阶梯颅内减压联合大骨瓣减压对重型颅脑损伤患者脑代谢及预后恢复的影响

滕家杰 邱峰松

【摘要】 目的 观察阶梯颅内减压联合大骨瓣减压对重型颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）患者脑代谢及预后恢复的影响。方法 将2018年5月—2022年3月连江县医院收治的76例重型TBI患者作为研究对象，按红蓝球法分组，蓝球为对照组，红球为观察组，各38例。对照组采用大骨瓣减压术，观察组采用阶梯颅内减压联合大骨瓣减压方案，对比2组脑代谢及预后恢复情况。结果 治疗后，观察组预后改善情况较对照组更好（P<0.05）。观察组术后7 d脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）水平较对照组更高，上腔静脉-颈内静脉血氧饱和度差值较对照组更低（P<0.05）。观察组术后6个月格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow coma scale，GCS）评分、日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）评分较对照组更高，美国国立卫生院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分较对照组更低（P<0.05）。观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。结论 阶梯颅内减压联合大骨瓣减压应用于重型TBI患者，可有效改善患者术后脑代谢状态，降低致残率，术后并发症更少，有利于患者恢复。

【关键词】 重型颅脑损伤；阶梯颅内减压；大骨瓣减压；脑代谢

文章编号：1672-1721（2024）16-0039-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R605

TBI为神经外科常见疾病之一，通常由头部直接或间接地受到强大的暴力作用所致，车祸、坠楼等意外事件均易导致TBI发生。TBI患者常出现6 h以上昏迷的情况，且病情进展、恶化迅速，致死率极高，经治疗后出现神经功能损伤导致残疾等情况同样常见[1]。因此，及时采取有效的治疗方式对于挽救TBI患者的生命有重要意义。大骨瓣减压术是临床常规治疗方式，可较快、较好地降低患者颅内压，但该术式易并发急性脑疝膨出、血压快速下降、术后脑梗死等症状[2]。阶梯减压技术是近年来较为新颖的治疗方式之一，相对于传统的减压技术，阶梯减压技术的优势在于可以通过控制性的颅内减压方案避免脑组织在减压过程中快速移位，使患者获得良好预后[3]。鉴于此，本研究旨在观察阶梯颅内减压联合大骨瓣减压应用于重型TBI的治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018年5月—2022年3月连江县医院收治的76例重型TBI患者作为研究对象，按红蓝球法分组，蓝球为对照组，红球为观察组，各38例。对照组男性23例，女性15例；年龄23～53岁，平均（36.15±3.54）岁；开放性损伤10例，闭合性损伤28例，车祸15例，高空坠落14例，其他9例。观察组男性22例，女性16例；年龄25～51岁，平均（36.98±3.22）岁；开放性损伤12例，闭合性损伤26例，车祸14例，高空坠落13例，其他11例。2组基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批，患者及其家属知情并签署知情同意书。

诊断标准：符合《重型颅脑损伤救治指南》[4]中相关诊断标准，GCS评分3～8分，昏迷时长≥6 h，意识障碍程度呈现进行性加深，生命体征紊乱，神经系统查体阳性，呼吸节律或出现异常。

纳入标准：经临床诊断为重型TBI；符合手术指征；受伤至入院时间<6 h；手术成功，术中无不良事件；临床资料完整。

排除标准：合并脑部器质性病变；受伤前无神经系统疾病；受伤前可正常自理生活；预计生存期<7 d；非首次行颅脑手术者；合并心肺肝肾功能障碍；合并先天脑部发育畸形等；合并其他可能危及生命的外伤；合并严重感染；中途退出者。

1.2 方法

2组患者入院后均给予生命体征监测及对症支持，比如止血等，患者取卧位，行全身麻醉，头侧向健侧。

对照组行大骨瓣减压术，根据血肿部位选择切口定位，以U形切口开骨瓣，开约10 cm×12 cm大小骨窗，切开硬脑膜，清除血肿部分和坏死脑组织，评估患者病情，若有需要则切除部分脑叶组织，引流后缝合。

观察组在此基础上给予阶梯颅内减压治疗，颞顶部转角行T形切口，沿额颞方向行约8 cm切口切开头皮，于颞顶部骨进行钻孔，清除血肿，即第1次减压；而后行大骨瓣减压术，方式同对照组，即第2次减压；颞底部骨窗缘约1 cm处做3～4 cm弧形切口以剪开硬脑膜，对血肿和坏死脑组织进行处理，即第3次减压；硬脑膜张力显著降低后，以瓣状剪开硬脑膜，彻底处理血肿和坏死脑组织，即第4次减压，引流后缝合。

2组术后由相同护理人员行常规术后干预，术后康复训练方案一致，术后6个月到院复查。

1.3 观察指标

（1）预后情况。统计2组患者术后康复情况，未达到中度残疾为预后良好，记录中度残疾、重度残疾、植物人、死亡发生情况。（2）脑代谢。治疗前和术后7 d进行上腔静脉置管，测量CPP，取上腔静脉和颈内静脉处血液3 mL，采用血气分析仪（雷度米特医疗设备有限公司，型号ABL9）检测上腔静脉血氧饱和度（central venous oxygen saturation，ScVO2）和颈内静脉血氧饱和度（jugular vein oxygen saturation，SjVO2），计算它们的差值

（ScVO2-SjVO2）。（3）意识状态。于治疗前和术后6个月采用GCS量表[5]评估2组患者意识状态，总分15分，分数与患者清醒程度成正比。（4）神经功能。治疗前和术后6个月采用NIHSS量表[6]评估2组患者神经功能，总分42分，分数越高代表患者的神经功能障碍越严重。（5）运动功能。于治疗前和术后6个月采用ADL[7]评估2组患者的运动功能，总分100分，分数越高代表患者的运动功能越好。（6）并发症。记录2组患者迟发性血肿、术后脑肿胀和术后脑梗死发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，并发症发生率等计数资料以百分比表示，行χ2检验，脑代谢水平、意识状态、神经功能、运动功能等计量资料以x±s表示，行t检验，预后情况等等级资料用非参数检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组预后情况对比

观察组预后情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 2组脑代谢水平对比

治疗前，2组CPP、ScVO2-SjVO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后7 d，2组CPP较治疗前明显升高，ScVO2-SjVO2较治疗前降低，且观察组CPP水平高于对照组，ScVO2-SjVO2水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 2组意识状态、神经功能、运动功能对比

治疗前，2组GCS、ADL、NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后6个月，2组NIHSS评分较治疗前降低，GCS、ADL评分较治疗前升高，且观察组GCS、ADL评分高于对照组，NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 2组并发症发生率对比

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

重型TBI通常在头部遭受重击后发生，例如车祸、高空坠落、硬物或钝器损伤等，为神经外科常见疾病之一。重型TBI患者常伴有脑组织移位、骨折等情况，可导致脑缺血、脑水肿等继发性病理变化，使得病情进一步加重。脑损伤发生后，患者机体内大量释放阿片肽类物质，影响脑代谢情况。脑组织缺血、血氧状态会导致脑部调节系统失调，脑组织发生坏死和弥漫性脑肿胀，颅内压升高，引发脑疝等；患者中枢神经受到压迫，神经功能缺损，会引发呼吸抑制，导致死亡[8]。颅内压是影响预后的重要指标，早期能使颅内压恢复正常，患者能恢复正常生活的概率更高，因此，采取合适的治疗手段控制颅内压对重型TBI患者有重要意义。

本研究中，观察组预后情况相较于对照组更佳，CPP水平、GCS评分、ADL评分较对照组更高，NIHSS评分、并发症发生率、ScVO2-SjVO2水平更低（P<0.05），提示阶梯颅内减压联合大骨瓣减压应用于重型TBI患者中，可有效改善患者的脑代谢水平，使患者的神经功能、运动功能得到有效恢复，获得更好预后。临床对于符合手术指征的患者多采取开颅手术治疗，常规大骨瓣减压术可快速降低颅内高压，但易发生并发症。脑血管受伤后，CPP也会随之下降，脑部血液灌注不足，颅内会出现缺氧和缺血的情况，更易发生血肿。阶梯颅内减压联合大骨瓣减压对于脑内压力突然降低而引起的血管断裂和继发性出血等有较好的预防作用，使得颅内血肿发生的概率大大降低[9]。联合阶梯颅内减压技术后，有利于将灌注量维持在适宜范围内，有利于在满足脑灌注量的情况下促进脑水肿的吸收。阶梯颅内减压技术可以有效避免快速减压后带来的脑组织和脑血管的快速变化，降低迟发性血肿、术后脑梗死等发生率，可帮助患者缩短术后抗毒时间[10]。采取阶梯颅内减压技术，术中可及时监测颅内压，使得脑脊液释放时间有据可依，控制颅内压降低速度，避免快速减压后带来的硬膜移位等现象，且术中分区域于多处行硬膜剪开，避免脑组织快速移位[11]。同时，阶梯颅内减压可在短时间内于血肿处钻孔，打开硬膜，可于早期进行颅内初步减压，可有效减轻血肿对于脑组织和脑神经的压迫，为治疗赢得时间，降低病死率[12]。ScVO2-SjVO2水平是监测患者脑氧代谢的重要指标之一，其水平降低说明患者脑组织氧摄取量增加，其水平上升则说明患者脑组织缺氧，可能导致术后发生继发性脑损伤。观察组ScVO2-SjVO2水平更低，说明联合手术方案对于提高脑氧代谢有较好的作用，可有效促进新生血管形成，患者脑供血和供氧充足，神经功能和运动功能更易恢复，更易获得良好的预后结果。但本研究仍存在一定局限性，由于选取病例数较少且仅纳入连江县医院患者，部分指标可能存在一定偏向性或地域局限性，可能导致部分指标如病死率等差异不明显，日后仍待扩大研究样本或样本选取范围，进一步观察阶梯颅内减压联合大骨瓣减压的应用效果，并完善相关理论，以期为临床提供科学依据。

综上所述，阶梯颅内减压联合大骨瓣减压应用于重型TBI患者，可有效改善患者脑代谢状态，提高患者神经功能和运动功能，改善患者预后，降低术后并发症发生率，值得临床应用。

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