哈尔滨市新华社区卫生服务站全科医疗发展现状及对策研究

冯丽岩++王晓杰

[摘要]发展社区全科医疗是改革我国城市卫生服务体系，保障卫生服务供给的公平性与可及性的重要手段。哈尔滨市新华社区是哈市中等规模的社区，通过对哈尔滨市新华社区卫生服务站和小区居民进行了抽样和实地调研，并对全科医疗的开展情况和发展现状进行了分析，发现新华社区在全科医疗发展方面存在着规模小、资源配比不合理等问题，针对这些问题提出相关建议和对策。

[关键词]全科医疗；社区卫生服务；双向转诊

[DOI]1013939/jcnkizgsc201625066

全科医疗属基层医疗，是一种高质量的初级卫生保健服务。推行全科医疗模式是为社区中的全体居民提供高质量的初级卫生保健服务的最佳途径，也是实现“人人享有卫生保健”的重要基础。[1]全科医疗也是我国发展社区卫生服务的支撑体系或基本框架，全科医疗的大力发展，可以增强基层医疗单位的自我生存的能力，从而更好地发展社区卫生服务。[2]全科医疗的发展有利于防治结合的实现，也是整合社区卫生服务各项内容的重要途径。

本文通过问卷调查法及实证分析法，对哈尔滨市道里区新华社区卫生服务站全科医疗的发展现状进行了描述并加以分析，并且对全科医疗在该社区中的落实与发展情况以及所遇到的问题进行分析，旨在为该社区全科医疗提出发展意见与策略。

1研究对象及调查方法

本文以新华社区卫生服务站社区居民、医护人员、社区服务站主任、街道主任为研究对象。运用以下两种调查方法。

11问卷调查

全体15名医护人员发放问卷调查：内容包括全科医生及相关医护人员的基本状况（年龄、职称、学历等），全科团队人员岗位技能现状与培训需求，全科服务提供内容，全科服务提供量等。

居民问卷调查：通过随机抽样的方法，对新华社区居民进行社区卫生服务需求问卷调查，发放问卷200份，收回有效问卷198份，以此为依据收集居民的人口社会学特征、健康状况、医疗服务需求和对社区卫生服务的利用和评价等方面的数据。

12实证分析

管理者访谈：从全科团队的构建运行、六位一体的全科服务功能和对社区存在的主要问题及对策建议等方面，与道里卫生服务站工作人员进行六次累计八小时的个人深入访谈。

个人访谈：根据道里区新华街道居委会负责人对新华社区开展全科医疗服务的了解情况，从居民的角度分析在社区进一步开展全科医疗服务还存在哪些主要问题并提出建议，进行大约40分钟访谈。

统计数据：对收回的198份有效问卷进行整理分析，找出新华社区卫生服务站存在的问题。

2新华社区卫生服务站发展现状

21基本状况

新华社区卫生服务站目前共有3个全科诊室，其中1个中医全科诊室，全科医生3人、护士6人、预防保健人员3人、其他人员5人。基本形成2个全科团队。其中3名本科学历、5名大专学历、其他为中专学历。其覆盖辖区总户数3678户，其中低保户32户，总人口10000人，其中妇女4411人、育龄妇女1787、儿童143人、高血压等慢病患者共1712人。

该社区开展了六位一体的社区医疗卫生服务网络体系。并且通过走访等多种方式建立了居民档案并配有专人进行档案的管理和维护。

另外在访谈中了解到，社区卫生服务站领导基本上对全科团队服务模式改革持肯定态度。他认为，实行团队服务后，社区卫生服务中心的发展动力增强，全科医生责任增加，服务站员工的创优意识与风险意识也逐渐加强，工作所得的收入较之前有不同程度的增长，有效地提高了员工的工作积极性，这使服务站的服务质量有了很大的提升。大多数患者对新华社区卫生服务站的服务质量、服务态度等方面一直有良好的印象，尤其在全科团队服务新模式改革后，他们认为中心更注意在这方面加强改进，开展社区卫生保健、上门服务等工作。

22居民对社区卫生服务的利用率

221居民对单项社区卫生服务的利用率

在对社区居民的问卷调查中发现，部分居民的医疗保健意识还没有跟上，利用率较高的还是医疗服务，他们觉得不得病就好。预防的利用率还不高，多数居民选择得病后才去卫生站或医院治疗，对全科医疗预防的作用不了解。居民利用较少的是计划生育，这与需要计划生育服务的居民被分流以及国家新出台的“二胎政策”有关。而康复服务利用较少，则主要与个人的实际健康状况和需求有关。产生了疾病，留下了后遗症，才有强烈要求康复的需要，不是每个人都需要的，见表1。

222社区居民对社区卫生服务的综合利用率

在调查的居民中，利用过一项、二项和三项社区服务的居民分别占217%、58%、187%；利用过四项、五项和六项以上社区服务的居民总共占20%，而从未利用过社区服务的居民则占了05%，可见社区居民对全科团队服务的综合利用程度还不高，见表2。

231首诊情况

根据表3分析，社区居民选择社区首诊的原因主要是离居住地近、医疗费用相对低廉低、医生熟悉居民健康状况并且服务态度亲切，选择率分别为616%、52%、479%、57%。表明社区居民和患者仍旧关注着社区卫生服务机构，如果社区卫生服务机构能提供质优价廉的医疗服务，大部分患者就医是会首先考虑社区卫生服务机构的。而社区居民不选择社区首诊的原因主要是对其医疗水平不能完全放心、设备仪器不全、医疗环境简陋，许多居民还是对社区卫生服务不能完全信赖。而且目前，大多数社区卫生服务机构提供的服务确实并未体现出质优价廉的特色，见表3。

表3社区居民选择社区首诊的原因

原因人数选择率（%）就近方便122616医疗费用低103520医生熟悉居民健康状况95479续表原因人数选择率（%）服务态度好113570病人相对少，等待时间短86434医保报销比例合适33167其他9455注：表1、表2、表3数据分析均来自随机发放的198份有效问卷。

232转诊情况

病人选择转诊主要是因为社区没有条件进行相应的检查和诊治，其次是病人的家属提出转诊要求、担心在社区诊治的医疗风险等。一些社区医生能掌握病人转院后的病情信息，信息反馈的来源主要是病人自己，这表明医院与社区之间的交流和信息传达并不十分畅通和完善。

全科医生对双向转诊的看法：双向转诊可以说是社区卫生服务工作的重中之重，但通过我们的访谈不难发现，双向转诊很大程度上成为了病人走出社区医院却不再回来的单向转诊。双向转诊在社区卫生服务中还在全力执行，但是难度很大，除了个别慢性病患者自身要求下的双向转诊外，其他大部分我们向上转，向下转到社区的病人就很少，基本上就成了单向转诊。

3新华社区卫生服务站发展全科医疗存在的问题31卫生服务站规模小，设备投入不足

在调查中可以看到，新华社区卫生服务站目前共有3个全科医疗诊室和1个中医全科诊室，医务人员及医疗资源有限。药品种类多数为治疗基本疾病的基本药物，有些居民反映在社区卫生服务站看过病之后还是要到大医院开药，除此之外，卫生服务站的医疗设备配备情况也堪忧，配备设备只有常规的消毒、血压计、心电图、B超机等简单诊疗检查设备，若居民要进行较复杂较大型的检查或手术，必须去大医院。

32部分居民的就医观念尚未转变

据调查与访谈显示，社会和居民对全科服务的认识和理解不足，认为全科医生是万金油医生，水平不高，群众不能信任；并且对于自身的健康认识局限，认为自己有病自然会找医生，没病的时候不用医生上门。只注重看病，而忽视日常的保健，导致社区卫生服务的利用率还不高。

33全科医疗团队素质有待提高

社区卫生服务人员整体素质还不够高，由于目前的培训模式还是专科，没有真正意义上的全科教育。新华社区卫生服务人员学历包括本科、大专、中专，但整体上素质偏低。社区内医疗服务人员的专业水平良莠不齐，思维方式、专业知识构架、服务意识和技能等综合素质难以与社区卫生服务的要求相匹配，缺乏高素质的全科医务人才，部分全科医生的培训时间短，不能完全改变固有的医疗习惯和服务理念，造成社区卫生服务人力资源配置的不合理，以至于不能满足社区居民日益增长的卫生服务需求。

34双向转诊效果不佳，渠道不通畅

“看病难、看病贵”是现阶段我国医疗服务中不能忽视的问题，而合理的双向转诊是解决此种局面的重要途径。社区卫生服务站的最主要职能是常见病的诊治以及社区预防保健。“小病进社区，大病进医院”是这两类卫生服务机构职能分工的基本描述，有效的转诊制度，对于实现卫生资源的优化配置意义重大。危重病人和疑难病人及时转往上级医院，而处于康复期和重于保健的病人向下转入社区，是合理利用卫生资源的重要举措。新华社区卫生服务站仍然处于起步阶段，对“双向转诊”的真正意义认识不够，“社区首诊制”和“双向转诊制”在实际操作过程中并不规范。我们所见的现状是双向转诊在运行的过程中，多数是向上转诊，向下转诊的病人并不多。转诊呈现出“被动转诊”和“无序转诊”的特征。

4新华社区卫生服务站全科医疗发展对策

41完善健康档案，实施信息共享

社区服务站应继续加强该社区居民的档案建立和维护工作，掌握更加全面的居民信息，方便开展全科医疗工作。同时，应继续开展惠民便民举措多做公益性活动，为社区居民带去更多实惠，加强居民的信任，形成居民与服务站之间的良性互动。

42强化“人才兴站”策略，加大全科医生培养力度

新华社区卫生服务站可以通过市、区政府的政策帮助和资源倾斜建立一个人才培养与管理的长效机制。长期以来，该站全科医生的人才素质是制约新华卫生站卫生服务和全科团队发展的瓶颈，在开展社区卫生服务的同时，人力资源的供给和优化也是极其重要的。首先，应加强全科团的培训，使医务人员的专业素质和服务水平得到提升。其次，增强卫生服务站对外部优秀全科医疗人才的吸引力。政府也应发挥其作用，建立一整套包括全科医生教育、培训、实习、晋升在内的人才培养与输送机制，吸引更多医学人才加入全科医疗的行业。

43发挥中医药在社区卫生服务中的优势

开展适宜技术是发展社区卫生服务的重要指导思想，中医引入社区是其重要手段。中医其独特的治疗原则和治疗方法在社区居民日常预防、保健、康复阶段可发挥重大作用。中医的“治未病”思想可以培养居民健康的生活方式，从源头保障居民身体健康，与此同时保健功能的发挥也间接节省了医疗花费和医疗卫生资源。

44完善“六位一体”功能，提高卫生服务利用率

社区卫生服务的出发点是满足人民的医疗卫生需求，保护人民身体健康，是融合了医疗、预防、保健、康复、健康教育和健康促进、计划生育六项功能为一体的基本卫生服务。[3]要不断加强宣传工作，让居民了解卫生站的各项服务，使医疗服务的对象从简单个体转向整个社区群体，医疗服务的内容扩大化，使预防、保健、康复等功能充分发挥，真正做到防治结合。医疗服务的方式也陆续从之前的接待进院病人过渡到积极主动的进入社区。“六位一体”的社区卫生服务职能应该是连续的、不间断的、互补的、真正有利于社区居民的，这样才能在源头提高卫生资源的利用效率，避免卫生资源的无端浪费。

45发挥医联体在社区首诊和双向转诊中的作用

医联体是指区域医疗联合体，是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村医院组成的一个医疗联合体，建立和形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的诊疗模式和格局。[4]医联体能够推进建立二、三级医院带社区的服务模式，使医疗、康复、护理进行有序的衔接，加强社区卫生机构能力建设，建立起分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式。以医联体为纽带，大医院应与社区卫生服务机构形成有效的双向转诊机制，加强信息的沟通与利用，做到机构间合作，以此提高社区卫生服务资源的利用率。

参考文献：

[1]郭红瑛开展社区全科医疗的优势及问题[J].中国社区医师：医学专业，2012，14（8）：393

[2]袁冰上海市长宁区社区卫生服务发展政策研究[D].上海：上海交通大学，2010：12-13

[3]杨静，鲍勇上海市全科医生培养可持续发展的关键问题[J].上海交通大学学报：医学版，2012，32（10）：1364-1367

[4]张玥黑龙江：2015年底前实现医联体全覆盖[EB/OL].（2014-10-28）http：//newsxinhuanetcom/2014-10/28/c_1113008292htm

[5]何丽娟社区卫生服务中心全科团队学习型组织维度研究[D].上海：东华大学，2012

[6]左琦湖南省全科医生现状分析与发展对策研究[D].衡阳：南华大学，2013