甲状腺再次手术时喉返神经的显露和保护

李彦昕

【摘要】 目的 探讨甲状腺再次手术时喉返神经显露的难点和损伤的防范。方法 回顾性分析41例甲状腺再次手术患者的临床资料。结果 合理的手术入路、术中仔细操作、神经检测仪的使用可使喉返神经顺利解剖显露。结论 甲状腺再次手术中喉返神经的常规解剖、显露， 是甲状腺手术完成的关键一步。

【关键词】 甲状腺；再次手术；喉返神经

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.056

近年来， 甲状腺无论是良性疾病还是恶性肿瘤， 均呈逐年升高趋势， 由于既往甲状腺手术的不规范， 甲状腺恶性肿瘤的确诊率的升高， 造成甲状腺再次手术的患者明显增多， 喉返神经（RLN）的常规解剖， 是甲状腺再次手术成功的关键一步， 总结本科近5年来甲状腺再次手术时解剖显露喉返神经的经验， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组甲状腺再次手术患者共41例， 其中女37例， 男4例， 年龄21～70岁， 中位年龄39.5岁， 初次手术至二次手术时间为3 d～8年， 复发良性结节28例， 恶性结节13例， 其中残叶切除+对侧次全切除19例， 双侧叶全切除9例， 残叶切除+对侧次全+中央区清扫8例， 残叶切除+同侧颈侧廓清4例， 双侧全切除+双侧颈侧廓清1例。

1. 2 手术方法 本组所有患者术前常规行咽喉镜检查， 了解声带情况， 全组患者行甲状腺增强CT检查， 了解残余甲状腺与血管、气管的关系， 全部采用全身麻醉方式， 采用原切口并向两侧或颈外侧延长的36例， 摒弃原切口， 重新采用颈部L切口5例， 游离皮瓣后， 翻转牵引固定， 根据颈部粘连程度， 颈部入路方式有2种：首次手术切除范围小， 甲状腺残留多， 粘连轻， 可采用白线进入显露甲状腺， 如粘连重， 则胸锁乳突肌前缘进入， 从外侧显露甲状腺残叶及上下极， 同时术前考虑为恶性肿瘤， 尽量在手术未涉及部位开始[1]， 首先探查显露喉返神经， 主要显露方式有三种， 分别是甲状腺上极入路、下极入路、和外侧入路， 对于有残叶的甲状腺， 上极入路就是切断甲状腺上极， 向下牵拉寻找喉返神经主入喉处， 此处固定， 容易找到， 下极入路就是从甲状腺下极开始寻找， 此处不固定， 变异多， 寻找可能困难， 外侧入路就是分离胸锁乳突肌前缘与胸骨甲状肌的筋膜后， 向内侧寻找， 找到后， 建议全程显露， 如果残存的腺叶很小， 局部粘连重， 越靠近入喉处渗血越多， 视野不清楚， 不容易辨认， 此时可以用喉返神经检测仪查找， 因灵敏度高， 能快速明确喉返神经的走向， 而找到喉返神经。

2 结果

全组41例患者， 共找到55条喉返神经， 另外有27条神经因术中未行甲状腺全切除， 而未去寻找， 根据病情的需要， 需要的喉返神经全部找到， 未发现喉不返神经， 术后2例出现喉返神经损伤导致声音嘶哑， 给予维生素B6、B12， 地塞米松等治疗2周后恢复， 其余术后恢复良好。

3 讨论

过去由于外科医生对甲状腺的解剖， 理念、技术的限制， 造成甲状腺手术的不规范， 导致甲状腺再次手术的几率增加， 而喉返神经损伤是甲状腺手术中常见的并发症之一， 国外临床报道RLN损伤的几率为0.5%～5.0%， 国内临床报道RLN损伤的几率为0.3%～9.0%， 严重的达13.0%以上[2]， 甲状腺良性结节的再次手术损伤几率低， 甲状腺恶性肿瘤则损伤高， 特别是甲状腺再次手术时， 由于局部水肿， 瘢痕粘连， 正常的组织结构不清楚， 增生的纤维组织与喉返神经不容易区分， 术中损伤的机会明显增加[3]， 解剖显露RLN是保护和避免喉返神经损伤的最有效的方法。总结甲状腺再次手术的处理经验认为术中应遵循以下原则：①熟知RLN的解剖特点：左侧喉返神经绕主动脉弓折返， 走向比较固定， 在甲状腺下动脉后方， 沿气管食管沟走行， 右侧绕右侧锁骨下动脉折返， 右侧喉返神经从甲状腺外侧斜向内上方， 经常跨越甲状腺下动脉前方或分叉进入气管食管沟， 相对变异较多。个别病例有喉不返神经， 术中要注意。②术中利用喉返神经行程中解剖标志（环甲关节下后方、气管食管沟、甲状腺下动脉交叉处）来寻找。③尽量“从未受侵扰区域”（undissected area， 残叶背侧都保存有初次手术尚未涉及的区域）入手。④寻找喉返神经需要耐心， 动作轻柔， 精细操作， 对索条状组织不要轻易钳夹或切断， 特别是在靠近RLN时， 一定不要用电刀、超声刀止血， 以避免电、热刺激损伤[4]， 遇见出血时， 辨认仔细后冷静处置。⑤对已有一侧喉返神经损伤的患者， 再次手术对健侧尽量不做探查， 从而避免气管切开的可能。⑥术中如果解剖过程中局部瘢痕重， 可以合理使用喉返神经检测仪的帮助， 因其有较强的准确性和灵敏性， 收到意想不到的效果， 有学者报道甲状腺再次手术时未使用神经监测仪， 喉返神经的损伤发生率是20.0%， 使用则降低至1.43%[5]。⑦如果术中发现RLN已经损伤切断， 或肿瘤浸润为了根治不得不切除时， 又无法端端吻合， 建议用其他神经（如颈部表浅神经、枕后、枕小神经等）反向吻合修复， 增加术后恢复的可能。

总之， 甲状腺再次手术， 解剖喉返神经是个难点， 能否顺利解剖RLN受多种因素影响， 娴熟的技术， 仔细的操作， 可最大限度的避免损伤喉返神经， 使甲状腺手术顺利完成。

参考文献

[1] 于文斌， 张乃嵩， 曾宗渊， 等. 连续整块切除原则在甲状腺癌二次手术中的应用.中华耳鼻喉头颈外科杂志， 2009， 44（4）： 268.

[2] 孙素红， 程晓明.显露与未显露喉返神经的甲状腺手术致喉返神经损伤的比较.重庆医学， 2010， 39（13）：1730-1731.

[3] 赵宗彬， 李文仿， 王瑶耕， 等.分化性型甲状腺癌二次手术安全性探讨.现代肿瘤学， 2011， 19（5）：884.

[4] 肖体现， 廖茂平， 张清建， 等.甲状腺手术中的喉返神经显露体会.中国实用外科杂志， 2010， 29（6）：527-529.

[5] Chuang YC， Huang SM. Protective effect of intraoperative nerve monitoring against recurrent laryngeal nerve injury during re-exploration of the thyroid. World J Surg Oncol， 2013（11）：94.

[收稿日期：2016-01-14]