务，如身体照护、缓解痛苦、心灵慰藉、宗教安适等;二是为患者家属提供关怀服务，如缓解家属的痛苦情绪，正确认识死亡，尽可能缩短病痛期等。

国际学术界一般将英国桑德斯女士在1967年创办圣克里斯多福安宁医院视为现代安宁疗护事业起步的标志性事件，该医院主要为终末期癌症患者提供安宁疗护服务。自此安宁疗护在全世界范围内迅速而广泛地兴起。1974年美国和加拿大先后建立了第一家临终关怀医院;1981年日本首次设立缓和医疗病房;1990年俄罗斯也建立类似机构提供临终关怀服务。

尽管我国现代安宁疗护事业起步较晚，然而若回溯历史、追根溯源，早在我国古代就有类似的安宁疗护机构了，比如宋代的“居养院”“安济坊”，元代的“养济院”，清代的“普济堂”等。20世纪80年代，我国学者黄天中、施永兴等开始引介西方安宁疗护服务，并从生命伦理学视角对临终病人所引发的问题开展学术研究。1988年7月，天津医学院成立“临终关怀研究中心”，这是我国第一家现代临终关怀研究机构。1991年之后，全国性临终关怀学术研讨会多次召开，内容涉及临终关怀理论、实践应用、政策支持等各个方面。1996年3月，《临终关怀》杂志创刊，面向社会阐述临终关怀理念与内涵，介绍国外临终关怀事业发展现状及服务模式等，为安宁疗护事业在我国的发展起到推动作用。

进入21世纪后，我国学术界的安宁疗护研究成果逐渐增多。一些学者在翻译国外著作的同时开始编撰临终关怀的相关专著和教材，代表性著作和教材有《临终关怀学》（李义庭等2000）、《生命的尊严与临终护理》（史宝欣2007）、《中国城市临终关怀服务现状与政策研究》（施永兴、王光荣2010 ）等。这些专著或教材比较系统地构建了我国安宁疗护的理论框架和护理知识体系。与此同时，我国理论界提出了多种安宁疗护发展模式，以指导全国各地的安宁疗护实践。代表性模式有：李义庭教授提出的以解除临终病患病痛为中心的面向城镇居民的“PDS模式”;中国老龄科学研究中心的“居家临终关怀发展模式”;施永兴、王光荣的社区临终关怀“三床联动”（社区居家、机构病房和家庭病房）护理模式。

二、我国安宁疗护事业的“本土化”实践探索

始于20世纪80年代的我国安宁疗护的“本土化”实践大致可划分为两个阶段：21世纪之前，安宁疗护处于萌芽期和初升期;进入21世纪之后，安宁疗护步入发展的高峰期和黄金期。安宁疗护事业由最初的研究引进—实践试点—逐步全面铺开，整个发展过程缓慢且艰难。

（一）发展的萌芽期与初升期（20世纪80年代至20世纪末）

现代医疗价值模式的转变促使社会关注的视角从“以疾病为中心”转向“以病人为中心”。传统医疗强调运用医学器具对生理个体进行机械救治;现代医疗更关注患者全方位的状态，并形成了“生理—心理—社会—環境”四位一体的医疗生态模式，重点关注患者的生命价值和尊严。在这种思想的导向下，1987年，国内第一家民办非企业单位的临终关怀型医院——北京松堂关怀医院创立。该医院在对一万多位临终患者进行调研时发现，临终期和母亲十月怀胎的时间大致相等，并据此提出“社会沃母（Social Mother）”理论。该理论得到国内外专家的高度认可和评价，被认为奠定了当今临终关怀学科的理论基础。1988年10月，中国第一所机构型临终关怀医院——南汇护理院在上海创立，它主要为丧失生活自理能力的老年病员提供医疗、护理、康复、善终等全方位服务。1990年，中国学者崔以泰依据国外临终关怀理念，在天津医学院设立了全国第一个舒缓疗护病房，开启了我国临终关怀的大门。1993年，上海临汾路街道社区卫生服务中心率先在全国一级医疗机构开展临终关怀服务，探索社区居家临终关怀家庭病床服务，形成社区临终关怀“三床联动”的护理模式。我国临终关怀的实践试点从无到有，不断增多;同时在实践发展过程中又探索出新的理论，理论与实践相辅相成，形成良性互动发展的关系。

（二）步入发展的高峰期与黄金期（21世纪以来）

进入21世纪以来，随着老龄化程度加深，国家对安寧疗护的重视程度进一步提高。近年来，我国政府出台了一系列促进安宁疗护发展的政策。在《中国老龄事业的发展白皮书》（2006）中提到：对开展临终关怀服务的机构，必须按规定给予政策扶持。2012年我国政府将临终关怀服务写入新修订的《中华人民共和国老年人权益保障法》。2015年《关于大力发展临终关怀事业的意见》指出要打造医疗、养老资源相结合，构建照护、维持、慰藉相衔接的临终关怀模式，建立社会化的临终关怀体系，让临终患者得到有尊严的关怀照护服务。2017年，《安宁疗护中心基本标准（试行）》颁布，这是第一部专门针对临终关怀的全国性标准，较为完整地规定了安宁疗护服务的具体运作和执行规范。

随着一系列政策文件的陆续出台，安宁疗护实践在我国得到全面展开。《2015年天津市政府向社会力量购买服务指导性目录》说明，首次将为居民提供临终关怀项目列入基本养老服务;2007 年陕西省人民医院免费上门为贫困的晚期癌症病人提供临终关怀服务;2010年云南省规定要探索临终关怀患者的长期护理模式，并进行居家试点。同年，上海市要求全市各区县选择一所社区卫生服务中心设立“舒缓疗护”病区，为肿瘤晚期病人提供各种关怀服务;2015年山东省青岛市发布《关于大力发展临终关怀事业的意见》，明确提出临终关怀服务要让临终患者“体面而有尊严”;2017年3月，北京市卫计委遴选确定了15家医疗机构成为首批临终关怀试点单位。截至2018年，全国设有临终关怀科的医疗机构共2342家，其中三级医院259家，二级医院469家，一级医院469家，其他医疗机构1145家。由此可见，在进入21世纪后，我国安宁疗护事业的发展速度明显加快，开始步入发展的“快车道”。

三、我国老年人安宁疗护事业发展的现实困境

随着经济快速发展、人口老龄化加剧、医疗保障改革深化，人民群众对安宁疗护服务提出更多更高的需求，在此背景下，越来越多的大型医院内设安宁疗护病房或成立专门的安宁疗护机构，为终末期癌症老年人提供安宁疗护服务。然而，我国安宁疗护事业在发展过程中面临诸多现实困境。

（一）安宁疗护的社会接受度亟待提高

在中国历史文化长河中，“孝道”文化源远流长。古语云“人之行，莫大于孝”。因此，国人秉持“尽孝”理念，尤为忌讳“死亡”“临终”等字眼。“临终关怀”被视为“弃老不顾，任其等死”。传统的孝道文化在一定程度上束缚和影响了安宁疗护事业的全面发展。北京松堂关怀医院作为国内第一家临终关怀医院，自成立以来，为两万余名临终老人送去了真挚关怀，帮助他们安宁地度过生命的最后阶段，然而在其发展过程中，曾经历过6年内无奈搬家7次的尴尬局面。安宁疗护要冲破传统孝道捆绑下的“孝亲”理念藩篱尚需一定时间。

（二）缺乏统一规范的安宁疗护促进政策

实践发展需要政策引领与指导。迄今多数经济发展程度较高的城市已建立了安宁疗护机构，为终末期老年人提供安宁疗护服务。但目前普遍存在着缺乏统一政策指导的问题。“先试点、后推广”是我国经济发展的一大特色，安宁疗护事业的发展亦如此。2017年，国家出台相关政策，鼓励北京、山东、吉林、四川等有基础的试点地区积极稳妥地推进安宁疗护事业发展。因而从总体来说，由国家主导的试点工作使得安宁疗护事业向前推进了重要一步。但是，也应该看到，现有的针对安宁疗护的促进政策在需求高涨与供给严重短缺的矛盾面前表现乏力。国家尚未出台专门的法律法规为安宁疗护保驾护航，也未颁布统一规范的政策来具体引导安宁疗护事业的稳步发展。

（三）护理人才稀缺导致“短板效应”显著

“十三五”期间，中国60岁及以上老年人口平均每年约增加640万，到2020年将达到2.55亿左右，占总人口的17.8%左右，未来93%的老人可能都需要居家养老。然而在社区从事慢性病康复、安宁疗护的护理人才严重短缺，社区护士不到护士总量的5%。2016年，中国的注册护士总数达到 350.7 万，但每千人口注册护士数仅为2.5人。以上海为例，2015年上海市18家安宁疗护机构共有职工2947人，其中，执业医师总数为990人，注册护士总数为1031人，医护比为1：1.04，与世界卫生组织为中等发达国家制定的医护比为1：2的标准尚有很大距离。我国护理人员供给数量严重不足的同时，护理人员专业素质也尚待提升。根据笔者对上海市松江区养老机构的实地调研发现，基层安宁疗护护工普遍存在年龄较大、知识水平低、专业技能低等问题，护理人才稀缺导致安宁疗护发展“短板效应”显著。

（四）安宁疗护与医保体系不挂钩

上海市卫生发展研究中心研究数据显示，老年人口对医疗资源的需求非常高，接近20%的人群消耗了50%左右的医疗资源，老年人的人均医疗服务费用是其他年龄组的6倍。安宁疗护因其服务特殊性，现仍处于医疗保险和社会保障体系边缘位置，仅有少数试点地区及机构将安宁疗护服务及药品费用纳入医疗报销之列，这也是大型医院和私营护理机构不愿意降低利润收入来提供安宁疗护服务的重要原因。比如，山东大学第二医院于1999年创办临终关怀病房，后期因经费紧张于2009年关闭。山东省千佛山医院肿瘤科于2009年5月成立“宁养病房”，设有30张开放性床位，由于资金来源困难，不足半年便关门了。

四、推动我国老年人安宁疗护事业持续健康发展的理性思考

“未富先老”“未备先老”和“老龄化速度快”是我国老龄化发展的现实特征。在老龄化、高龄化、少子化等人口结构演变趋势交叉凸显的背景下，老年人安宁疗护事业发展面临着诸多挑战。即便如此，安宁疗护事业发展的必然性和必要性已不言而喻。

（一）转变社会生死观，提高社会接受度

我国历史上有三种思想影响着人们看待死亡的态度：儒家的“生死有命、舍生取义”，认为即使死亡也要保持气节和人格;道家秉持的“生死是自然变化”的观点，认为变化是万物的普遍规律;佛家的“轮回报应说”，也对人的生死问题做了独特的阐释。儒释道生死观都传达出要正视死亡、泰然处之之意。审视现今社会，临终患者及家属不愿正视“死亡”，视安宁疗护为“放弃治疗、消极等死”的观点依然占据主流地位。现有医疗技术尚未达到可以完全治愈癌症患者的水平，一些临终阶段的所谓“积极救治”反而加速生命消逝，同时增加了患者身心的苦痛。因此，政府和社会要加强宣传积极的生死教育理念，倡导学习传统的儒释道生死观，引导正向的安宁疗护理念，提高安宁疗护的社会认可度和接受度。

（二）完善法律规范体系，提供制度保障

近年来，政府出台文件中多次提到要加大对安宁疗护事业的培育与发展。2015年国务院办公厅转发了卫生计生委、民政部等部门的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，提出了为老年人提供涵盖安宁疗护一体化的养老服务等重点任务;2017年，国家出台《安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）的通知》，对安宁疗护中心的机构配置、人员配备以及质量监督管理等方面做出了具体的规定。尽管如此，安宁疗护发展仍缺乏法律层面的认可与肯定。鉴于此，国家需加快立法步伐，尽快出台《安宁疗护法》等相关法律，切实保障安宁疗护事业的持续健康发展。同时，要建立促进安宁疗护事业发展的配套政策，包括安宁疗护机构的用地规划政策、基础设施配置政策等。

（三）加强专业培训，培养高素质护理人员

护理人员是传递安宁疗护服务的载体，高素质的疗护人员有利于安宁疗护服务的顺利开展。为促进我国安宁疗护事业的进一步发展，国家要重点加强安宁疗护专业护理人员的培育培训工作。一方面要制定安宁疗护护理人员培养政策，大力加强相关专业人才队伍建设，激励大中专毕业生到安宁疗护机构或相关领域就业;另一方面要加大对现有疗护人员专业技能培训力度。我国安宁护理人员专业知识基础较弱，接受的正规化、体系化的培训较少，严重影响了安宁服务的质量，因此，加强对安宁护理人员的专业培训刻不容缓。

（四）实现与医保接轨，推动可持续发展

随着安宁疗护事业的进一步发展，其纳入医疗保险体系势在必行，这一做法在国外早有实践。澳大利亚政府设专门经费运营部门负责安宁疗护;美国多数临终关怀服务由医疗保险提供经费;英国国家医疗服务体系（NHS）规定，60岁及以上老人包括高龄末期患者门诊处方药费也基本全免，末期病人可直接领取高档津贴。与国外相比，我国安宁疗护服务仅在部分试点地区纳入医疗保险。2015年上海市推行的“舒缓疗护”扩展了临终关怀内容，并将其全面纳入医保。同年，山东省青岛市发布《关于大力发展临终关怀事业的意见》，明确将失能老人临终关怀纳入长期医疗护理保险体系。尽管安宁疗护服务纳入医疗保险或长期护理保险的标准和规定尚待进一步明确和规范，但试点地区的做法为全国政策的最终出台打下了坚实基础。

（五）“以人为本”，提供个性化服务

当前终末期老年人的疗护服务需求高涨，安宁疗护事业发展也需要与时俱进，以不断满足老年人的个性化和多样化要求。“以人为本”理念应该贯穿于安宁疗护服务全过程。西方国家在该思想指导下开创了一系列个性化服务，比如音乐疗法、艺术疗法、手工疗法、心理疗法等，充分展现了“以患者为第一位”的理念。在借鉴国外创新疗法的同时，我们也要积极探索适合我国国情的本土化临终关怀服务疗法。“中医情志疗法”就是一种在我国传统中医文化基础上形成的疗法，该疗法强调“形神合一”，注重将患者作为一个完整的个体进行治疗，已经在癌症治疗过程中发挥了重要作用。概而言之，在提供安宁疗护服务过程中，要提供因人而异的关怀方案和服务，真正关注和满足终末期老人的需要，提高老年人终期的“幸福指数”。

五、结语

世界范围内“人口高龄化”与“带病老龄化”现象日益凸显，由此带来的“尊严死”问题和安宁疗护问题成为社会关注的焦点，并成为学术界研究的热点。国外实践表明，安宁疗护事业要取得持续健康发展的关键在于是否走上制度化发展轨道。笔者认为，当前和今后一段时期内，我国应在“以人为本”的理念指导下，加强积极生死观宣传，提高社会大众对安宁疗护的认知度和接受度;要完善法律体系，提供立法和政策支持;要注重培養基层安宁疗护护理人员，保证充足的人才供给;要将安宁疗护纳入医保体系，实现安宁疗护费用来源的稳定化;要因地制宜，积极探索新的安宁疗护服务疗法，切实保障终末期老年人的多样化需求。

生与死是人的一体两面，两者相互依存;缺少任何一方，另一方便失去意义。生老病死是自然规律，任何人都无法违背。安宁疗护既不是消极“等死”，也不是放弃治疗，而是通过积极的态度正视死亡，满足老年人临终阶段的特殊需求，提高临终阶段的生活质量。安宁疗护的出现与发展正是人类文明和社会进步的标志，是真正意义上的尊重生命。

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