早期目标导向镇静对ICU机械通气患者睡眠质量和认知功能的影响

陈跃进 许丹香 黄庭龙

摘要  目的：分析早期目标导向镇静（EGDS）在重症监护病房（ICU）机械通气患者中的应用效果。方法：选取2023年2月至2024年1月福建医科大学附属第二医院收治的ICU气管插管机械通气患者80例作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例。观察组给予早期目标导向镇静（EGDS）干预，对照组给予传统标准镇静（STDS）干预。通过多导睡眠图（PSG）监测评价2组患者的睡眠质量，采用简易精神状态量表（MMSE）评估2组患者的认知功能，采用ICU意识模糊评估表（CAM-ICU）比较2组患者的谵妄症状，同时比较2组患者的康复情况。结果：干预后，观察组N1期占有效睡眠百分比（N1%）低于对照组，N3期占有效睡眠百分比（N3%）、快速眼球运动期占有效睡眠百分比（REM%）与睡眠效率（SE）均显著高于对照组，2组在转出ICU时MMSE评分均有所升高，且观察组显著高于对照组，观察组谵妄发生率显著低于对照组，观察组机械通气时间、ICU住院时间均短于对照组，差异无统计学意义（ P >0.05）。结论：EGDS可显著改善ICU机械通气患者的睡眠质量，促进认知功能恢复，加快患者的康复进程，值得临床推广应用。

关键词  重症监护病房；机械通气；早期目标导向镇静；睡眠；多导睡眠图；认知功能；康复进程

The Effect of Early Goal-oriented Sedation on Sleep Quality and Cognitive Function in ICU Mechanically Ventilated Patients  CHEN Yuejin，XU Danxiang，HUANG Tinglong

（Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Quanzhou 362200，China）

Abstract Objective： To analyze the application effect of early goal-directed sedation（EGDS） in mechanically ventilated patients in the intensive care unit（ICU）. Methods： The study subjects were selected as the study subjects of 80 ICU patients with tracheal intubation mechanical ventilation admitted to the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University from February 2023 to January 2024.Using a random number table method，they were randomly divided into an observation group and a control group，with 40 cases in each group.The observation group received early rise goal-directed sedation（EGDS） intervention，while the control group received traditional standard sedation（STDS） intervention.The sleep quality of the two groups of patients was evaluated through polysomnography（PSG） monitoring.The cognitive function of the two groups of patients was evaluated using the Mini Mental State Scale（MMSE）.The delirium symptoms of the two groups of patients were compared using the ICU Ambiguity Assessment Form（CAM-ICU），and the rehabilitation status of the two groups of patients was also compared. Results： After the intervention，the percentage of adequate sleep（N1%） in the observation group was lower than that in the control group，while the percentage of adequate sleep（N3%） in the N3 phase，the percentage of proper sleep（REM%） in the rapid eye movement phase，and the sleep efficiency（SE） were significantly higher than those in the control group.The MMSE score in the observation group was higher than that in the control group，and the mechanical ventilation time and ICU hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group.The differences between the two groups were statistically significant（ P <0.05）. Conclusion： EGDS can significantly improve the sleep quality of mechanically ventilated patients in the ICU，promote cognitive function recovery，and accelerate the recovery process of patients.It is worthy of clinical promotion and application.

Keywords  Intensive care unit; Mechanical ventilation; Early goal-oriented sedation; Sleep; Multi-channel sleep map; Cognitive function; Rehabilitation process

中图分类号：R248.1；R338.63 文献标识码：A  doi： 10.3969/j.issn.2095-7130.2024.03.061

重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）机械通气患者由原发疾病、疼痛、侵入性治疗等原因，多处于较强的应激状态，睡眠障碍、人机对抗、非计划拔管发生率较高，会影响治疗与护理的开展，增加创伤与痛苦，并影响其预后［1］。睡眠对危重症患者体力与精力恢复、呼吸与循环系统、代谢、感染等并发症的发生均存在重要影响［2］。美国重症医学会早在2002年即强调关注ICU住院患者睡眠障碍。研究显示，ICU患者睡眠-觉醒周期紊乱与谵妄的发生存在明显相关，且睡眠不足、睡眠结构紊乱可促进长期认知功能障碍、严重焦虑和抑郁发展，对远期预后及出院后生命质量存在影响［3-4］。良好的镇静镇痛对保障机械通气的有效性与安全性具有重要意义。但过度镇静也可导致多种不良事件，如循环波动、脱机延迟、胃肠道功能异常、增加呼吸机相关肺炎发生风险等［5］。美国重症医学会2013年发布的ICU镇痛镇静谵妄指南提出［6］，对于行机械通气的患者，浅镇静可缩短通气时间与住院时间，改善临床预后。同年，SHEHABI等［7］研究者提出了早期目标导向镇静（Early Goal-directed Sedation，EGDS），为针对ICU患者机械通气48 h内开展的，尽早以浅镇静为目标，首选右美托咪定，避免使用苯二氮  艹  卓  类药物的镇静模式，相对于传统标准镇静（Standard Sedation，STDS）可增加48 h内RASS达到-2～1分例次数，减少咪达唑仑、丙泊酚用量及身体约束使用，有助于早期脱机与康复［8］。但EGDS对ICU机械通气患者睡眠、谵妄及认知的影响尚不明确，本文选取我院收治的ICU气管插管机械通气患者80例作为研究对象，分析早期目标导向镇静（EGDS）在重症监护病房（ICU）机械通气患者中的应用效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2023年2月至2024年1月福建医科大学附属第二医院收治的ICU气管插管机械通气患者80例作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例。观察组中男25例，女15例，年龄26～78岁，平均年龄（61.3±9.1）岁，体质量指数BMI（23.7±3.1）kg/m2，入住ICU时APACHE Ⅱ评分为（15.4±4.6）；疾病系统：消化系统23例，呼吸系统5例，泌尿系统2例，妇科生殖系统6例，其他4例。对照组中男22例，女18例，年龄21～79岁，平均年龄（60.2±11.3）岁，体质指数BMI（23.3±2.9）kg/m2，入住ICU时APACHE Ⅱ评分为（14.5±5.1）；疾病系统：消化系统21例，呼吸系统6例，泌尿系统3例，妇科生殖系统5例，其他5例。2组患者一般资料经统计学分析，差异无统计学意义（ P >0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入标准 1）年龄18～79岁；2）术后转入ICU，并立即行气管插管机械通气；3）ICU住院时间≥3 d；4）血流动力学稳定， 无需使用血管活性药物；5）APEACH Ⅱ≤24分，既往无认知功能障碍病史；6）患者、家属对研究知情同意，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 1）中枢神经系统疾病或创伤性颅脑损伤；2）存在严重呼吸循环障碍；3）因病情需行深度镇静，如烧伤；4）合并精神疾病，或服用精神类药物；有慢性失眠病史。

1.4 剔除标准 1）因病情变化需提前拔管、再次手术等原因退出；2）住院期间死亡；3）家属要求终止研究。

1.5 干预方法 对照组给予传统标准镇静（STDS）干预，先采用芬太尼镇痛，负荷剂量为0.5～2.0 μg/kg；微量泵持续泵注，剂量为0.3～1.0 μg/（kg·h），依据疼痛评分调节药物剂量，疼痛评估采用重症监护疼痛观察工具。采用丙泊酚为基础镇静药物，负荷剂量1.0～3.0 mg/kg，微量泵持续泵注，剂量为0.3～2.0 mg/（kg·h），依据RASS评分与患者感受进行泵注速度调节。监测48 h内双频指数但不给予干预，每天早上7：00停用镇静药物并进行唤醒，直至患者清醒，烦躁后继续镇静。

观察组给予早期目标导向镇静（EGDS）干预，主要内容如下：48 h内开展，尽早实施，给予充分镇痛，镇静以右美托咪定为基础药物，需要时给予少量丙泊酚，尽量避免使用苯二氮  艹  卓  类药物，调节镇静深度，镇静目标：RASS评分-2～1；评估：定时评估镇静镇痛状态与谵妄，前者4 h进行1次，后者1次/d。EGDS实施流程见图1。

1.6 观察指标 1）睡眠质量：通过多导睡眠图（Polysomnography，PSG）监测评价，干预后第2 d的22：00～6：00开展。本研究分析的具体参数包括N1期占有效睡眠百分比（N1%）、N2期占有效睡眠百分比（N2%）、N3期占有效睡眠百分比（N3%）、快速眼球运动（Rapid Eyes Movement，REM）期占有效睡眠百分比（REM%）、睡眠效率（Sleep Efficiency，SE）；2）认知功能：采用简易精神状态量表（Mini-mental State Examination，MMSE）评估，最高得分30分，27～30分为认知功能正常；3）谵妄：采用ICU意识模糊评估表（Confusion Assessment Method of Intensive Care Unit，CAM-ICU）评价，每天早上8：00评估，由2位研究者共同完成。CAM-ICU用于中国ICU人群诊断敏感度与特异度均超过90%，对躁动型谵妄、安静型谵妄和混合型谵妄均具备良好的诊断效能［9］;4）康复情况：记录机械通气时间、拔管时间、ICU住院时间。

1.7 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，其中计数资料以百分率表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（  ±s ）表示，采用 t 检验，以 P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者干预前后睡眠质量监测结果  观察组38例患者完成了研究，对照组37例患者完成了研究。观察组N1%低于对照组，N3%、REM%与SE高于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）；2组N2%数值比较差异无统计学意义（ P >0.05）。见表1。

2.2 2组患者认知功能与谵妄评分比较 2组患者在转出ICU时MMSE评分均有所升高，且观察组显著高于对照组，观察组谵妄发生率显著低于对照组，差异无统计学意义（ P >0.05）。见表2。

2.3 2组患者康复情况比较 干预后，观察组机械通气时间、ICU住院时间、拔管时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义（均 P <0.05）。见表3。

3 讨论

镇静镇痛是有创机械通气患者基础治疗内容之一，可减轻应激反应，但也会影响重要脏器功能。ICU机械通气患者易出现昼夜节律与睡眠结构紊乱。研究显示，ICU机械通气患者睡眠障碍发生率高，多见睡眠结构异常、连续睡眠时间缩短，N1%延长，REM期与慢波睡眠（Slow Wave Sleep，SWS）期缩短，会导致康复延迟与死亡风险上升［10-11］。健康人群的睡眠周期分为非REM（Non-rapid Eye M Ovement Sleep，NREM）期与REM期，前者又分为N1、N2与N3期。本研究显示，ICU机械通气患者睡眠结构与健康个体有较大差异，表现为N1期延长，N3期与REM大幅度减少，这种改变不利于体力、精力恢复与病情康复，与王明雪［12］的研究相近。多项研究显示，右美托咪定可通过多种机制改善睡眠质量，包括激动脑内蓝斑核、促进GABA能神经元传导、降低儿茶酚胺释放水平等［13-14］。苯二氮  艹  卓  类药物会增强GABA能神经传递和突触抑制，导致REM缩短与总睡眠时间延长［15］。丙泊酚也具备一定的促进睡眠效应，具体机制可能与激活腹外侧视前核GABA能神经元相关［16］。EGDS以右美托咪定为基础药物，必要时给予少量丙泊酚，避免苯二氮  艹  卓  类药物，在机械通气早期严格以浅镇静为目标，避免深度镇静，给予充分镇痛，有利于睡眠。本研究显示，相对于对照组，观察组N1%下降，N3%与REM%提升，睡眠结构更接近于正常睡眠，且SE显著较高，提示EGDS有助于改善睡眠结构，提升睡眠质量。

谵妄是ICU行机械通气患者常见的并发症，发生率可达到30% ～60%，主要表现为认知功能减退、注意力不集中、思维紊乱、烦躁、惊厥、幻觉等。不恰当镇静是导致谵妄的重要原因［17-18］。ICU获得性谵妄是认知功能损害、机械通气时间延长、死亡的重要危险因素［17，19］，是ICU临床重点防治的并发症之一。ICU患者认知功能障碍病因与发生机制复杂，控制危险因素是最为重要的干预措施［20］。右美托咪定为高选择性α 2受体激动剂，对神经系统、免疫系统等具备保护效应，可减少麻醉、镇静相关神经系统损伤，保护患者认知功能［21］。右美托咪可通过抗炎、抗氧化应激、保护血脑屏障、提升神经营养因子水平等机制发挥认知保护效应，也可降低重症患者谵妄发生风险［22-23］。EGDS可减少疼痛、烦躁、过度镇静，减少镇静镇痛对患者意识状态与思维的影响，减轻应激反应，降低躁动、反应迟钝发生率，从而降低谵妄发生风险，可为早期脱机与康复提供有利条件［24］。本研究显示，观察组第3天时MMSE评分高于对照组，提示EGDS有助于认知功能恢复；观察组 住院期间谵妄发生率低于对照组，但差异无统计学意义，可能与本研究样本量较小有关，还需进一步的研究探索其对ICU获得性谵妄的影响。

相对于STDS，EGDS对有创机械通气患者康复的积极影响已得到了多项研究认可。王明雪［12］对ICU机械通气患者的研究显示，相对于对照组，观察组机械通气时间、拔管时间、ICU住院时间及总住院时间缩短。本研究得出了相近的结果，尽管2组拔管时间差异未见统计学意义，但观察组机械通气时间与ICU住院时间明显缩短，提示EGDS有助于患者病情恢复，可缩短ICU住院时间，有利于费用控制。

综上所述，EGDS可改善ICU机械通气患者睡眠结构与睡眠质量，有助于认知功能恢复，可缩短机械通气时间与ICU住院时间，相对于STDS具备显著优势，具备较高的推广价值。

利益冲突声明 ：无。

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