基于集束化的循证护理对高血压脑出血病人心理状态、神经功能及日常生活能力的影响

王晓芸 王燕 王瑶

Effect of evidence-based nursing based on cluster on mental state，neurological function and daily living ability of hypertensive cerebral hemorrhage patients

WANG Xiaoyun，WANG Yan，WANG YaoChangshu No.1 People′s Hospital，Jiangsu 215500 ChinaCorresponding Author WANG Xiaoyun，E-mail：409949039@qq.com

Keywords  evidence-based nursing;hypertensive cerebral hemorrhage;mental state;nerve function;ability of daily living

摘要 目的： 探究集束化循证护理对高血压脑出血病人的影响。 方法： 选取常熟市第一人民医院2018年1月—2020年8月收治的130例高血压脑出血病人为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和试验组，各65例。对照组实施常规护理，试验组在对照组基础上实施集束化循证护理，比较两组心理状态、神经功能、日常生活能力、并发症发生情况及生活质量。 结果： 干预后试验组病人焦虑评分、抑郁评分、美国国立卫生研究院卒中量表评分、并发症发生率均低于对照组；日常生活活动能力评定量表评分、生活质量各维度评分高于对照组，差异均有统计学意义（ P ＜0.05）。 结论： 对高血压脑出血病人进行循证护理干预，可有效改善病人心理状态，减轻病人神经功能缺损，提高病人日常生活能力，减少并发症，改善病人生活质量。

关键词  循证护理；高血压脑出血；心理状态；神经功能；日常生活能力

doi：  10.12102/j.issn.2095-8668.2024.10.022

脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）又称出血性脑卒中，是临床常见的脑血管急危重症，高血压是脑出血最常见的发病原因。因此，在临床中，高血压性脑出血是脑出血最常见的类型  ［1］ 。脑出血后由于血肿对周围组织的压迫，脑组织缺血缺氧，脑神经细胞死亡，存活病人往往会遗留下不同程度的神经损伤、肢体运动障碍，影响病人的整个生活质量，而对于脑出血病人而言，临床治疗能够及时挽救病人生命，但病人遗留的日常生活能力缺陷，生活质量降低等问题在很大程度上需要靠护理来完成  ［2］ 。目前，临床中关于高血压脑出血病人的护理研究报道较多，但大多数护理方式比较单一，护理措施也缺乏循证依据的支持。循证模式是指在医疗护理过程中，审慎明智地将前人的科研结论与临床实践以及病人个人的愿望结合起来，从而为护理对策的制定提供依据  ［3-4］ 。随着循证护理在临床护理领域的深入开展，该理念在高血压脑出血病人中也得到了应用，但大多数集中于高血压脑出血病人术后意识障碍的护理中，而对于病人功能恢复和生活质量影响的相关研究尚未深入  ［5-6］ 。基于此，本研究对我院收治的高血压脑出血病人进行循证护理干预以探究其具体效果。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般資料

选取我院2018年1月—2020年8月收治的130例高血压脑出血病人为研究对象，按照随机数字表法将病人分为对照组和试验组，各65例。纳入标准：1）入选病人均符合高血压性脑出血的诊断标准  ［7］ ，均为首次发病，出血量＜20 mL，发病后48 h内入院治疗；2）病人意识清楚，具有一定认知能力，具有配合研究和调查的能力；3）临床资料完整；4）住院时间≥2周；5）能配合进行数据采集者。排除标准：1）既往有脑出血发病史；2）合并有严重心、肝、肾疾病或终末期疾病者；3）合并有凝血功能障碍；4）合并有精神疾病、严重视听和沟通障碍者；5）无法配合研究；6）中途退出研究或死亡病例。两组病人性别、年龄、高血压病程、出血部位、出血量等比较，差异无统计学意义（ P ＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准（批准号：2018-伦审-018号），入选病人和（或）家属均签署知情同意书。

1.2 护理方法

对照组在治疗期间进行常规护理，包括：急性期指导病人卧床休息2周，躁动病人遵医嘱进行镇静和使用床挡、约束带保护约束；急性期严密监测病人心率、血压变化，必要时进行24 h心电监护，注意观察病人临床症状和用药效果；病人病情稳定后定期给病人翻身拍背，变换体位；遵医嘱为病人实施口腔护理、尿道护理，积极预防感染；病人病情恢复后指导其进行肢体功能锻炼；治疗期间对病人和家属进行心理疏导，向病人讲解疾病知识，多鼓励安慰病人，促进病人配合。两组干预时间均为2周。

试验组在此基础上进行集束化循证护理。具体措施如下。

1.2.1 循证过程

1.2.1.1 组建团队

由神经外科的医师、护士长和责任护士组成循证护理小组，由护士长担任组长，负责循证护理相关知识培训，病区责任护士培训合格后入组，小组成员共同搜集证据，明确问题。

1.2.1.2 提出问题

以病人临床病症为基准，以相关护理文献为依据，结合临床调查，从护理评估、病情观察、治疗和护理、检查、用药、饮食、活动、健康教育和出院指导等方面明确高血压性脑出血的相关护理问题。需要解决和改进的护理问题有：并发症的预防，治疗期间的心理辅导和健康教育，早期康复活动指导等。

1.2.1.3 寻找证据和评价证据

以“高血压”“脑出血”“影响因素”及“护理措施”为关键词，在中国知网、万方数据库及EMbase等国内外数据库中查阅相关文献，分析并总结内容，为制定护理措施提供依据。本研究共查阅相关文献51篇，对文献中并发症发生原因及护理措施进行分级处理并总结，之后将归纳后的干预措施发放给参与本研究的医护人员，对文献资料的科学性、可行性、真实性及有效性进行分析。

1.2.2 制定护理措施

对病人不良情绪、功能障碍、并发症等进行针对性的护理干预。

1.2.2.1 针对病人不良情绪实施积极心理疏导联合五音特色护理

1）积极进行心理疏导。以张春花等  ［8］ 的研究为循证依据，制定积极心理疏导措施。具体方案如下：病人入院后，护理人员及时进行充分沟通，详细掌握病人情况，尽量满足病人的合理需求，为病人营造舒适的治疗环境，获取病人信任度；了解和评估病人家庭状况和家属支持度，针对治疗方案做好家属解释工作，劝导病人家属充分支持病人，满足病人日常生活和情感需求，帮助病人调整心态；高血压脑出血病人受性格特征、病情严重程度等影响，负面情绪的表现也各不相同。因此，护理人员应动态观察评估病人负面情绪的表现形式，对于异常焦虑、恐惧的病人和家属，护士应对病人耐心安抚，在进行各项护理操作时向病人和家属讲解操作可能会引起的不适，取得病人的配合和理解，避免因护理操作进一步激怒病人和家属情绪，同时向病人和家属解释过度激动、紧张和焦虑的情绪会对病情的稳定产生负面影响，引导病人正确应对疾病，向病人讲解疾病康复护理的相关知识，提高病人治疗信心；对于持续悲观的病人，护理人员应充分表达关心，多与其沟通交流，与其交流时语言亲切，向病人和家属讲解各项治疗的优势和效果，鼓励病人和家属积极配合治疗，同时可向其介绍临床成功案例，或指导恢复较好的病友进行经验分享，鼓励病人积极与周围人群交流，帮助病人树立信心。

2）五音特色护理。以洪红昭等  ［9］ 的研究为循证依据，制定积极心理疏导措施。具体实施方案如下：辨证选曲，结合病人的辨证分型为其选曲，以中国传统五行音乐中的相关曲目作为选择曲目，病人若为肝郁气滞型，则选择角调式（如《草木青青》《江南丝竹乐》）或商调式（如《第三交响曲》《黄河大合唱》）；若为肠腑燥热型，则选择商调式或徽调式（如《步步高》《喜相逢》）；若为肝脾不调型，则选择角调式或宫调式（如《月光奏鸣曲》《秋湖月夜》）；若为脾胃虚弱型，则选择宫调式或羽调式（如《二泉映月》《昭君怨》）。结合五音的性质特点，为病人准备木、火、土、金、水等音调的治疗室，室内设施可伴隨曲目节奏进行共振，治疗室内保持柔和的光线，并不受外界干扰；在正式干预前，护理人员向病人介绍五音特征护理的相关原理并结合病人的证型为其选择对应的治疗室及曲目，设定20 min为1个调式，每次接受2个调式干预，2 d内完成，持续2周。

1.2.2.2 针对病人语言及运动功能障碍实施针对性康复训练

1）阶梯式言语康复训练。以马媛等  ［10］ 的研究为循证依据，制定针对性康复训练。a）起床后呼吸训练：指导病人在每日起床后进行5 min的腹式呼吸训练，保持呼和吸的时间比例为2∶1。b）早餐后面部表情和肌肉训练：指导病人在早餐进食过程中刻意增加咀嚼频率，早餐后练习鼓腮、伸舌吐舌、吹口哨等动作，增加口腔舌部的神经肌肉协调和敏感度，训练时间5 min。c）午餐后唇舌训练：做伸缩舌头动作、舌尖环绕嘴唇动作，训练时间5 min。d）单字和词语发音训练：以汉语语音清晰度测试字表中单字为主，指导病人站在镜子面前进行发音练习，注意观察嘴巴形状和感受舌头运动，通过改变嘴巴形状和舌头运动来听自己音量和声调的改变，每次训练针对10～15个字进行反复训练，指导字的发音完成正确，每天训练2次，每次训练10～ 15 min。e）简单语句训练：在单字发音训练有较大效果的基础上，以日常生活中的常用语句进行语言节奏和速度控制训练，如“我要上厕所”分为“我要”和“上厕所”，在练习该语句时首先深呼吸，然后开始逐字发音，直到病人可以完成表述简单语句。该训练时间不固定，根据病人耐受情况决定训练时间。f）强化训练：病人可以读简单语句后，开始训练声量和流畅性，病人张口训练时尽可能延长发元音时间和扩大声音频率，可运用相关语段指导病人尽量大声朗读，或者选定日常生活中常用的语句进行反复练习。

2）抗阻运动规律训练。以穆信利等  ［11］ 的研究为循证依据，制定抗阻运动规律训练。a）扩胸运动：指导病人站立位，双足与肩同宽，双手并拢握住弹力带两端，在吸气时双臂前平举，停顿2 s后向后拉至侧平举，然后再停顿5 s，在呼气时向起始位还原。b）臂弯曲运动：病人站立位，双足与肩同宽，双手握住弹力带两端自然下垂，一脚踩住弹力带，在吸气时弯曲肘部，呼气时还原。c）划船动作：准备一高度适中的长凳，指导病人单腿屈膝于长凳上，同侧手支撑躯体，另侧手握住弹力带，将弹力带一端紧靠身体一侧，尽最大力量进行上拉，拉至最大限度后坚持5 s，然后缓慢下落至手臂与地面垂直，肘部稍弯曲，注意在吸气时上拉弹力带，呼气时下放还原。d）抬腿动作：指导病人取站立位，保持躯体笔直，将右腿抬起，屈膝90°至大腿与地面平行，保持15～30 s后换另一侧腿。e）髋外展动作：指导病人坐立于凳子上，保持上身笔直，双臂自然下垂，双足套上弹力带后双腿发力，尽最大力量将弹力带打开，保持5 s后还原。f）深蹲动作： 病人站立位，双足与肩同宽，吸气时缓慢弯曲膝关节做下蹲动作，保持5 s 后在呼气过程中通过腿部发力缓慢还原，注意双足不能移动。

1.2.2.3 并发症针对性护理

严密观察病情，积极预防和识别并发症或病情恶化。对病人生命体征进行严密监测，重点关注病人面色、意识和呼吸，血压、心率的变化，遵医嘱积极控制病人颅内压，通过冰敷双侧颈动脉缓解病人躁动，尤其注意对病人偏瘫肢体进行动态评估，保持患肢功能位，避免和预防痉挛；护理人员积极配合医生治疗，定期检查血常规，注意评估病人感染情况，严格按照临床要求进行口腔、呼吸道和尿道清洁护理，积极为病人进行床上肢体活动，注意观察病人骶尾部、背部、足跟部皮肤状况，预防压力性损伤。

1.3 观察指标

1.3.1 不良情绪

采用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale，HAMD）和汉密尔顿焦虑量 表（Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA）  ［12］ 于入院当日和干预2周完成当日评估病人不良情绪。HAMD共24个条目，每个条目采用5级评分（0～4分），得分越高，提示抑郁情绪越严重；HAMA共14个条目，每个条目采用5级评分（0～4分），得分越高，提示焦虑情绪越严重。

1.3.2 神经功能

采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）  ［13］ 于入院当日和干预2周完成当日对病人神经功能 进行评估，总分0～35分，得分越高，提示病人神经功能缺损越严重。

1.3.3 日常生活能力

采用日常生活能力评定量表（Activties of Daily Living，ADL）  ［14］ 于入院当日和干预2周完成当日对病人的日常生活能力进行评价，该量表包括10个条目，总分0～100分，得分越高，表明病人日常生活能力 越好 。

1.3.4 并发症

干预2周完成当日，依据病人病历记录统计两组病人干预期间并发症发生情况，包括再出血、感染、压力性损伤、下肢深静脉血栓及应激性溃疡。

1.3.5 生活质量

采用健康调查简表（The MOS 36-item Short From Health Survey，SF-36）  ［15］ 于病人入院当日和对干预2周完成当日调查病人生活质量。SF-36包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、社会功能、情感职能、精神健康、活力及总体健康8个维度，共36个条目，每个维度评分0～100分，得分越高，表明病人生活质量 越好 。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料应用均数±标准差 （x ±s） 表示，采用独立样本 t 检验。定性资料以例数、百分比（％）表示，采用 χ 2 检验。以 P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组HAMD、HAMA评分比较（见表2）

2.2 两组NIHSS评分和ADL评分比较（见表3）

2.3 两组并发症发生情况比较（见表4）

2.4 两组SF-36评分比较（见表5）

3 讨论

在临床中，脑出血疾病发展十分迅速，往往会合并或遗留意识障碍、神经功能缺损、失语、偏瘫等损害，是一種致死率和致残率极高的疾病。脑出血病人的预后与其治疗是否及时有效至关重要，同时在有效治疗的基础上，对病人进行科学、有效的护理对其身心康复也有重要影响。

3.1 集束化循证护理能改善病人心理状态

本研究结果显示，试验组经过循证护理干预后，病人HAMA、HAMD评分均低于对照组（ P ＜0.05），这一结果表明循证护理可有效改善病人的情绪状态。杨军  ［16］ 对152例高血压脑出血病人进行调查显示， 30.9% （47/152）的病人存在焦虑症状，34.2%（52/152）的病人存在抑郁症状，两者合并的病人占14.5%，由此可见，高血压脑出血病人焦虑、抑郁发生率高，这可能是由病人突发疾病后神经功能、语言功能、躯体活动功能会有不同程度障碍，长期还会导致病人生活能力和社会功能的缺失，家庭负担加重。因此，病人易产生焦虑、抑郁情绪。本研究在临床调查和循证过程中发现，高血压脑出血病人和家属的心理问题严重，然而由于护理工作节奏紧张，病人人流量大等多种因素的影响，护理人员在各种护理任务的重压下往往会忽视对病人和家属的心理护理。在发现该问题后，进一步在循证支持下对病人开展了针对性的心理护理干预，针对病人的不同负面情绪种类，进行个性化的心理疏导，进而促进了病人心理状态的改善。

3.2 集束化循证护理能改善病人神经功能

袁晓艳等  ［17］ 提出，在对高血压脑出血病人的护理中，通过循证的方法对病人进行有目的、有针对性的护理干预，尤其是除病情外，从病人的心理，生活等多方面进行全面护理，对病人的预后有极大的改善作用。本研究结果显示，试验组经过循证护理干预后NIHSS评分低于对照组（ P ＜0.05）， ADL评分高于对照组（ P ＜ 0.05），并发症发生率低于对照组（ P ＜0.05），这一结果表明循证护理模式可有效减轻脑出血病人的神经功能缺损，减少并发症，还能够提高病人的日常生活能力，这一结果与王小菊  ［18］ 的研究结果一致。赵丽等  ［19］ 研究指出，脑出血病人普遍存在的焦虑、抑郁等不良情绪，负面情绪对病人的治疗积极性具有严重影响，进而也会影响病人的治疗效果。临床中对于高血压脑出血病人的早期干预主要侧重于出血治疗、其他症状的稳定，往往容易忽略对病人的早期康复干预。本研究在循证模式下，发现高血压脑出血病人的护理中现存和需要改进的问题，显示出病人的心理、认知和康复时机等都对其预后具有重要影响，而在心理、认知和康复指导方面临床中存在较大不足，进而在参考前人的相关研究，制定出相应的护理对策，从而促进了病人预后的改善。黄文芳等  ［20］ 的研究也指出，循证护理模式通过对临床实际进行调查并提出问题，同时结合前人经验、临床经验和病人的个人需求，在进行护理的过程中每条护理措施都在查证科学的基础上开展，从而保证了护理的有效性，达到了预期的护理目标。

3.3 集束化循证护理能改善病人日常生活能力

脑出血病人大多会遗留有不同程度的躯体活动功能障碍、神经功能障碍等，对病人日常生活造成严重影响。因此，如何提高此类病人的生活质量也一直是临床的研究热点。本研究结果显示，试验组经过循证护理干预后，病人SF-36评分高于对照组（ P ＜0.05），这一结果与陈爽等  ［21］ 的研究结果一致。究其原因，这主要是因为通过循证护理，在实施各种护理措施后，病人并发症发生率降低，神经功能和日常生活能力恢复较好，病人在恢复期的自理能力明显提高。因此，整体生活质量也得到了较大改善。龙艳等  ［22］ 提出，通过循证模式开展一系列的护理措施，不仅能够提高病人的治疗效果，还能提升病人的生活质量，这主要是因为循证模式为实施个体化、综合性的护理提供了新思维、新理念，运用批判性的思维，使用最佳证据为病人提供护理，从而能最大程度地促进病人康复，促使病人回归正常生活。

4 小结

综上所述，对高血压脑出血病人进行循证护理干预，可有效改善病人心理状态，减轻病人神经功能缺损，提高病人日常生活能力，减少并发症，改善病人生活质量。

参考文献：

［1］   汪奇柏，郑超，何建国，等.高血压脑出血的高危因素调查及应用研究［J］.中国临床医生杂志，2017，45（2）：50-53.

［2］   张屏，王鹿婷，符秋蓉，等.高血压脑出血术后快速康复护理对神经康复的优化效果研究［J］.中国全科医学.2020，23（S1）：262-264.

［3］   邓燕玲，吴瑶，王凤英.循证护理方案在缺血性脑卒中康复护理中的实践［J］.现代临床护理，2018，17（3）：43-47.

［4］   邓文娟，张悦.早期康复护理对高血压性脑出血患者认知功能神经功能和生活质量的影响［J］.山西医药杂志，2020，49（20）：2864-2866.

［5］   赵培荣，王艳玲，刘会芝.循证护理对提升老年脑出血患者生活质量的影响［J］.河北医药，2017，39（5）：781-783.

［6］   郑亚东，王岭梅，高英，等.综合护理干预对高血压脑出血患者心理状态和生活质量的疗效观察［J］.国际精神病学杂志，2019，46（2）：354-356.

［7］   中华医学会神经外科学分会，中国医师协会急诊医师分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，等.高血压性脑出血中国多学科诊治指南［J］.中华神经外科杂志，2020，36（8）：757-770.

［8］   张春花，赫承慧.心理护理干预对高血压脑出血患者生活方式的影响［J］.当代护士（学术版），2013（1）：14-15.

［9］   洪红昭，黄燕凤，庄丽琼.高血压脑出血患者的中医特色护理［J］.中医药临床杂志，2014，26（2）：175-176.

［10］   马媛，郭洁.探讨早期语言康复训练在高血压脑出血术后合并运动性失语的临床效果［J］.养生保健指南，2020（28）：41.

［11］   穆信利，李敏，李云鹏.抗阻有氧锻炼在高血压合并脑出血高危人群中的应用［J］.国际医药卫生导报，2021，27（16）：2615-2618.

［12］   HAMILTON M.The assessment of anxiety states by rating［J］.The British Journal of Medical Psychology，1959，32（1）：50-55.

［13］  GOLDSTEIN  L B，BERTELS C，DAVIS J N.Interrater reliability of the NIH Stroke Scale［J］.Archives of Neurology，1989，46（6）：660-662.

［14］   National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke［J］.The New England Journal of Medicine，1995，333（24）：1581-1587.

［15］   WARE J E JR，SHERBOURNE C D.The MOS 36-item Short Form Health Survey（SF-36）.I.Conceptual frame work and item selection［J］.Med Care，1992，30（6）：473-483.

［16］   杨军.高血压脑出血患者的焦虑抑郁情况调查研究［J］.中国药物与临床，2020，20（19）：3205-3206.

［17］   袁晓艳，万新.改良询证护理联合预见性护理在高血压性脑出血患者中的应用［J］.医学临床研究，2017，34（4）：832.

［18］   王小菊.健康教育在高血壓脑出血患者术后康复护理中的应用［J］.山西医药杂志，2019，48（19）：2435-2436.

［19］   赵丽，田姗，辛红娟，等.Snyder希望理论的护理干预对急性高血压性脑出血患者心理状态、生命质量及神经功能的影响［J］.中国实用护理杂志，2021，37（2）：81-86.

［20］   黄文芳，余慧兰，雷艳，等.循证护理对高血压性脑出血患者焦虑抑郁情绪的影响［J］.国际精神病学杂志，2017，44（2）：322-324.

［21］   陈爽，张镭，张莹.循证护理干预对脑卒中患者生活质量、认知水平及日常生活能力的影响［J］.实用临床医药杂志，2017，21（18）：7-10.

［22］   龙艳，陶春容.循证护理在高血压患者护理中的应用及对血压控制效果和对生活质量、胃肠功能的影响观察［J］.现代消化及介入诊疗.2018，6（2）：241.

（收稿日期：2023-05-11；修回日期：2024-03-05）

（本文编辑 贾小越）