上海市某区社区卫生服务绩效考核实践与思考

张蕾+刘诗强

摘 要 随着社区卫生服务的发展，上海市徐汇区在社区卫生服务绩效考核方面经历了十余年的探索和实践。本文通过对该区社区卫生服务绩效考核目标、内容、组织实施等开展情况的回顾，总结分析实施社区卫生服务绩效考核的成效和面临的问题，提出具有操作性的建议和对策，以期为同行提供借鉴。

关键词 绩效管理 实践 对策 社区卫生服务

中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）08-0016-04

Practice and reflection of the performance evaluation of the community health service in a district of Shanghai

ZHANG Lei， LIU Shiqiang

（Health and Family Planning Commission of Xuhui District， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT With the development of the community health service（CHS）， Xuhui District of Shanghai has studied and practiced the performance evaluation of CHS for over ten years. This paper reviews the performance evaluation goal， content， organization and implementation of the community health service in this district. The achievements and problems in the implementation of the performance evaluation of the community health service are summarized and analyzed to put forward the operative suggestion and countermeasure in order to provide a reference for the peer.

KEY WORDS performance management； practice； countermeasure； community health service

建立符合社区卫生特点，科学、有效、可操作的绩效考核机制是提高社区卫生服务中心服务质量和运行效能的重要手段[1]，也是社区卫生综合改革的重点内容之一。本文主要从单位、个人两个层面，分析徐汇区社区卫生服务绩效考核工作的现状和问题，并提出政策建议。

1 徐汇区社区卫生服务绩效考核进程

徐汇区社区卫生服务绩效考核的发展，以“收支两条线”和“公立医院改革”两个重大政策的实施为界限，大致分为三个阶段：①起步阶段（1997—2005年）社区卫生服务刚刚起步，考核基本沿用原来地段医院的考核方式，对社区卫生服务中心的考核以质量考核为主，逐步增加了公共卫生质量的考核权重，结果主要用于单位和领导干部的年度考核，与政府投入和工资总量关系不大；对个人考核的核心为业务收入，与个人收入直接挂钩。②成型阶段（2006—2011年），徐汇区在社区卫生服务中心实行收支两条线，卫生行政部门加大了对社区卫生服务的管理力度，逐步建立了涵盖基本医疗和公共卫生服务数量、质量、运行管理、满意度的绩效评价体系，同时建立社区卫生服务中心奖金总额核定和领导班子“阳光收入”（收入由卫生行政部门核定）分配机制，考核结果与投入和分配有一定程度的挂钩，对个人考核的重点转为工作数量、质量和满意度，个人收入与业务收入逐步脱钩。③深化变革阶段（2012年至今），2012年上海市启动公立医院改革三年行动计划以及徐汇区社区卫生服务中心建立绩效工资制度两大政策因素，推动徐汇区社区卫生绩效考核深化变革，主要包括完善指标体系、优化考核手段和程序，加大考核结果在政府投入和薪酬分配中的应用。

2 徐汇区社区卫生服务中心绩效考核现状

2.1 对社区卫生服务中心的绩效考核

2.1.1 绩效考核内容

徐汇区社区卫生服务绩效考核主要包括基础工作（权重80%），改革创新（权重10%），各方评价（权重10%）三方面。其中，基础工作主要包括党政综合管理、医疗服务及其保障、公共卫生服务及其保障三大板块，权重各占1/3；考核含一级指标51个，二级指标166个。具体指标每年根据实际情况进行修正。

2.1.2 绩效考核组织实施

徐汇区对社区卫生服务中心的绩效考核每年组织一次，由卫生行政部门负责组织实施，其中公共卫生服务质量考核部分委托公共卫生机构实施，医疗服务质量考核部分委托医学会质控组实施。考核方式分为平时考核和集中（年中、年终）考核，主要考核形式包括通过信息系统数据自动生成或监管、现场集中督查、专项检查和第三方检查（测评）等。

2.1.3 绩效考核结果运用

1）确定社区卫生服务中心年度考核结果，与领导和职工的分配挂钩

徐汇区将社区卫生服务中心的绩效考核结果作为单位年度考核的直接依据，单位考核结果分为“优秀”、“良好”、“合格”与“不合格”，考核结果在全系统内公开。同时，单位考核结果作为领导班子考核的主要依据，与领导干部年终奖直接挂钩，并对“优秀”单位的职工给予一定激励。

2）作为核定社区卫生服务中心投入的参考因素

徐汇区正探索建立以标准化工作量为基础的政府投入补偿机制，其中社区卫生服务中心绩效考核结果作为主要参数，与政府投入总量部分挂钩。

3）了解社区卫生服务中心工作现状，探索工作改进方式

徐汇区卫生行政部门、承担业务管理职能的业务单位和各社区卫生服务中心将绩效考核作为掌握工作情况的重要手段，通过对绩效考核结果的分析，发现当前工作的不足和薄弱点，在今后工作中加以改进和完善。

2.2 医务人员的绩效考核

2.2.1 单位领导的绩效考核

徐汇区对领导班子实行每年一次的集体考核，直接采用对社区卫生服务中心的考核结果，对领导班子的考核结果与领导干部年终奖等次对应并拉开差距。对领导干部个人不开展单独的绩效考核，以单位绩效考核结果和职工测评结果为主要依据。

2.2.2 对医务人员的绩效考核

徐汇区对医务人员的绩效考核由各社区卫生服务中心根据卫生行政部门的指导意见自行组织实施，每月开展，是医务人员绩效分配的主要依据。医务人员绩效考核主要包括提供的基本医疗和公共卫生服务的数量、质量和满意度三方面。工作数量指标的确定主要以工作时间、强度、技术含量、责任风险为依据；工作质量指标的确定主要以基本医疗和公共卫生业务要求为依据；满意度指标主要以患者满意度为依据，分配向关键岗位、重点岗位、一线岗位倾斜。

2.3 绩效考核工作成效

徐汇区通过社区卫生服务绩效考核制度的建立和实施，引导和规范社区卫生服务的行为，保证了社区卫生服务各项工作的顺利开展，促进了社区卫生服务的公平性和可及性，保证了社区卫生服务的公益性和可持续发展。

2.3.1 落实基本医疗和公共卫生职能

徐汇区社区卫生服务发展较快，基本医疗和公共卫生服务数量和质量稳步提升。2014年，社区卫生服务中心平均门诊人次超过44万，床位使用率100.7%；常住人口高血压管理率57.0%，常住人口糖尿病管理率49.1%，恶性肿瘤随访管理率90.6%，精神病患者管理率99.9%，户籍孕产妇系统管理率96.6%。2014年，徐汇区户籍人口人均期望寿命84.20岁，高于上海同期水平2岁，达到发达国家水平。

2.3.2 社区卫生服务综合实力明显有所提升

徐汇区12家社区卫生服务中心中，有3家全国示范社区卫生服务中心、7家上海市示范社区卫生服务中心和4家上海市中医药特色示范社区卫生服务中心，各社区卫生服务中心发展比较均衡，社区卫生服务综合实力居于全市前列；在第三方组织的满意度测评中，服务对象综合满意度达到95%以上。

2.3.3 区卫生服务公益性得到保证

徐汇区绩效考核和绩效工资制度的实施，明确和规范了社区卫生服务中心的服务内容、要求和方向，切断了医务人员收入分配与业务收入间的直接联系，扭转了“重医轻防”的局面，走上了基本医疗和公共卫生服务并重的发展轨道，推动了社区卫生服务职能的落地。

2.4 存在问题

2.4.1 绩效考核指标设置不够合理，导向不够明确

绩效考核指标的设置，体现了社区卫生服务的工作导向，回顾徐汇区社区卫生服务绩效考核的指标设置，主要存在以下问题：①重过程指标，轻结果指标。如在高血压防控工作中，目前主要采用高血压管理人次、管理率等指标，高血压发病率、控制率等结果指标使用较少，导致社区卫生服务过于注重任务的完成，而忽视促进健康的最终目标；②效率指标权重较低。在成本控制、合理收入、运行效率等方面的指标较少，权重低，导致了社区卫生服务中心降低控制成本、提高效率的主动性和积极性，增加了政府负担；③部分工作数量和质量指标的评价标准不统一，使考核结果在使用上受到限制。比如不同门诊每人次的耗时、技术含量等均不同，简单的数量累加难以在核定投入或分配时作为依据。

2.4.2 绩效考核信息化程度不高

徐汇区社区卫生服务绩效考核指标数据目前能通过信息化系统自动采集的比例还比较低，不少工作数据仍由人工填报和核查，有的还要靠主观打分和加权平均。一是耗费较多的人力、物力；二是降低了指标的合理性和可信度；三是影响考核结果的公平程度。

2.4.3 绩效考核结果应用不充分

徐汇区社区卫生服务中心绩效考核结果与政府投入以及社区卫生服务中心工资总额之间挂钩比较有限，影响了绩效考核导向作用的发挥。同时，对绩效考核结果的分析还不够，没有利用绩效考核结果建立相应的制度来指导和改进工作。

3 对徐汇社区卫生服务绩效考核的思考

3.1 明确绩效考核的目标定位

社区卫生服务中心是由政府举办的公益性事业单位，其职能是向社区居民提供有效、经济、方便、综合、连续的基本医疗和公共卫生服务，使有限的政府投入发挥最大的社会效益，而绩效考核是实现这一目标的重要工具。一个区域社区卫生服务的绩效考核应该与该地区现有的社区卫生服务发展水平、发展目标相结合，自上而下确立绩效管理目标，从指标的确立、考核的方式、结果的应用等都需要围绕这一目标制定，防止在逐级开展的绩效考核中，简单地从工作内容出发，为了完成任务而完成任务，导致机构目标与组织目标相脱离，难以达到绩效管理的预期效果[2]。不同阶段，社区卫生服务发展的具体目标会有所不同，管理目标也会有所差异。例如徐汇区前5年社区卫生服务绩效考核的主要导向为促进基本医疗和公共卫生服务的均衡发展，提高服务质量；但未来5年的主要导向将调整为提高社区卫生服务中心运行效率，提高社区居民健康水平。

3.2 完善绩效考核的内容和方法

绩效考核的指标选择要与管理目标相一致，同时考虑实际工作中指标的满感性和可行性，尽量选取量化、相对量化的指标，通过合理的权重设计，体现层次性，尽量用综合指数来反映评价指标[3]。围绕这个原则，徐汇区绩效考核指标优化的方向主要是建立标准化的数量指标，加强健康结果评价指标，增加综合效能指标。

3.2.1 探索建立标准化工作量指标体系

数量考核是绩效考核中的重要内容，也是将绩效考核结果应用于政府投入或绩效分配的重要依据。探索建立徐汇区社区卫生服务标准化工作量的指标体系，即根据社区卫生服务中各项工作的工作时间、工作强度、技术含量、责任风险等因素进行标准化，对各类服务的工作数量进行校正，建立可比较的工作数量指标，使进一步建立将绩效考核与政府投入、工资总额直接挂钩的核定机制成为可能[4-5]。

3.2.2 加强对健康结果的评价

目前社区卫生绩效考核指标大多围绕现有工作设定，多以过程指标为主，需要进一步加强结果指标，结果导向也有利于促进资源整合和效能提高。社区卫生服务中心是以提高所辖区域居民的健康水平为最终目标，因此要逐步加大绩效考核中结果指标的使用，特别是健康结果指标如高血压发病率、高血压控制率的疾病防控结果类指标，或居民期望寿命、健康期望寿命等健康结果类指标，引导社区卫生服务中心围绕组织的战略目标开展工作，达到提高社区卫生服务效果的目的。

3.2.3 加强社区卫生服务效能管理

徐汇区实行社区卫生服务收支两条线和绩效工资政策后，由于政府托底、收入总控，因此社区卫生服务中心从管理层到医务人员的积极性均有所下降。除了进一步完善政府投入机制和医务人员薪酬分配机制外，通过绩效考核手段引导社区卫生服务中心提高运行效能也是一个重要手段。①增加专项效能指标，比如人均标准化工作量、药品收入占业务收入比例、人均运行成本等；②提高考核效度，合理设置指标值，增强结果显示度；③提取关键核心指标，作为确定投入和分配的主要依据，从而调整社区卫生服务中心绩效管理方向，做到服务质量、服务效果、服务效率并重。

3.2.4 利用信息化手段促进绩效管理

社区卫生服务信息化建设对社区卫生服务绩效管理的发展具有重要促进作用，特别是对指标体系和管理过程的支撑[6]。①通过完善生产系统，做到医疗和公共卫生服务数量和质量信息的直接、自动采集，有助于指标采集的准确、及时和客观性；②通过以健康档案为基础的个人、家庭健康信息数据库，有助于获取健康结果指标，并了解掌握服务居民的健康水平和服务需要；③通过信息化手段使绩效管理过程规范化和程序化，使绩效考核更规范、便捷，考核结果更科学、公正。

3.3 加强绩效考核结果的有效利用

3.3.1 与医改相关政策衔接融合

上海公立医院改革三年行动计划中指出，在管理层面，将建立综合评价机制、政府投入机制、医院和医务人员监管机制以及绩效考核和基于考核结果的分配制度等，因此，社区卫生服务的绩效考核必须做好相关政策间的衔接和融合。徐汇区在新一轮绩效考核指标调整中，将优先选择社区卫生服务综合评价指标、社区卫生服务监管中的重点指标，并结合徐汇区的特点进行调整和完善，避免相同内容重复评价。提高评价结果的使用率，既减少组织方的工作压力，也减少社区卫生服务中心的负担。

3.3.2 加大绩效考核在政府投入和工资总额核定中的利用

上海在新一轮社区卫生服务综合改革中，提出要建立基于绩效考核的政府投入和收入分配制度[7]。徐汇区将探索以绩效考核制度为基础，以标准化工作量为基准，以绩效考核相关结果为参数，建立与政府投入和可分配总额直接挂钩的新机制，进一步放大绩效考核在社区卫生服务中的评价和导向作用。

3.3.3 加大绩效考核在工作改进中的作用

除了激励约束外，绩效考核的结果在工作改进方面也有重要作用，比如建立绩效考核分析评价反馈制度，做好对绩效考核结果的研究分析[8]。①注重通过考核结果了解社区卫生服务现状、督促得分低的社区卫生服务机构找出不足，改进工作；②通过考核结果发现工作管理中可能存在的规律，及时挖掘提炼出好的经验或规避可能存在的风险；③通过对绩效考核组织实施过程和结果评价，发现绩效考核自身的不足，及时进行完善和改进，使其更好地符合社区卫生服务发展的需要和工作实际，发挥其客观评价、督促引导的作用，推动社区卫生服务的进步。

参考文献

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[8] 高星， 陈荃， 雷行云， 等. 我国社区卫生服务绩效管理的现状和问题及对策研究[J]. 中国全科医学， 2014， 17（16）： 1826-1828.