术中冰冻切片病理诊断甲状腺微小乳头状癌的价值分析

周凯华

【摘要】 目的 探讨术中冰冻切片病理诊断对甲状腺微小乳头状癌的诊断价值。方法 收集2020年1月—2022年11月南京市高淳中医院收治的25例甲状腺结节经常规石蜡切片病理诊断为甲状腺微小乳头状癌患者的临床病理资料进行分析，将术后常规石蜡切片病理诊断结果与术中冰冻切片的病理诊断结果进行对比，分析两者符合率。结果 25例标本术中，冰冻切片病理诊断甲状腺微小乳头状癌24例，1例因组织有钙化，冰冻切片制片不佳延迟诊断，术中冰冻切片病理诊断符合率为96%。结论 术中冰冻切片病理诊断对甲状腺微小乳头状癌有较高的符合率，可为外科手术方案的选择提供重要依据，具有一定的诊断价值，值得推广应用。

【关键词】 甲状腺；微小乳头状癌；冰冻切片；病理诊断

文章编号：1672-1721（2024）16-0073-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R736.1

随着人们生活水平的提高、健康体检意识增强及彩色多普勒超声技术发展，甲状腺结节病例增多。甲状腺乳头状癌是甲状腺最常见的恶性肿瘤，占甲状腺癌病理类型的85%以上。其中，甲状腺微小乳头状癌是甲状腺乳头状癌最常见的病理类型，被世界卫生组织定义为最大直径≤1 cm的甲状腺乳头状癌。有报道称，甲状腺微小乳头状癌占甲状腺乳头状癌近1/2[1]。甲状腺外科手术往往依据术中冰冻切片病理诊断结果决定手术方式及切除的范围[2]。甲状腺微小乳头状癌病灶较小，较为隐匿，临床上一般没有症状，容易漏诊甚至误诊[3]。因此，掌握甲状腺微小乳头状癌的术中冰冻切片病理诊断技术对患者手术方式选择尤为重要。本研究对南京市高淳中医院25例甲状腺结节经常规石蜡切片病理诊断为甲状腺微小乳头状癌患者的临床病理资料进行回顾性分析，探讨术中冰冻切片病理诊断甲状腺微小乳头状癌的临床价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集南京市高淳中医院2020年1月—2022年11月25例因甲状腺结节行术中冰冻切片病理检查患者的临床病理资料进行回顾性分析，术后石蜡切片最终病理诊断均为甲状腺微小乳头状癌，其中合并结节性甲状腺肿8例、合并甲状腺滤泡性腺瘤1例、合并桥本甲状腺炎

3例。大部分患者无原发病灶临床症状，部分患者因体检发现甲状腺小结节而来医院就诊，要求外科手术治疗。本组病例中，男性患者4例，女性患者14例，男女患者性别比为1∶3.5；患者年龄30～59岁；病灶直径0.2 ～

1.0 cm；双侧癌患者7例，多中心性癌患者2例，其余患者为单侧甲状腺单个病灶。

1.2 方法

全部病理标本均为外科手术切除后立即送检的组织，经快刀（刀片锋利）0.2 cm间隔平行书页状切开，查找可疑病灶，最大切面取材组织块，以OCT包埋剂包埋后置于托物台，放入徕卡CM1950型恒冷冰冻切片机-20 ℃冷冻5 min，5 μm切片，固定液固定1 min，苏木精-伊红染色液染色，显微镜下观察冰冻切片。用质量分数为10%的中性福尔马林固定液固定冰冻切片后剩下的病灶组织，徕卡ASP300S脱水机脱水，石蜡包埋组织块，切片厚度4 μm，苏木精-伊红染色，显微镜下观察做出病理诊断。诊断标准参考2017版世界卫生组织内分泌肿瘤分册甲状腺肿瘤分类标准。术中冰冻切片及术后石蜡切片病理诊断均由副高级以上病理诊断医师阅片分析，在显微镜下观察评估。将术后常规石蜡切片病理诊断结果与术中冰冻切片的病理诊断结果进行对比，分析两者符合率。

病理诊断判定标准：（1）符合，术中冰冻切片病理诊断结果与术后常规石蜡切片病理诊断结果一致；（2）延迟诊断，术中冰冻切片无法明确病理诊断，需等待常规石蜡切片病理诊断。

2 结果

本研究25例标本术中，冰冻切片24例病理诊断为甲状腺微小乳头状癌，1例因组织有钙化、冰冻切片制片不佳而延迟诊断。术中冰冻切片病理诊断与术后石蜡切片病理诊断符合率为96%。术中全部行颈部淋巴结清扫术，术后有7例检查发现淋巴结转移。

大体标本肉眼所见，大部分为边界不清、质地硬的灰白色结节，直径0.2 ～1.0 cm，颗粒状，部分病例可见钙化，标本切面有的似瘢痕，呈星状外观。

显微镜下，大部分可见乳头状结构，乳头较长，分支多，乳头中心有纤维血管间质，肿瘤细胞核比周围非肿瘤性滤泡细胞大，核拥挤，相互重叠，排列不整齐，部分病例毛玻璃样核不明显，部分病例可见核沟、核内假包涵体、砂粒体及钙化灶，多数病例可见纤维化，可见肿瘤细胞浸润于瘢痕样纤维组织中。

3 讨论

近年来，甲状腺微小乳头状癌发病率呈上升趋势[4]，受到了医疗界广泛关注。如何早期发现、早期诊断、早期治疗甲状腺微小乳头状癌，提高患者生存质量，减少并发症，让患者获得最大受益，成为人们关心的问题。

甲状腺乳头状癌是向滤泡细胞分化的恶性甲状腺上皮性肿瘤，具有特征性的细胞核，显微镜下特征为乳头样外观（乳头中心含有纤维血管轴心）和特征性的细胞核，细胞核呈圆形或椭圆形，胞质透明或毛玻璃样，常见核沟及核内假包涵体，可见小的核仁。甲状腺微小乳头状癌被定义为肿瘤直径≤1 cm的乳头状癌[5]。本组甲状腺微小乳头状癌病例多为其他病变如结节性甲状腺肿、甲状腺滤泡性腺瘤等或体检偶然发现结节而行术中快速冰冻切片检查出。本组25例术中冰冻切片病理诊断与术后石蜡切片病理诊断比较，术中快速冰冻切片病理诊断符合率为96%。1例因组织有钙化，组织太硬，制片不佳而导致延迟诊断。25例病理标本术后石蜡切片病理诊断均为甲状腺微小乳头状癌。本组病例有较高的符合率，提示术中冰冻切片病理检查对甲状腺微小乳头状癌具有一定的诊断价值，可以对外科手术方式的选择提供重要依据。如果术中冰冻切片病理诊断为甲状腺微小乳头状癌，则外科手术方式一般选择患侧腺叶及峡叶切除或全甲状腺切除术加中央区淋巴结清扫术或颈部淋巴结清扫术[6]；如果术中冰冻切片病理诊断为良性结节，则手术切除结节即可。

由于术中冰冻切片与石蜡切片在组织处理上的差异，“毛玻璃样”核是福尔马林固定的人工假象[7]。部分肿瘤细胞在冰冻切片中“毛玻璃样”核等细胞核的特征不明显，给诊断带来了一定的难度，往往需要根据其他病理特征综合判断，如肿瘤细胞呈浸润性生长、促间质纤维组织增生反应、组织结构异型性等[8]。对甲状腺微小乳头状癌进行冰冻切片诊断时，需在纤维增生的背景中仔细寻找乳头状癌的病变。甲状腺乳头状癌作为一种恶性肿瘤，往往有浸润性生长，其模式有在正常滤泡之间浸润性生长和在纤维组织之间浸润性生长。这2种浸润模式在冰冻切片中能够很好地体现出来，为甲状腺乳头状癌的冰冻切片病理诊断扫清了障碍[9]。

目前普遍认为甲状腺微小乳头状癌预后较好，但作为生物学行为的恶性肿瘤，仍有转移风险。据统计，0.3 cm甚至0.2 cm的病灶也可能出现颈部淋巴结的转移[10]。本组病例全部行颈部淋巴结清扫术，术后有7例发现颈部淋巴结转移，淋巴结转移率为38.9%。甲状腺乳头状癌最小病灶仅0.2 cm，已经出现了颈部淋巴结转移。因此，掌握甲状腺微小乳头状癌术中冰冻切片的病理诊断要点，避免出现漏诊甚至误诊，避免给患者造成二次手术的痛苦，是正确治疗及术中选择手术方式的重要前提。

术中冰冻切片一般自病理标本送达病理科之后30 min内可得出病理诊断结果，明确病变良恶性质并分型，而术后常规石蜡切片病理诊断常需3～5个工作日。术中快速冰冻切片病理检查有一定的局限性，容易受取材、冰冻切片制片质量及阅片病理医师经验等多重影响，尚不能与术后石蜡切片病理诊断完全符合。导致两者不符合的可能因素有：术中冰冻病理标本取材不足，术中冰冻切片由于时限性，往往仅取材1～2块具有代表性的病灶组织块，极少进行标本全部取材，病灶结节较小时往往容易遗漏病变；术中冰冻切片制片缺陷，术中冰冻切片由于组织经过低温冷冻，病理切片质量相对常规石蜡切片较差，容易出现切面不完整、有皱折、染色对比欠佳等情况，出现细胞核大、冰晶等人为假象；病理诊断医师对术中冰冻切片评估不足，病理诊断标准把握不好，因个人经验差异而存在一定的主观性，会出现漏诊甚至误诊的情况。

做好以下工作，有助于提高甲状腺微小乳头状癌术中冰冻切片病理诊断的符合率。（1）术前临床手术医师详细地填写术中冰冻切片病理申请单，如甲状腺B超检查情况，甲状腺结节大小、位置等信息，让病理医生了解临床资料。必要时病理医生亲自去病床前检查病人，有助于做出正确的术中冰冻切片病理诊断。签发术中冰冻切片病理报告的病理医生应亲自参加取材，查看病理标本。（2）术中冰冻切片取材要仔细。甲状腺微小乳头状癌病灶较小，如果病理医生取材没有取到肿瘤病灶，就会出现漏诊的情况；如果对肿瘤病变大体病理标本特点不熟悉，对大体标本取材时切开标本层次过厚，也容易造成病理取材时的漏诊。本组25例术中快速冰冻切片送检标本肉眼观察有以下特点：大部分甲状腺微小乳头状癌标本切面为灰白色，仔细观察标本切面可见颗粒感，质地硬，部分结节可见钙化，伴星状瘢痕外观。对甲状腺微小乳头状癌病理标本切面特征的细微识别是正确病理诊断的第一步。取材时，应用快刀（刀片须锋利）对送检的甲状腺病理标本以2 mm厚度呈书页状平行切开，充分观察，并配合指腹轻轻触摸病灶结节的质地。若发现以上特征的结节，均应取材制成术中冰冻切片。做到以上几点，基本不会漏掉微小病灶。（3）提高术中冰冻切片制片的质量。没有高质量的切片，就没有正确的病理诊断。送检标本不能用福尔马林固定液浸泡，取材组织块应快速低温冰冻，防止有冰晶产生。病理技术员应熟练操作冰冻切片机，及时更换切片染色用的试剂，把握好染色时间，保证切片质量。对制片不佳的切片，一定要重新制片于显微镜下观察，不可勉强发出病理报告。必要时与临床手术医生沟通，等待术后常规石蜡切片病理诊断。若标本有钙化，应取钙化周围的软组织冰冻制片，钙化区域常规脱钙处理后再明确病理诊断。（4）诊断方面，熟练掌握甲状腺微小乳头状癌的病理诊断标准是关键。本组病例大部分可见镜下密集增生的乳头或腺管状肿瘤细胞，纤维化背景中穿插着不规则的僵硬的腺腔，可见肿瘤细胞呈浸润性生长的推挤边界，乳头细长、分支多，并有纤维血管轴心，肿瘤细胞排列拥挤、重叠，部分可见核沟及核内包涵体。冰冻切片中对核的观察往往不清晰，甲状腺乳头状癌分为微小乳头状癌、包裹型、滤泡亚型、弥漫硬化亚型、筛状-桑葚样型、高细胞亚型、柱状细胞亚型、靴钉型、实性/梁状型、嗜酸细胞型、沃辛瘤样型、透明细胞型、梭形细胞型、结节性筋膜炎样型等多个亚型[11]。病理医生应全面细致阅片，不得遗漏玻片任何地方。2名以上有经验的病理医生共同参与阅片诊断，使冰冻切片结果更客观。

甲状腺微小乳头状癌常常需要与以下几种情况鉴别。（1）与滤泡上皮乳头状增生鉴别。甲状腺乳头状癌的特点是乳头有纤维血管轴心，而且分支多，乳头纤细；核拥挤、重叠，可见核沟、核内假包涵体；砂粒体存在，常常提示乳头状癌；可见浸润性生长，侵犯周围组织。乳头状增生时，增生滤泡上皮较一致，立方形，无异型，排列整齐，形成宽、短的乳头，不向周围组织侵犯。（2）滤泡亚型乳头状癌与滤泡性肿瘤的鉴别。滤泡亚型乳头状癌指完全或几乎全由滤泡结构组成的乳头状癌，具有乳头状癌的所有细胞核特征，鉴别主要依靠特征性细胞核的形态特点（如核沟、核内假包涵体等）及间质中出现的砂粒体。滤泡性肿瘤无包膜浸润或无血管浸润，无乳头状癌核的改变。滤泡亚型乳头状癌的诊断关键是找到包膜浸润或血管的浸润，无乳头状癌结构和核的改变。（3）与转移性乳头状癌的鉴别。肺、肾、乳腺、卵巢、消化道等处乳头状癌偶可转移至甲状腺。这些转移性乳头状癌的肿瘤细胞异型性大，但无甲状腺乳头状癌特征性的核改变，核分裂像易见。（4）甲状腺微小乳头状癌与髓样癌的乳头状型的鉴别。后者肿瘤细胞由1层或多层上皮或梭形细胞沿血窦排列，构成宽窄不一的束带结构，有的呈假乳头状排列，间质有丰富的血管和透明变性的胶原纤维，可见淀粉样物质，间质内淀粉样物质沉积是髓样癌的特征之一，是病理诊断髓样癌的重要依据。

综上所述，术中冰冻切片病理诊断对甲状腺微小乳头状癌有较高的符合率，可为外科手术方案的选择提供重要依据，具有一定的诊断价值，值得推广。术中冰冻切片为甲状腺微小乳头状癌诊断的重要技术手段。规范化取材、良好的制片质量、仔细识别显微镜下特点、重视甲状腺微小乳头状癌各种亚型特点及其鉴别诊断，有利于提高诊断的准确率和符合率。

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