急性主动脉夹层病人急诊诊断延迟的影响因素分析

余情瑶 张昕 杨雪梅

摘要  目的：观察急性主动脉夹层病人急诊诊断延迟情况，并分析其影响因素。方法：回顾性选取2020年6月—2022年6月四川大学华西医院收治的168例急性主动脉夹层病人，根据病人急诊诊断延迟情况分为延迟组（113例）与未延迟组（55例）。记录两组病人临床资料、实验室指标，采用Logistic回归分析急性主动脉夹层病人急诊诊断延迟的影响因素。结果：168例急性主动脉夹层病人中出现急诊诊断延迟113例，占67.26%。延迟组女性、转诊、心电图检查结果异常、有心脏手术史占比高于未延迟组（P＜0.05），肌钙蛋白水平高于未延迟组（P＜0.05）。Logistic回归分析结果显示，女性、转诊、心电图检查结果异常、心脏手术史、肌钙蛋白水平升高是急性主动脉夹层病人急诊诊断延迟的影响因素（P＜0.05）。结论：急性主动脉夹层病人急诊诊断延迟比例较高，女性、转诊、心电图检查结果异常、有心脏手术史、心电图异常、肌钙蛋白水平升高的病人更易出现急诊诊断延迟情况，临床应针对上述风险因素制定相应策略，以预防或减少急诊诊断延迟情况的发生。

关键词  急性主动脉夹层；急诊；诊断延迟；影响因素

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.11.033

急性主动脉夹层具有起病急骤、病情进展迅速等

基金项目  成都市医学科研课题（No.2018108）

通讯作者  张昕，E-mail：soszhangxin@163.com

引用信息  余情瑶，张昕，杨雪梅.急性主动脉夹层病人急诊诊断延迟的影响因素分析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（11）：2084-2087.

特点，在心血管疾病中，其病死率仅次于急性心肌梗死，是一种极为复杂且凶险的心胸外科疾病［1］。由于急性主动脉夹层首发症状多样，临床诊断较为困难。据统计，急性主动脉夹层发病后24 h内诊断率不足40%，首次诊断误诊率约30%，部分病人病死后经尸检才明确诊断［2-3］。若未能及时给予有效的治疗，急性主动脉夹层病人病死率以每小时1%～2%的速度增长，24 h内病死率超30%［4］。因此，早期识别急性主动脉夹层十分必要。现阶段，国内外尚无相关指南推荐的急性主动脉夹层诊断时间窗，但公认诊断时间越短越好。由于不同地区医疗资源、技术设备存在一定差异，急性主动脉夹层的诊断时间也存在不同程度延迟。本研究收集2020年6月—2022年6月我院168例急性主动脉夹层病人临床资料，旨在分析急性主动脉夹层病人急诊诊断延迟的相关因素，以期为快速识别急性主动脉夹层提供参考。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性纳入2020年6月—2022年6月我院收治的168例急性主动脉夹层病人的临床资料，男116例，女52例；年龄49～76（61.43±6.21）岁；体质指数19～30（25.63±2.16）kg/m2；Stanford分型：A型61例，B型107例。本研究经医院伦理委员会审核批准（批准文号：伦理字2019000106号）。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：1）急性主动脉夹层符合《外科学》［5］中相关诊断标准；2）经磁共振血管造影、全主动脉计算机断层扫描血管造影检查确诊；3）临床资料完整。排除标准：1）慢性主动脉夹层；2）创伤性主动脉夹层；3）合并主动脉瘤；4）马凡综合征引起的主动脉夹层；5）入院时意识不清、昏迷者。

1.3  方法

1.3.1  临床资料收集

详细记录病人性别、年龄、体质指数、Stanford分型（A型、B型）、转诊情况、心电图检查结果、心脏手术史、吸烟史［吸烟指数（每日吸烟支数×吸烟年限）≥200视为有吸烟史］、饮酒史（女性平均每日饮酒量＞20 g，男性平均每日饮酒量＞40 g，且饮酒时间超过1个月；或每个月饮酒次数≥1次，且持续时间超过半年视为有饮酒史）、糖尿病［符合《2型糖尿病基层诊疗指南（实践版·2019）》［6］中糖尿病相关诊断标准］、高血压［符合《高血压基层诊疗指南（实践版·2019）》［7］中高血压相关诊断标准］。

1.3.2  实验室指标

入院时，采集病人静脉血5 mL，置于含有抗凝剂的试管中充分摇匀后待测，采用血细胞分析仪（贝克曼）测定血小板、白细胞计数、D-二聚体水平；采用凝血分析仪（普朗）测定凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间水平；采用电化学发光法测定肌钙蛋白水平［8］。

1.4  急诊诊断延迟标准

病人存在下肢缺血、肠系膜缺血、肾缺血等典型症状，且经磁共振血管造影、全主动脉计算机断层扫描血管造影、主动脉造影检查发现存在假腔、真腔、分离内膜片，将发病24 h内仍未确诊的病人视为急诊诊断延迟。根据是否出现急诊诊断延迟分为延迟组与未延迟组。

1.5  统计学处理

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；定性资料以例数、百分比（%）表示，采用χ2检验；采用Logistic回归分析急性主动脉夹层病人急诊诊断延迟的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结  果

2.1  两组临床资料比较

168例急性主动脉夹层病人中急诊诊断延迟113例（67.26%）。延迟组女性、转诊、心电图检查结果异常、有心脏手术史占比高于未延迟组（P＜0.05）；两组年龄、体质指数、Stanford分型、吸烟史、饮酒史、糖尿病、高血压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

2.2  两组实验室指标比较

延迟组肌钙蛋白水平高于未延迟组（P＜0.05）；两组血小板计数、白细胞计数、D-二聚体、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

2.3  急性主动脉夹层病人急诊诊断延迟影响因素的Logistic回归分析

以性别、转诊情况、心电图检查结果、心脏手术史、肌钙蛋白作为自变量并赋值（见表3），将急性主动脉夹层病人急诊诊断延迟情况作为因变量（延迟＝1，未延迟＝0），进行Logistic回归分析，结果显示，女性、转诊、心电图检查结果异常、心脏手术史、肌钙蛋白水平升高是急性主动脉夹层病人急诊诊断延迟的影响因素（P＜0.05）。详见表4。

3  讨  论

急性主动脉夹层主要是由于主动脉血流动力学异常与主动脉中膜结构异常相互作用所致，可导致病人多器官血液灌注不足，造成心力衰竭、心功能不全等，对病人生命安全产生严重威胁［9-10］。Nienaber等［11］认为，急性主动脉夹层发病至诊断时间＜4 h属于早期诊断，4～24 h为及时诊断，超过24 h则属于晚期诊断。延迟诊断会错失急性主动脉夹层病人最佳治疗时机，影响治疗效果，不利于病人预后。因此，积极探寻影响急性主动脉夹层病人急诊诊断延迟的相关因素，对早期诊断、尽早治疗具有积极意义。

本研究对比延迟组与非延迟组临床资料及实验室指标后进一步经Logistic回归分析，结果显示，女性、转诊、心电图检查结果异常、心脏手术史、肌钙蛋白水平升高是急性主动脉夹层病人急诊诊断延迟的影响因素。1）女性：有研究指出，急性主动脉夹层女性病人年龄明显高于男性病人，约50%的女性病人年龄超过70岁，而高龄病人可能存在认知障碍、语言障碍等，难以向医生准确描述自身患病情况，不利于疾病快速诊断［12］。此外，女性病人中胸腔积液、精神状态改变、昏迷等非典型表现更为多见，进一步延长诊断时间。2）转诊：由于各地区间医疗资源分配不均，加之急性主动脉夹层较为罕见，大多数基层医疗卫生机构缺乏对该病的专科诊疗经验，能够独立开展急性主动脉夹层诊疗的多集中在大医疗中心，这便导致基层医疗卫生机构难以快速明确诊断，需转诊至上级医院，明显增加诊断时间，造成诊断延迟［13-14］。3）心电图检查结果异常：急性主动脉夹层病人心电图异常可能是由于疾病导致低血压或冠状动脉狭窄所致，也可能与病人本身存在心脏疾病史相关。相关研究指出，约30%的急性主动脉夹层病人心电图异常，尤其是类似急性冠脉综合征的心电图改变，易误导医师作出错误诊断，导致不适当的治疗［15］。此外，与正常心电图病人相比，异常心电图的急性主动脉夹层病人多合并急性肾衰竭、心肌梗死、心肌缺血、低血压等多种并发症，会对鉴别诊断产生不利影响，造成诊断延迟［16］。4）心脏手术史：大样本统计发现，急性主动脉夹层病人的典型症状为突发性背部或胸部剧烈疼痛，而具有心脏手术史的病人由于术后心脏交感神经受损，疼痛敏感性降低，难以察觉疼痛症状，往往难以在发病早期进入医院就诊，进而延误诊断时机［17-18］。5）肌钙蛋白水平升高：有研究指出，急性主动脉夹层病人累及冠状动脉时，可能干扰心肌供血、供氧，导致心肌细胞产生缺氧性损伤，致使心肌蛋白水平升高［19］。而肌钙蛋白是心肌损伤的特异性指标和敏感性指标，是急性冠脉综合征危险分层、诊断急性心肌梗死的重要指标，因此，高肌钙蛋白水平病人首诊极易误诊为心肌梗死或急性冠脉综合征；此外，手术、感染、创伤、肺栓塞等也可能间接引起心肌细胞损伤，升高肌钙蛋白水平，进一步影响诊断准确性，造成误诊和诊断延迟［20］。对此建议，临床需普及急救相关知识，增加公众对急性主动脉夹层的了解，一旦发生胸背部疼痛、呼吸困难、肢体麻木等典型症状应及时就医；同时，应警惕急性主动脉夹层的发生，即使心电图出现类似急性冠状动脉综合征样改变、肌钙蛋白升高等也不排除急性主动脉夹层的可能，必要时行CT血管造影检查以确诊，并优化院内绿色通道，完善协同救治体系，实现高效转诊、快速诊断。

综上所述，急性主动脉夹层病人急诊诊断延迟比例较高，女性、转诊、心电图检查结果异常、有心脏手术史、心电图异常、肌钙蛋白水平升高的病人更易出现急诊诊断延迟情况，临床应重点关注存在上述因素的病人，完善相关检查，早期明确诊断并给予积极的治疗。

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（收稿日期：2023-01-10）

（本文编辑郭怀印）