重症监护病房感染危险程度分析与护理措施

姜明芳

摘 要 重症监护病房（ICU）内医院感染明显增高其患者死亡的危险性，医院感染是导致抢救终失败的关键原因之一；医院感染致患者住院时间（LOS）延长、病情恢复过程延缓、ICU的成本及患者的医疗费用增加、影响ICU成本效益，故ICU医院感染十分重要，护理人员作为科室重要组成部分，对ICU医院感染的质量控制起着关键作用。大量研究表明，ICU内患者发生医院感染的常见部位为呼吸道、尿路、血液，对这3个部位的危险因素进行分析，并将相应护理预防措施进行综述。

关键词 医院感染 重症监护病房 危险源 护理

中图分类号：R248.1 文献标识码：A

1呼吸系统感染

医院内呼吸系统感染占我国医院感染的第1位，以肺部感染最常见，肺部感染主要表现为肺炎，其中气管切开相关性肺炎发生率最高，其次为呼吸机相关性肺炎。其主要原因为：

1.1患者原发疾病

ICU患者多因原发病而造成医院感染，这些原发病包括脑梗死、脑出血等，患者处于昏迷状态，气道清除功能减弱，咳嗽与吞咽反射减弱甚至消失，口咽部分泌物不能及时排出体外，胃液反流，发生误吸致细菌下移。赵晖等研究发现，肺部感染的发生率与昏迷深度呈正比。ICU患者长期卧床、机体免疫力下降、治疗性禁食等使患者蛋白质分解过多，患者处于负氮平衡状态，成为易感者；同时长期卧床致肺部淤血，痰液坠积在肺或气管内不易排出增加感染率；患者存在口腔疾患时口腔定植菌下移，合并肺部感染的概率也会增加。

1.2呼吸机的使用

气管插管期间，刺激气道分泌，气囊上方分泌物滞留和下漏，聚积于导管表面的口咽部细菌易形成生物膜（多糖蛋白质）而起到保护细菌免受抗菌药物或宿主的防御作用；气管切开后，损伤气道上皮和引起炎症反应，削弱咳嗽和纤毛清除功能，抑制吞咽活动和食管括约肌关闭免疫第一道防线—鼻、口咽部失去了正常防御感染的作用，支气管、肺等与外界环境直接相通，气道改路后空气经气管导管直接进入下呼吸道，失去了呼吸道的加温湿化。未经温湿化的空气使气道干燥，分泌物浓缩、结痂不易排出，并且气管切口处长期使用纱布覆盖形成无氧环境，有利于厌氧菌生长繁殖。

2泌尿系统感染

医院内泌尿系统感染位于医院感染的第2位。导尿术是在严格无操作下，用导尿管经尿道插入膀胱引流尿液的方法。其常应用于：

（1）由于患者年老体弱、昏迷等常出现尿失禁，保护其骶尾部皮肤清洁干燥。

（2）为尿潴留患者引出尿液，减轻痛苦。

（3）协助临床诊断及抢救时功能的监测。

（4）为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗。

由于ICU患者病情的特殊性，绝大多数患者需要导尿并留置尿管，容易引起医源性感染，1次导尿后，尿路感染的发生率为1%～3%，因为在导尿过程中应用导尿器械，操作不当极易造成膀胱、尿道黏膜的损伤及细菌侵入，导致泌尿系统的感染。一般情况下，80%的医院泌尿系感染与导尿管的留置有关。留置导尿管>3d，尿路感染的发生率>90%，这是因为尿管的留置可激惹甚至损伤膀胱黏膜及尿道，破坏膀胱与尿道的防御及正常收缩功能。尿路感染的发生率与使用尿管的时间呈正比。尿管、尿袋的使用不当致使尿液反流，其他原因造成的残余尿过多或尿潴留也极易诱发尿路感染甚至念珠菌尿、尿脓毒症。相对其他患者而言，ICU内患者女性由于其生理特征较易发生泌尿系感染；当合并糖尿病时因机体内环境紊乱等因素更易发生泌尿系感染。

3导管相关性血液感染

ICU内患者由于病情的需要常需进行静脉切开、中心静脉置管、深静脉置管等介入性救治，因插管部位皮肤破损、炎症、技术人员操作不熟练等破坏皮肤的防御屏障，成为病原菌进入人体的最大入口。血液是最好的细菌培养皿。静脉切开、中心静脉、深静脉等穿刺置管时，管道直接接触血液，穿刺器械及管道是否无菌及医护人员的无菌观念直接关系到菌血症、脓毒症等导管相关性血液感染（CR-BSIs）的发生。绝大部分的脓毒症主要有G-杆菌引起。深静脉置管后24～48 h有纤维蛋白鞘附着于导管壁，为微生物的生长繁殖提供了场所，免受机体防御功能及抗菌药物作用，当发生血管痉挛或纤维鞘脱落形成血栓时更易发生感染。

4护理措施

护理人员除对患者做好基础护理之外，还应注意：

（1）加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅：机械通气时可放置胃肠减压、应用镇吐剂及加速胃肠道蠕动的药物，防止呕吐物的误吸，尽量采取半卧位。发生误吸时，可用适量生理盐水分次进行支气管-肺灌洗。注意呼吸道的温湿化，合理选择气道湿化液。

（2）严格器械消毒：其是防止ICU医院感染不可疏漏的环节。消毒包括雾化器、人工呼吸器及呼吸管道、过滤膜等器械及墙壁上的氧气插头的消毒。

（3）痰液的处理：鼓励患者咳嗽、咯痰，掌握正确排痰程序：雾化吸入、变换体位、叩击，必要时使用稀释痰液药，禁止使用碱性药，定期对患者鼻咽部进行细菌培养等监测。

（4）选择性去污染：口服或口咽部局部应用非吸收性抗菌药物，以消除口咽部及胃肠道的感染源。对清醒患者，在保持口腔清洁的基础上，多用呋喃西林液漱口；昏迷患者，定时用抗菌药物软膏涂于口腔颊黏膜，可减少细菌在口咽部定植。

（5）加强手的卫生：即洗手和使用乙醇擦手，严格执行无菌操作技术。ICU内护理人员的双手对感染的控制、预防起着重要的作用。

（6）减少留置导管：撤除一切不必要的插管，严格掌握导尿指征及无菌导尿术，尽量减少导尿管的使用及留置时间，对留置导尿管者，密切注意保持集尿系统密闭，减少导尿管与集尿袋分离及频繁采集标本。外尿道黏膜之间的潜在腔隙是逆行感染的重要途径，因此护理导尿管部位前后均应认真洗手，尿道口、肛门周围2次/d碘伏的消毒尤为重要。同时密切观察记录尿量性状，有无出血、混浊，必要时做药敏试验。

（7）深静脉置管：选择导管表面有抗菌药物及抗菌剂涂层且带有抗菌剂衬套的镀银导管；插管后每天在穿刺部位以2%碘酊及75%乙醇消毒后，贴透明敷贴保持密封状态，经常观察有无局部红肿、渗液等感染症状；拔管时留取细菌培养。

（8）防止交叉感染：定期进行ICU空气消毒，注意气流呈单向走向。加强病房管理，合理安排病床，不将有留置导尿管的患者安排在同一房间。

参考文献

[1] 李小宇，郑爱平，单沙林.危重症患者抗生素相关性腹泻的临床分析[J].中华医院感染学杂志，2003，13（12）：1161-1162.