CT小肠造影有助于评估克罗恩病患者病情严重程度

摘要：目的 探讨克罗恩病（CD）患者CT小肠造影（CTE）特征及对病情的评估价值。方法 回顾性选取2020年1月～2024年4月本院收治的CD患者82例，根据CD活动指数（CDAI）将患者分为缓解期组（n=34，CDAIlt;150分）、活动期组（n=48，CDAI≥150分），两组均行CTE检查，对比两组CTE影像特征，采用ROC曲线分析CTE影像特征对CD患者病情的评估价值。结果 缓解期组与活动期组患者在强化方式、肠系膜淋巴结增大、肠系膜脂肪密度增大、齿梳征和蜂窝组织炎等特征的差异有统计学意义（Plt;0.05）；缓解期组患者肠壁厚度、动脉期CT值及静脉期CT值均低于活动期组（Plt;0.05）；ROC结果显示，肠壁厚度、动脉期CT值、静脉期CT值及其联合检测（并联）评估CD患者病情严重程度的曲线下面积分别为0.857、0.775、0.808、0.920（Plt;0.05）。结论 CTE可全面清晰显示CD患者肠壁及肠外表现，且其定量参数肠壁厚度、动脉期CT值及静脉期CT值有助于评估CD患者病情严重程度。关键词：克罗恩病；CT小肠造影；克罗恩病活动指数；病情严重程度

CT enterography is beneficial to evaluate disease severity in patients with Crohn'sdisease

CAO Bo， SHEN Hanjie

Imaging Center， the First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230031， China

Abstract： Objective To explore the characteristics of CT enterography （CTE） and their evaluation value for disease severity inpatients with Crohn's disease （CD）. Methods A total of 82 patients with CD admitted to the hospital were retrospectivelyenrolled from January 2020 to April 2024. According to CD activity index （CDAI）， they were divided into remission group （n=34， CDAI lt;150 points） and active group （n=48， CDAI≥150 points）. All patients underwent CTE. CTE characteristics werecompared between the two groups. The evaluation value of CTE characteristics for disease severity in CD patients wasanalyzed by ROC curves. Results There were differences in enhancement mode， enlargement of mesenteric lymph nodes，increase of mesenteric fat density， tooth comb sign and cellulitis between the two groups （Plt;0.05）. The thickness of intestinalwalls， CT values in arterial and venous phases in remission group were lower than those in active group （Plt;0.05）. The resultsof ROC curves analysis showed that area under the curve values of intestinal wall thickness， arterial CT value， venous CTvalue and combined detection （parallel mode） for evaluating disease severity in CD patients were 0.857， 0.775， 0.808 and 0.920，respectively （Plt;0.05）. Conclusion CTE can fully and clearly display intestinal wall and parenteral manifestations in CDpatients. CTE quantitative parameters （thickness of intestinal walls， CT values in arterial and venous phases） are beneficial toevaluate disease severity in CD patients.

Keywords： Crohn's disease; CT enterography; Crohn's disease activity index; disease severity

克罗恩病（CD）为肠道炎症性疾病，具有病程漫长和反复发作的特点［1］ 。目前对于CD的主要治疗目标为症状控制、肠黏膜愈合及防止并发症等，但因病情的不同，患者治疗原则均有差异，故准确评估患者疾病活动性对治疗方案的选择尤为重要［2， 3］ 。以往临床常采用内镜严重度指数评估CD患者病情，但其为侵入性操作，且内镜视野有限，使临床使用受限［4， 5］。近年来，CT小肠造影（CTE）已逐渐成为CD患者首选的影像学检查方法，其具有成像速度快、精确度高、安全无创及检查范围和深度均更广的优点，有助于CD患者活动期和缓解期的鉴别诊断［6， 7］。也有研究指出，CTE征象对评估CD内镜下炎症活动度有积极作用［8］ 。但关于CTE影像特征对CD患者病情的评估价值尚无确切定论。基于此，本研究将分析CD患者的CTE影像特征，并进一步探讨其对病情的评估价值，旨在为今后临床评估CD患者病情提供新参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2020年1月～2024年4月于本院就诊的CD患者82例，根据CD活动指数（CDAI）［9］ 分为缓解期组（n=34）、活动期组（n=48），其中CDAIlt;150分为缓解期，150～220分为轻度活动期，221～450分为中度活动期，≥450分为重度活动期，本研究将轻度、中度及重度活动期患者均纳入活动期组。纳入标准：符合CD诊断标准［10］ ，且经肠镜、病理确诊为CD。排除标准：存在恶性肿瘤者；有CT检查禁忌证者；临床资料不完整者；肾功能不全者；有胃肠道穿孔、急性胃肠道出血者；存在甲状腺功能亢进未治愈患者。本研究通过本院伦理委员会审批（审批号：2024MCZQ17），已豁免受试者知情同意权。

缓解期组34例，其中男性18例，女性16例，年龄9～60（26.14±10.98）岁，高中及以上20例，高中以下14例；活动期组48例，其中男性25例，女性23例，年龄9～60（25.67±11.42）岁，高中及以上27例，高中以下21例。两组一般资料的差异无统计学意义（Pgt;0.05）。

1.2 CTE检查方法

仪器：西门子SOMATOM 128层螺旋CT。嘱患者行CTE检查前禁食6～8 h，并在检查前1 d晚上口服泻药清洁肠道，检查前1 h口服对比剂2.5%甘露醇1600mL，于45 min内匀速喝完，扫描前10 min左右臀部肌注山莨菪碱20 mg。嘱患者取仰卧或俯卧位，扫描范围：膈顶至耻骨联合下缘，覆盖所有的小肠区域。先常规全腹部平扫后动态增强扫描，扫描参数：层厚、层距均5mm，管电压120 kV，管电流250 mAs。增强扫描前从肘静脉以2.5～3.5 mL/s的速度注射碘海醇65 mL，注射完毕后20～30 s行动脉期增强扫描，60～65 s行静脉期增强扫描，参数：层厚3～5 mm，薄层再重建1 mm。

1.3 图像后处理与分析

将扫描的原始图像及薄层图像传输至西门子工作站，予以后处理（方法包括多平面重建、最大密度投影）。由2位职称为副主任医师及以上的影像科医师采用双盲法对收集的图像进行分析，在结果不统一时，另请1位高年资（工作年限≥5年）的影像科医师参与分析，共同进行最终结果的确定。观察记录CTE特征，包括肠壁厚度（在病变最严重肠段横断面上放置规则的椭圆形感兴趣区，测量3次取平均值）、明显增厚处肠壁（gt;4 mm）平扫CT值、明显增厚强化处肠壁动脉期CT值（将病变部位放大数倍，活动期则将感兴趣区放在肠壁最内侧的黏膜层，连续测量3次取平均值；缓解期感兴趣区放置于肠壁上，测量3次取平均值）［11］；肠内表现（游离缘假性憩室、肠腔狭窄及肠梗阻）；强化方式（均匀强化、黏膜下层水肿、黏膜下层脂肪沉积）；肠外表现（肠系膜淋巴结增大、肠系膜脂肪密度增大、齿梳征、瘘管、窦道、腹腔脓肿、蜂窝组织炎、腹水）。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0软件分析处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两两比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ 2 检验；采用ROC曲线分析CTE影像特征对CD患者病情的评估价值。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CTE影像特征

82 例患者均有不同程度的肠壁增厚表现（图1A～B），肠壁强化方式：均匀强化41例；肠壁分层强化，黏膜下层水肿39例；肠壁分层强化，黏膜下层脂肪沉积2例；肠内表现：游离缘假性憩室23例，肠腔狭窄及肠梗阻18例；肠外表现：肠系膜淋巴结增大58例，肠系膜脂肪密度增大29例，齿梳征31例（图1C），瘘管、窦道25例，腹腔脓肿7例，蜂窝组织炎14例，腹水2例。

2.2 缓解期组和活动期组患者CTE影像特征比较

缓解期组与活动期组患者在强化方式、肠系膜淋巴结增大、肠系膜脂肪密度增大、齿梳征和蜂窝组织炎等特征的差异有统计学意义（Plt;0.05，表1）。

2.3 缓解期组和活动期组患者CTE定量参数比较

缓解期组患者肠壁厚度、动脉期CT值及静脉期CT值均低于活动期组（Plt;0.001，表2）。

2.4 ROC曲线分析

ROC曲线结果显示，肠壁厚度、动脉期CT值、静脉期CT值及其联合检测（并联）评估CD患者病情严重程度的曲线下面积（AUC）分别为 0.857、0.775、0.808、0.920（Plt;0.001，表3、图2）。

3 讨论

近年来，CD发病率呈现上升趋势［12，13］ 。由于CD病因不明，诊断相对困难，常需结合影像学检查、内镜检查和病理检查等进行确诊，其中影像学检查在CD的诊断中占据重要地位。CTE具有扫描速度快、无创及密度分辨率高等优点，不仅可精确显示肠壁和肠外病变，还可对病变肠段进行定位，为临床诊断提供更有利的影像资料［14， 15］ 。本研究采用CTE对CD患者进行检查诊断，发现82例患者均有不同程度的肠壁增厚表现，其中均匀强化41例，黏膜下层水肿39例，黏膜下层脂肪沉积2例；游离缘假性憩室23例，肠腔狭窄及肠梗阻18例；肠系膜淋巴结增大58例，肠系膜脂肪密度增大29例，齿梳征31例、瘘管、窦道25例，腹腔脓肿7例，蜂窝组织炎14例，腹水2例，这表明CD患者CTE影像特征较明显，基本表现为肠壁增厚及均匀强化，肠内以游离缘假性憩室为主，肠外以肠系膜淋巴结增大为主。分析其原因：第一，肠壁增厚及均匀强化：CD为一种慢性肉芽肿性炎症性疾病，其特点为肠壁全层受累，导致肠壁组织增生和炎症性水肿，这种病理改变在CTE图像上则表现为肠壁增厚［16］ ；此外由于炎症的反复发作和持续存在，肠壁可能发生纤维化，导致肠壁增厚并出现均匀强化［17］ 。第二，游离缘假性憩室：CD患者的溃疡多发生在集合淋巴小结处，并呈线性延伸，当溃疡穿透肠壁的部分或全部时，可能形成通向肠腔的憩室样结构，这些结构在CTE图像上则表现为游离缘假性憩室［18］ ；同时在溃疡的形成与修复过程中，肠壁组织可能受到破坏并尝试进行修复，这一过程中极易形成游离缘假性憩室。第三，肠系膜淋巴结增大：CD作为一种炎症性疾病，可能触发机体的免疫反应。而淋巴结作为免疫系统的重要组部分，在炎症反应中可能发生肿大以应对并清除病原体或异常细胞；此外炎症可能导致淋巴回流受阻，使肠系膜淋巴结内的淋巴液淤积，从而进一步促进淋巴结肿大，表现为肠系膜区淋巴结肿大，并随着炎症反应的加重逐渐引起瘘管、窦道、脓肿等并发症。由此可见，上述CTE影像特征对于CD的诊断有积极意义，临床或可通过CTE检查初步诊断CD。

进一步对不同疾病程度的CD患者CTE特征进行对比分析，结果显示缓解期组与活动期组患者在强化方式、肠系膜淋巴结增大、肠系膜脂肪密度增大、齿梳征和蜂窝组织炎等特征比较上有差异，且缓解期组患者肠壁厚度、动脉期CT值及静脉期CT值均低于活动期组，这与既往研究［19，20］结果部分类似，说明不同疾病程度的CD患者CTE影像征象不同，通过CTE征象可对CD患者活动期和缓解期进行评估鉴别。对其原因进行分析：第一，强化方式：肠壁黏膜、浆膜层的充血和黏膜下的水肿或脂肪沉积是肠壁分层强化的基础，而CD患者活动期往往出现肠壁分层，且肠壁增厚也较明显，在CTE图像上具体呈现为密度不同，表现为分层强化，因此活动期患者黏膜下层水肿占比高于缓解期组［21］ 。此外，在CD活动期时，由于肠道黏膜充血、水肿和炎性细胞浸润严重，也会导致黏膜下层水肿明显，这是肠道对炎症反应的典型表现之一。第二，肠外表现：小肠主要由肠系膜上、下动脉供血。当患者处于CD活动期时，受累的肠管血流增多，相应区肠系膜纤维增加、肠系膜淋巴结增大，使原本短小的直小血管增生，管腔扩张，互相平行排列，犹如梳子，故在CTE图像上被称为齿梳征，而这种表现在后处理技术图像上更为直观与明显［22，23］。有研究也指出，齿梳征出现时多提示疾病处于活动期［24］ ，本研究与其基本一致。此外，CD活动期时易穿透肠壁，引起病变肠管周围的炎性反应，致肠管周围蜂窝织炎，又因炎症浸润，使肠壁周围继发纤维性脂肪增生，即肠系膜脂肪组织密度明显增高［25］ 。第三，肠壁厚度：肠壁厚度能直观反映肠道炎症的严重程度。正常的肠壁厚度约为3 mm，当任何一段肠壁的厚度≥4 mm时则认为出现异常病变［26， 27］。肠壁厚度增加是活动期CD患者最常见的症状之一［28］ 。CD为透壁性炎症，且病变可累及肠壁全层，导致肠壁增厚，而活动期主要是由于肠壁水肿，黏膜下淋巴管扩张和炎性细胞浸润所致，缓解期则是由于黏膜下纤维脂肪增生所致。由于缓解期病变静止，肠壁炎性反应减弱或消失，使纤维脂肪增生，肠壁厚度减小，故其厚度增加不如活动期明显［29］。第四，动脉期CT值、静脉期CT值：动脉期CT值、静脉期CT值反映了肠壁组织的血流灌注和强化程度，对评估肠道炎症、纤维化和血管改变等病理变化有重要意义。由于CD活动期患者病灶中存在急性炎性反应，碘对比剂进入组织间隙增多，而在缓解期常存在肠壁纤维化和瘢痕形成等改变，故活动期病变肠壁强化程度较缓解期更为显著［30］，即活动期组动脉期CT值、静脉期CT值均较缓解期组患者更高。由此可见，CTE检查能够直观地显示CD患者肠壁及肠外的病变部位、累及范围及病变严重程度，对疾病的诊断、病情评估和治疗方案的制定均具有重要意义，通过观察CTE影像特征可帮助临床医生进一步鉴别缓解期和活动期CD，并据此制定相应的治疗方案。

由于CD为终身性疾病，缓解期与活动期常交替存在，基本治疗目的为诱导缓解，终极目标则是黏膜组织愈合［31， 32］ ，故在治疗期间需多次评估观察患者疾病活动性，以准确指导临床治疗方案。本研究采用ROC曲线对CTE定量参数评估CD患者病情严重程度的价值进行分析，结果显示，肠壁厚度、动脉期CT值、静脉期CT值及其联合检测（并联）评估CD患者病情严重程度的AUC分别为0.857、0.775、0.808、0.920，提示CTE定量参数在评估CD患者病情严重程度中具有重要的临床价值，上述参数可直观反映肠道炎症的严重程度和病理变化特点，为临床制定治疗方案和评估治疗效果提供重要参考依据。本研究存在以下局限：本研究为单中心回顾性研究，得到的结果可能存在选择性偏倚；收集的病例有限，今后应进一步扩大样本量进行更深入的研究；本研究为手动勾画感兴趣区，可能会因主观因素导致误差，今后可结合半自动勾画进行分析。综上所述，CD患者CTE特征较明显，且应用CTE检查可对CD患者缓解期与活动期进行鉴别评估，有助于临床更准确的识别患者病情严重程度，协助医生实施个性化治疗方案，最大程度的改善患者预后。尽管如此，在临床工作中评估CD患者病情的任务仍较为艰巨，寻找敏感度和特异度均较高的诊断指标和方法仍为今后努力的方向。

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