预康复在癌症外科手术领域应用的可视化分析

刘言 朱蓝玉 李佳 周王青

Visual analysis of pre-rehabilitation research in the field of cancer surgery

LIU Yan，ZHU Lanyu，LI Jia，ZHOU Wangqing，LIU LishuoChangchun University of Chinese Medicine，Jilin 130000 ChinaCorresponding Author ZHU Lanyu，E-mail：13588836@qq.com

Keywords  pre-rehabilitation;cancer;surgery;hot spots;CiteSpace;visual analysis

摘要 目的： 对预康复在癌症外科手术领域的研究进行可视化分析，以期为我国开展相关研究提供科学指导依据。 方法： 检索2013年1月1日—2022年12月31日中国知网（CNKI）、万方数据库、PubMed、Web of Science核心合集数据库中有关预康复在癌症外科手术领域研究的相关文献，应用CiteSpace（6.1.R6版本）软件对纳入文献的发文国家、机构、研究热点及发展趋势进行可视化分析。 结果： 共纳入中文文献2 359篇，英文文献1 943篇，2013—2019年预康复在癌症外科手术领域中，中英文文献发文量持续增长，英文文献发文量最多的国家为美国；国内发文量最多的机构为西安交通大学第一附属医院，国外发文量最多的机构为麦吉尔大学；研究热点为胃癌、结直肠癌、围手术期、快速康复外科等，发展趋势为随机对照试验、围手术期和快速康复理念。 结论： 预康复作为加速康复外科重要管理路径之一和围手术期管理的重要环节，应完善多模式、多阶段的预康复研究内容，提升医疗团队与研究对象认知水平，延伸预康复研究对象，积极开展多中心、大样本研究，以期开展符合我国国情的癌症外科手术领域预康复研究。

关键词  预康复；癌症；外科手术；热点；CiteSpace；可视化分析

doi：  10.12102/j.issn.2095-8668.2024.10.014

目前，尽管外科医疗技术不断创新与发展，癌症的发病率与死亡率仍然占据较高水平，尤其多见于老年与极度虚弱的病人  ［1-3］ 。在接受癌症外科手术治疗的同时，病人容易受到癌症症状及治疗副作用等所带来的不利影响，其中，癌症并发症 的发生率高达20％～60％，严重影响病人的整体康复  ［4-5］ 。而预康复（prehabilitation）作为加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）近几年大力聚焦研究的术前优化重要管理路径之一，它更加注重于病人治疗 后的康复“质量”，而非“速度”  ［6］ 。Silver等  ［7］ 将癌症预康复（cancer prehabilitation）定义为“从癌症诊断到治疗开始期间采用的一个连续性护理过程，以达到优化病人的生理、心理和营养等方面健康的目的”。现有研究表明，对癌症病人采取一系列治疗前预康复干预，可为病人带来积极效益，改善其临床结局、身心状况，提高生存质量并节约医疗花费等  ［8］ 。鉴于目前国内外鲜 有基于CiteSpace软件对预康复在癌症外科手术领域研究的可视化分析，本研究旨在探索并分析该领域的研究热点与发展趋势，为临床相关研究工作的开展提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源与检索方式

通过检索中国知网（CNKI）、万方数据库、PubMed、Web of Science核心合集数据库，纳入有关预康复在癌症外科手术领域研究的相关文献。英文 检索关键词包括：“prehabilitation”“preoperative rehabilitation”“prehabilitation recommendations”“enhanced recovery after surgery”“fast track” “surgery”“neoplasm”“cancer”“tumor” “tumour”“malignan”“surgical operation”“surgery”“perioperative period”“intraoperative period ”“operative time”“surgical period”；中文檢索关键词包括：“预康复”“快速康 复外科”“癌”“肿瘤” “手术”及“外科手术”。检索时限为2013年1月1日—2022年12月31日。

1.2 文献纳入及排除标准

纳入标准：研究内容以预康复为主题的癌症外科手术文献。排除标准：1）会议摘要、新闻、资讯、报纸等非学术类报道；2）重复发表、信息不完整的文献。

1.3 研究方法

由2名研究者通过阅读文献的题目、摘要，严格按照文献纳入、排除标准进行人工筛选。筛选出的文献题录以纯文本格式、使用全记录与引用的方式保存。并将文献数据导入CiteSpace（6.1.R6版本），Timespan为2013—2022年，时间切片为1年，节点类型为“country”“institution”“keyword”“cited reference”，选择标准为“Top 50”，连线强度为“Cosine”，剪裁方法为“Minimum Spanning Tree，MST”。采用CiteSpace绘制科学知识图谱，能直观地呈现近10年预康复在癌症外科手术领域的研究概况、研究热点以及发展趋势。采用Excel和CiteSpace软件为研究工具，对文献中的发文国家、机构、研究热点及发展趋势进行可视化分析。

2 结果

2.1 发文量情况

共检索到中文文献2 359篇（CNKI 1 161篇、万方数据库1 198篇）、英文文献1 943篇（Web of Science核心合集数据库1 161篇、PubMed 782篇）。见图1。自2013年预康复在癌症外科手术领域研究发文量呈逐年递增趋势，国内外发文量大致在2019年达到高峰；但自2019年发文量逐渐下降，可能因为预康复研究通常需要对病人进行长期的从术前到术后的干预和随访，涉及多个专业领域的合作。这种研究的难度和复杂性可能导致研究人员在设计、实施和出版研究成果时遇到困难，进而导致其发文量下降。同时，缺乏研究资金和资源也会限制研究的规模和影响力。尽管如此，但这并不意味着该领域失去了重要性。预康复依然是一个具有潜力和迫切需求的领域，未来可能会有更多的研究来推动其发展和应用。

2.2 发文国家与机构

在CiteSpace中，时间跨度选择2013—2022年，Years Per Slice选择1，Node Type分别选择“country”和“institution”，频次阈值为Top 50。中文数据库中，该研究领域发文量排名前3位的机构为西安交通大学第一附属医院（17篇）、郑州大学第一附属医院（10篇）、山东省济宁市第一人民医院（9篇）、中山大学附属第一医院（9篇）、江苏省中医院（9篇）、中山大学肿瘤防治中心（9篇）、华中科技大学同济医学院附属同济医院（9篇）。英文数据库中，该研究领域发文量排名前4位的国家为美国（456篇）、中国（283篇）、加拿大（165篇）、意大利（149篇）。该研究领域发文量排名前5位的机构为麦吉尔大学（54篇）、法国研究型大学（38篇）、德克萨斯大学（29篇）、丹麦哥本哈根大学（27篇）、哈佛大学（24篇）。

2.3 关键词分析

2.3.1 关键词共现分析

关键词共现图见图2，图中圆形代表一个关键词，该关键词出现频次越多，圆形越大；2个圆形之间连线表示其相连的2个关键词同时出现，两关键词同时出现的频次越多，连线越粗。研究者多聚焦于快速康复外科理念在癌症病人围手术期中的应用，研究目的多为临床应用效果，即减少病人住院时间，降低并发症的发生率，促进术后康复，提高其生活质量，同时提高病人的护理满意度。关键词频次可以反映研究热点。中文数据库中“围手术期”“快速康复外科”“快速康复外科理念”“胃癌”“结直肠癌”出现的频次较高，见表1。英文数据库中“enhanced recovery after surgery（术后加 速康复）”“enhanced recovery（快速康复）”“colorectal cancer（结直肠癌 ）”出现的频次较高，见表2。可见研究者多关注预康复在消化系统癌症病人围手术期的 应用 。

2.3.2 关键词聚类分析

采用CiteSpace软件对中文英文数据库预康复在癌症领域研究的高频关键词进行聚类分析。不同色块代表不同的聚类，不同颜色的数字表示该节点所属的聚类。聚类符号与聚类大小成反比，即序号为0的聚类是最大的聚类，该聚类下的文献数量最多  ［9］ 。中文文献中“快速康复外科理念”“围手术期护理”成为研究者关注的焦点，见图3。而外文数据库中，研究者更关注于“术后护理”“并发症”，见图4。

2.3.3 关键词突现分析

预康复在癌症外科手术领域的研究热点随着时代的变化发展，聚焦的主题和内容也发生着相应的改变。对中文数据库近10年该研究领域突现度排名前30位的关键词进行分析，“疼痛程度”“手术室护理”“并发症发生率”“改良根治术”为近年预康复的研究热点，说明了近年来研究者们更聚焦于加速康复外科对病人预后效果的研究，探索数据驱动的个性化康复计划成了未来的发展趋势。见图5。另外对英文数据库近10年该研究领域突现度排名前30位的关键词进行分析可得，“randomized clinical trial（随机临床试验）”突现时间最长、突现强度较高，说明臨床随机对照试验是加速康复外科相关研究重要的研究方法。“fast-track surgery（快速康复外科）”突现时间长且突现强度较高，说明加速康复外科是研究者们关注的焦点。“colonic surgery（结肠切除术）”“cancer patients（癌症病人）”是突现时间较长的关键词，表明结肠切除术和癌症病人是加速康复外科研究的重要方向。见图6。

3 讨论

3.1 发文量

中文数据库关于预康复在癌症外科手术领域研究的发文量明显高于英文数据库。可能因为中国国内癌症病人数量庞大，且外科手术是癌症治疗的常见方式之一。因此，预康复作为提高手术效果和术后康复的重要手段，备受重视。但与国外相比，我国起步较晚，整体稍滞后，与国际研究热点和前沿报道存在一定差距，发展空间较大。国外发文机构多为研究型大学，注重多学科交叉的实践研究；我国发文机构多为新一线城市的三级甲等医院及高等院校，集中于临床护理，但研究内容相对局限，尚未形成有规模的跨区域、跨学科研究团队。其原因可能是国内医疗团队和研究对象缺乏对预康复相关知识和研究方法的认知，限制了他们 在该领域的研究兴趣和投入；跨区域和跨学科的研究    需要充足的资源和支持，一些落后的地区和机构在这方面的投入可能还不够充分，难以支持大规模的跨区域、跨学科研究团队的形成和运作。

3.2 关键词共现

目前，国内外主要将预康复应用于术前准备阶段、术中操作阶段、术后恢复阶段即整个围手术期。以更加全面地了解病人在手术前的身体状况和功能水平，有助于医务人员对病人进行全面评估和术前干预。通过分析预康复的效果，可以评估预康复对手术后并发症和康复恢复的影响，为医务人员制定个体化的康复方案提供科学依据。同时，帮助医务人员和病人之间更好地进行沟通和共同决策，提高病人对于预康复的接受度和主动参与度。

外科手术是癌症的治疗基石  ［10］ 。预康复作为加速康复外科重要管理路径之一和围手术期管理的重要环节在手术病人整体治疗计划中扮演重要的角色。由关键词共现、聚类及突现分析结果可总结出4个热点话题：1）近年来研究病种主要集中在卵巢癌、妇科手术和前列腺根治术等疾病;2）临床干预模式方面，主要关注快速康复、围手术期护理等；3）临床效果研究主要关注生活质量、住院时间和并发症发生率等指标；4）研究方法以随机对照试验为主。

3.3 对策及建议

为了促进我国癌症外科手术领域预康复的发展，应当紧密围绕本国国情，完善多模式、多阶段的预康复研究内容，同时提升医疗团队与研究对象认知水平，促进其协同参与预康复，并制定个性化癌症预康复实施方案、延伸预康复研究对象，积极开展多中心、大样本的癌症外科手术领域预康复研究。

3.3.1 完善多模式、多阶段的预康复研究内容

有研究认为，尽管预康复改善了癌症病人的生活质量，并提升了其对治疗的耐受性，但各项纳入的试验性研究存在单一干预或三联预康复（包括生理、心理和营养）的干预方法不同的现状，导致分析存在异质性较大，不能将干预效果同等归纳  ［11］ 。因此，为了帮助癌症病人更好地实现治疗前全身心健康促进的目的，后续研究应在三联预康复的基础上增加改善病人健康行为的策略（停止吸烟、酗酒等不良行为）、医疗优化（如及时评估治疗贫血、适时调整药物治疗等）和预康复全过程咨询途径，形成“多模式预康复干预”，为病人提供全面支持，以建立维持长期健康行为的自我管理技能  ［12-14］ 。另外，虽然大多研究强调，预康复是在癌症诊断和治疗开始之间的辅助手段，但现阶段及以后的国内外研究者应拓宽研究思路，积极思考在不同治疗方法和不同治疗时机的条件下，根据病人的连续治疗及治疗预期的独特副作用形成系统、科学的多阶段预康复研究  ［15］ 。早期的研究者普遍认为，预康复是指在手术前对病人进行干预和指导，以提高手术成功率和康复效果  ［16］ 。然而，随着研究的深入，人们逐渐认识到预康复不仅仅是手术前的干预，还包括术中和术后的康复干预  ［17］ 。故应对术前、术中、术后实施多层次干预措施，保障病人在不同治疗前的身体机能达到一个稳态，并提升病人对不同治疗的耐受性，从而减少不良临床结局的发生，进而提高病人的手术适应能力和术后康复效果。

3.3.2 提升医疗团队与研究对象认知水平，协同参与预康复

研究发现，近80％的癌症护理人员不清楚癌症病人的运动康复指南，意味着护理人员在癌症预康复这一领域也存在认知缺乏，不了解开展的时机和如何保障安全性，将成为癌症病人实施高质量预康复的一个阻碍  ［18］ 。国外的癌症预康复相关研究更为成熟，国内虽有发表几篇相关研究的综述，但临床试验开展鲜少，且偏离癌症主题，说明国内研究者对于癌症预康复这一领域的认知水平较低。未来应在医疗系统和临床癌症病人群体中大力普及癌症预康复的相关知识宣传，提升临床医疗人员和癌症病人对于癌症预康复的认知水平，帮助医疗人员和病人深入了解癌癥预康复的益处，打开接受度，促进双方协同参与预康复，以利于实施开展更加顺利。同时组建相应的多学科医疗团队（包括癌症专家、肿瘤专科护士、康复师、心理医生等），要求完成定制的专业培训，以便在后续临床研究和应用中制定完善的干预方案，保证开展具备一定的科学性、安全性、系统性、高效性。

3.3.3 制定个性化癌症预康复实施方案

大多数研究在癌症病人的手术风险程度、干预监督、干预背景、类型、强度、频率和持续时间上存在相当大的差异，一个干预方案多用于同种癌症多个分期的病人，且由于择期手术的时间长短不一，导致干预时间也不能完全相等  ［19］ 。这就容易对试验结果造成干扰，无法确保同样的干预方法是否对同种癌症的不同分期具有相同的效果，也无法确保干预效果不明显的癌症病人是不是因为在同等条件下受到了干预时间相对较 短的影响（因为干预时间通常2～4周）。由于癌症预    康复主要集中于临床试验，尚未形成标准化的最佳干预，因此不能将某一干预方案广泛采用  ［20］ 。故在未来的研究中，还应根据癌症病人的具体情况来制定与其切合度最佳的个性化预康复干预方案（因为不同病人的个人应对机制存在差异），包括遵循病人接受干预的所在环境（如医院或家庭）的偏好，以及采用何种干预监督方式，以达到干预效果的最优化。同时也可在病人身体条件允许的情况下，在预康复的运动锻炼中加入标准术后康复的锻炼内容，让病人在功能未受损的情况下提前熟悉术后康复，帮助其树立术后康复信心的同时更顺利地开展自我康复锻炼计划  ［21］ 。

3.3.4 延伸预康复研究对象

现阶段的预康复多集中于癌症病人本身这个研究对象，而很少研究“癌症幸存者”“癌症照顾者”等人群。大约40％的癌症幸存者年龄小于65岁，可能正处于就业阶段，但长期的疾病症状和损伤（如疲劳、虚弱等），加上复工失败的高失业率带来的社会孤立、经济负担和心理压力等，会对前期的预康复效果产生消极阻碍  ［22-23］ 。另有研究证明，癌症病人的照顾者同样经历陪伴治疗所产生的倦怠和疲劳，其心理痛苦水平甚至高于病人本身，导致照顾者在身体和心理疾病方面的风险增加  ［24-26］ 。所以建议癌症预康复应贯穿于癌症外科手术全过程，优化围手术期的治疗组合措施，解决病人的健康问题，缩短住院时间，减少住院费用，同时为治疗结束后的癌症幸存者可能遭遇的生理、心理社会不良影响因素做好防备，尽早给予支持策略，以便大大降低癌症幸存者遭遇消极因素所带来的伤害。此外，在给予癌症病人治疗前预康复的同时，也应密切观察照顾者的身心状态，调动照顾者一起参与预康复的积极性，以便达到预防性效果，并及时发现、解决问题，给予照顾者专业化的健康支持，减少其生理、心理疾病发生的风险。且照顾者维持正常的健康水平可能对于支持癌症病人进行预康复有一定的益处，并可能加强照顾者自身对于在病人治疗前后的照顾能力的信心。

3.3.5 積极开展多中心、大样本研究

有研究表明，预康复能改善癌症病人功能状态的证据仅达到了一般水平，且只有较低的证据明确预康复能够减少癌症病人治疗后的并发症、死亡率和住院时间等  ［27］ 。有研究表明，在报告癌症病人预康复术后并发症和术后长期结果的研究鲜少，无法证明预康复在长期疗效中的真实价值  ［19］ 。因此，在未来的研究中应严格制定纳入、排除标准（包括癌症类型、癌症分期、干预时间、干预频次、干预强度等）和干预方案，开展更多的多中心、大样本试验性研究，并注重病人干预后的长期随访，以真正明确预康复对于癌症病人的诸多 益处 。

4 小结

本研究基于CiteSpace软件对预康复在癌症外科手术领域的相关文献以可视化形式进行了文献计量学分析，包括国家、机构、研究热点以及发展趋势。研究结果显示，国内外关于预康复在癌症外科手术领域的研究现状存在一定差距，国内起步较晚，发展空间较大。研究热点主要集中在围手术期、快速康复外科、术后康复、结直肠癌和生活质量等方面。在未来研究中应当参考国际热点及前沿，完善多模式、多阶段预康复研究，提高医疗团队和研究对象的认知水平，制定个性化预康复方案，扩大研究范围，为开展多中心、大样本研究奠定基础，提高我国癌症病人的预康复质量。

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（收稿日期：2023-08-19；修回日期：2024-04-22）

（本文編辑 贾小越）