浅谈黄帝内经对失眠病因病机的认识

蒋俊+严谨+尹明

【摘要】 《黄帝内经》是最早对睡眠现象进行理论概括的中医典籍，笔者对《黄帝内经》中有关失眠的病因病机进行简要探讨。

【关键词】黄帝内经；失眠；病因病机

【中图分类号】R221【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）12-0022-02

失眠，在中医学中被称为“不寐”、“不得卧”或“目不瞑”。《黄帝内经》是最早对睡眠现象进行理论概括的中医典籍，而失眠的病因病机也在《黄帝内经》中有了初步的阐述。

1睡眠发生机理

人的一生，将近有三分之一的时间是在睡眠中度过，睡眠是生命的重要现象之一。中医学主要从阴阳盛衰和营卫运行两个方面来阐述睡眠发生的机理。

11阴阳盛衰阳盛于外则醒，阴盛于内则眠。《灵枢·寒热病》曰：“阴跷阳跷，阴阳相交。阳入阴，阴出阳，交于目锐眦。阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目”。白天阳气盛于外，则目开清醒，夜晚阴气盛于内，则目闭睡眠。

12营卫运行卫气至阳而寤，至阴而寐。《灵枢·营卫生会》曰：“卫气行于阳二十五度，行于阴二十五度，分为昼夜。故气至阳而起，至阴而止。”此处“起”即“寤”也；“止”即“寐”也。卫气白天行于体表二十五周，夜晚行于体内二十五周。当卫气行于体表阳分时，人就醒寤；当卫气行于体内阴分时，人就进入睡眠状态。营卫二气，在夜半时大会于手太阴肺，人体进入熟睡阶段。如原文所云“夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴。”

卫气是由足少阴经出阳入阴的。如《灵枢·邪客》曰：“卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末分肉皮肤之间，而不休者也，昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五脏六腑。”卫气在平旦之时，从内脏出足少阴经的涌泉穴，循足太阳经上达目内眦旁的睛明穴，人就醒寤，眼睛睁开。在傍晚酉时，卫气从体表循足少阴经进入内脏，人就逐渐进入睡眠。因此，营卫的运行，直接关系到睡眠的正常与否。

2失眠的病因病机

21阴阳不交中医阴阳睡眠学说认为，人体阴阳消长出入的变化决定了睡眠和觉醒的生理活动。《灵枢·口问》篇中记载：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”。因此阴阳失调、阳不交阴可致失眠。《黄帝内经》认为，阴阳不通、阴阳不交是失眠的根本病机。导致阴阳不交，造成失眠的原因大致可分为三类：一为阴液亏虚，机体阴液不足，不能敛阳，导致阳气越浮于外，因而失眠；二为阳气过盛，阳气太盛则致机体阴液相对不足，阴不制阳，阳气浮越于外而失眠；三为外邪阻滞，即机体的痰湿瘀血等病理产物阻碍了“阴阳交通”的道路，阴阳不交则失眠[1]。

22营卫运行失常营卫运行失常也是导致睡眠异常的一个重要原因。《灵枢·邪客》曰：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚故目不瞑。”可见外邪侵犯，导致卫气运行不能顺利入于阴分，形成夜晚卫强营弱的病理状态，夜晚阳盛，精神亢奋，故失眠。而多卧则是由于卫气久留于阴分，不能出于阳，导致卫气白天不能完全行于阳分所致。《灵枢·大惑论》云：“人之多卧者，何气使然……肠胃大则卫气留久，皮肤湿，则分肉不解，则行迟，留于阴也久，其气不精则欲瞑，故多卧矣”。

23胃气不和“胃不和则卧不安”之语源于《素问·逆调论》。其曰：“人有逆气不得卧……是阳明之逆也……阳明者，胃脉也。胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。下经曰：胃不和则卧不安，此之谓也。”意即因胃主通降，“其气亦下行”，其道乃通降之道，阳明胃脉气机发生紊乱，不能顺其本来的通道运行，故而发为卧不安寐。

如《内经》所论，人之寤寐是营卫相互协调、循行有度的结果，若营卫亏虚，或其运行失常，则可导致失眠。而营气、卫气都属于人体的营养物质，来源于脾胃运化所产生的水谷精微。《灵枢·营卫生会论》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休。”其清者，即水谷精微中最清纯、最精华的部分为营气；而其浊者，即水谷精微中刚悍的部分为卫气。所以，胃腑功能的正常是化生“营卫”的基础，而且营卫之气需要脾胃所化生营养之气的不断补充，方能保证在体内运行的“营周不休”，才能使“营卫之行不失其常”。如《灵枢·五味》所说：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行，营卫之道。”是故胃之通降失和，则化生精微不足，致使营卫虚少，其运行迟滞，或致营卫之行有失其常，卫气当入于阴而不入，当出于阳而不出，因而出现寤寐失常。因此，卫气出阳入阴、营卫循行有度是寤寐形成的基础，而“营卫之行不失其常”则有赖于“胃和”是也。而胃主通降，脾主升清，二者上通下达，实为五脏六腑气机升降出入之枢纽，故胃和、脾健，则升降出入之道通畅，而心肾得以相交，肝肺得以升降，阴阳亦得以交会，寐自可成。

总之，“胃和”为“夜寐”之前提条件，“胃和”则“卧安”，因此，“卧不安”之辨证依据，须以“胃不和”为其法度之一。而胃之主要生理功能是主受纳、腐熟水谷，主通降，以降为和。凡影响此二者，必使胃气受伤，通降失衡，皆为“胃不和”也，则致失眠。

24气血不足中医学认为人的正常睡眠是阴阳之气自然而有规律转化的结果。这种规律一旦被破坏，就可导致失眠的发生。而人体的阴阳水火的物质基础就是气血。气、血均是构成人体的物质基础，是维持人体生命活动的基本物质。气与血对人之“夜瞑”有直接影响。《灵枢·营卫生会论》中载：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通……故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩……故昼不精而夜不瞑。”人之“气血盛”，方能“昼精而夜瞑”；“气血衰”，则“昼不精而夜不瞑”。所以气血的充盛虚衰与否，直接关系到人之“夜瞑”与“夜不瞑”。

25脏腑功能失调《黄帝内经》中关于各种脏腑功能失调引起失眠的病机亦有阐述。《灵枢·淫邪发梦》曰：“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”可见，邪气内客于脏腑，可致脏气逆乱，影响卫气正常运行，阳气盛而阴气虚，阳不得入阴，导致失眠。

邪气客于五脏导致失眠的情况有轻重缓急之不同[2]。《素问·刺热论》曰：“肝热病者，小便先黄，腹痛多卧身热，热争，则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧”。邪热燔灼，内迫心包，扰乱神明，以致失眠，外感热病时多见，此邪热燔灼为病之本，而不得卧属病之标。《素问·痹论》云：“肝痹者，夜卧则惊，多饮，数小便，上为引如怀。”《素问·大奇论》记载：“肝雍，两胁满，卧则惊，不得小便。”肝藏血，血属阴，肝经热盛，肝失藏血，阴不制阳，故见上述一派阳热之象，阳不入阴，则不得安卧。治疗上，应以清热养阴为主，佐以安神之品。《素问·逆调论》曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。夫水者，循津液而流也，肾者水脏，主津液，主卧与喘也”。肾为水脏，不但蕴一身之真阴真阳，并且有化气利水之功，若肾气不足、水道不利，则不仅真阴真阳不能交通，水也会成为水邪，阻碍气机运行，上凌心肺，故见喘而不得卧。此时治疗上应培补肾气利水安神。《素问·水热穴论》：“故水病，下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿，肺为逆不得卧，分为相输俱受者，水气之所留也。”水湿之气滞留于机体内，阻碍机体阴阳的交通运行，也会影响到睡眠。治疗上，首先应利水祛邪，水邪得祛则心神自安。

参考文献

[1]高东升，程志清.中医历代医家对失眠病因病机的认识[J].吉林中医药，2009，29（1）：84-85.

[2]周国琪，张宇鹏. 《内经》失眠病证的证治探讨[J].中国中医基础医学杂志，2007，11：818—819.

（收稿日期：20140325）