临床护理专家在肺癌多学科诊疗模式中的角色探究与启示

于丰 孙丽

Exploring and inspiring the role of clinical nursing specialists in multidisciplinary diagnosis and treatment model of lung cancer

YU Feng，SUN Li，HU JieUnion Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430022 ChinaCorresponding Author SUN Li，E-mail：slxh0228@126.com

Keywords  clinical nursing experts;lung cancer;multidisciplinary;role；nursing

摘要  综述国内外肺癌临床护理专家在肺癌多学科诊疗初诊期、治疗期、康复期、临终期发挥的角色和功能，为我国培养肺癌临床护理专家以及推行肺癌病人的全人全程护理机制，从而实现对肺癌病人高质量的整体护理模式，提高参考依据。

关键词  临床护理专家；肺癌；多学科；角色；护理

doi：  10.12102/j.issn.2095-8668.2024.10.011

肺癌作为全球癌症死亡的首要原因，国内外专家强调开展以肺癌病人为中心的多学科诊疗，肺癌临床护理专家（lung cancer nurse specialists，LCNS）是肺癌多学科临床团队（multi-disciplinary team，MDT）中重要组成部分，为肺癌病人提供个性化的身体、心理和社会干预  ［1］ 。临床护理专家是肺癌病人高质量护理的重要实施者，其全程有效的专业评估可降低肺癌放疗病人17％的死亡率，降低肺癌病人5％的入院率，从而改善临床结局  ［2-3］ 。然而，在我国现阶段缺少实现对从初级保健到肿瘤病人“全程管理”的临床护理专家角色，其角色功能可以真正实现从初诊期、治疗期、康复期、到临终期以及从社区到医院再到家庭的全程全人管理，可以有效引导病人有尊严地进行正确的治疗及康复，对肺癌病人实行高级护理实践  ［4］ 。本研究旨对临床护理专家在肺癌多学科管理中的全人全程角色功能进行综述研究，为制定其培养方案和工作职责提供依据，现报道如下。

1 临床护理专家概述

1.1 临床护理专家的起源

临床护理专家起源于20世纪70年代的英国曼彻斯特皇家医院，临床护理专家在肿瘤病人中开始于英国的皇家马斯登医院  ［5］ 。美国护士协会（American Nurses Association，ANA）于1980年定义“临床护理专家”是在护理专业的某一特殊领域内，通过学习和实践达到硕士或博士水平，具有较高水平的专业护理知识和技能，具有丰富临床经验的注册护士，是该领域的专家  ［6］ 。而肺癌临床护理专家是英国肺癌临床护理专家学会在2009年首次提出的，具备专业职业资格且拥有肿瘤、呼吸、胸部护理和姑息护理多个专业知识和技能的专家型人才  ［7］ 。

1.2 肺癌多学科团队中临床护理专家的工作模式

在美国、法国、英国、德国等医疗中心相对集中的国家，MDT模式已成为医院医疗体系的重要组成部分，由国家强制实行，所有确诊为恶性肿瘤的病人，由MDT进行评审制定治疗方案。目前，国外临床护理专家在肺癌病人中主要的工作形式有：第一是在各個社区，主要针对待确诊或诊断后需要家庭随访的病人；第二是一站式门诊或呼吸门诊，主要是病人诊断后的家庭随访、电话随访和病房查房，对病人进行康复指导；第三是在医院病房，主要涉及包括术前谈话以及专科治疗的健康指导等  ［8］ 。英国国家卫生与临床优化研究 所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE） 强调，临床护理专家应从肺癌病人早期诊断的初级保健开始发挥重要作用，发现其一种或多种症状并快速转诊，并按照需要实行持续护理，从而帮助所有病人提高生活质量和生存率  ［9］ 。临床护理专家参与肺癌病人的护理和诊断程序的分类和协调，保证协调沟通护理的连续性和及时性，在澳大利亚使用量性指标推动肺癌治疗的改善  ［10］ 。

目前，在我国实施MDT诊疗模式的主要为三级甲等医院，据统计约38％的三级医院提供MDT住院服务，而三级以下的各级医院中由于医疗资源不足以及缺乏标准化的MDT指南造成实施MDT模式的医院很少。我国现阶段肺癌病人的MDT诊疗中，临床护理专家的角色功能主要存在于部分三级甲等医院住院病房，采取的是团队式护理管理模式，由护士长、护士、心理咨询师、营养师等组成，主要作用于肺癌病人相关的症状和围术期管理，如：化疗所致恶心呕吐、癌性疼痛、外科快速康复等，这种护理模式能够优化肺癌病人的康复效果，调整病人的心理状态，在提高生存质量、降低术后并发症方面成效明显  ［11-12］ 。但是从护理学整体护理理念上，对于肺癌病人的护理尚缺乏从健康保健到整个诊疗和康复的，以及持续完整社区和家庭的全程全人临床护理专家角色。

2 临床护理专家在肺癌多学科诊疗模式中的角色功能

肺癌MDT诊疗实践中临床护理专家主要表现为5个方面的角色：临床专家、教育者、顾问、研究者、管理者或临床领导者  ［13］ 。肺癌临床护理专家作为有经验的从业者，给肺癌病人从初诊期、治疗期、康复期以及临终期提供高质量的护理和安全管理等，为病人和卫生经济带来了良好的效果。

2.1 肺癌临床护理专家在肺癌初诊期中的角色功能

肺癌临床护理专家需进行胸部或颈部非放射性检查相关知识的培训，对疑似胸部恶性肿瘤病人的非放射性检查结果，如超声检查结果可进行正确识别。对于疑似肺癌的病人，临床护理专家可以使用埃德蒙顿症状评估系统全面评估病人的症状、情绪和社会问题。另外在诊断后的3个月癌症病人自杀风险最高，临床护理专家应掌握肺癌病人情绪评估和应对技巧，从而缓解病人和家属的紧张和焦虑感，达到帮助病人缩短等待的时间降低自杀风险的目的。在国外，临床护理专家在肺癌病人首诊前提供个性化的非治疗类服务，包括症状管理、检查咨询、营养咨询和不良生活行为改变等，并联系家庭成员和社会工作人员进行协调沟通，以及对口医疗单位救治转诊服务。主要工作形式有：加拿大采取以临床护理专家为主导为病人及家属提供一日咨询服务——“导航日（navigation day）”项目；苏格兰提供长期咨询专家，并根据循证证据制定了初诊肺癌病人自助手册  ［14-15］ 。

2.2 肺癌临床护理专家在肺癌治疗期中的角色功能

2.2.1 肺癌病人身体的症状管理和功能优化

肺癌病人治疗过程中伴着疲乏相关症状群、胃肠道症状群、呼吸道症状群等，76.6％的病人同时存在多个症状，相比其他肿瘤病人症状种类多、程度重、困扰大  ［16］ 。临床护理专家的全程跟踪可以更好地支持肺癌病人的症状评估和管理，实时干预以优化病人的临床表现，增加病人行专科治疗的机会  ［17-18］ 。对于肺癌病人身体症状评估和治疗期的生活质量推荐使用由欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）研制的生活质量调查问卷（QLQ-C30）及其相应的肺癌特定模块（QLQ-LC13）共43个条目  ［19］ 。临床护理专家对肺癌病人从治疗开始到治疗后6个月内发生的不良症状应进行收集和管理，并根据美国国立癌症研究所不良事件通用术语标准（CTCAE）进行分级，对于3级及以上的不良反应与MDT讨论相应的治疗方案  ［20-21］ 。经外科手术治疗后的肺癌病人，临床护理专家可以在胸外科医生指导下，尽早制定快速康复方案，实行最佳胸腔引流的管理和最早期下床活动，以减少术后并发症  ［22］ 。对于正在接受化疗、放疗、靶向、免疫治疗的肺癌病人，临床护理专家可根据病人的症状需求指导其自我护理和治疗，如在整个治疗过程中，肺癌病人伴随着严重疲乏症状，可实行多学科的自我护理教育项目可以降低的疲乏程度，增强行专科治疗的耐受性。

2.2.2 肺癌病人心理的需求支持和情绪疏导

恶性肿瘤的发生与发展是一种灾难性事件，可引起病人的生理、心理的急剧变化，其不但要承受各种治疗引起的不良反应，也要面对与疾病相关的经济压力和人际关系的变化。临床护理专家需要利用医院联合家庭协调干预的方式，在肺癌病人整个疾病过程中采用支持癌症治疗（supportive care in cancer，SCC），可以結合社会美学、心理健康、艺术治疗、适应性体育活动等，形成医院和家庭的网络支持体系协助肺癌病人的身心照护  ［14］ 。另外，肿瘤病人易出现一种极端特殊的紧张状态，继而出现情绪失调和行为紊乱等自杀危机状态。有研究显示，肿瘤病人自杀事件的发生率是普通人群的4.4倍  ［23］ 。而临床护理专家作为住院病人治疗期间接触最多的专业人员，需准确及时评估病人自杀风险，并进行有效危机干预，发挥自杀“守门人”的重要角色  ［24］ 。临床护理专家在肺癌病人全程治疗过程中，需要帮助其克服对肺癌专科治疗的恐惧和宿命论，并能识别并解决出现的精神状况，例如焦虑、抑郁，增加对病人的倾听和咨询。

2.2.3 肺癌病人家庭的信息传递和生命决策

肺癌病人的生活背景和疾病诊断，对病人生命决策存在影响，临床护理专家对肺癌病人进行社会支持和家庭状况的评估，帮助病人增加了获得治疗的机会  ［25］ 。临床护理专家对肺癌病人及其生活有更多的了解，才能够“以病人为中心”与更多肺癌MDT专家讨论“最适合病人的方案”“我们接下来可以为他做什么”。临床护理专家提供有效信息，并将决策权交给病人，确保病人和家属有能力做出明智的治疗决策，帮助他们减轻对预后的恐惧。有研究显示，在肺癌的整个诊断阶段，病人的状态是对整个治疗至关重要的，这需要临床护理专家在安静和保护病人隐私的环境下，进行全面和有技巧的沟通，让病人和家属倾听、理解和讨论诊断带来的问题  ［8］ 。

2.3 肺癌临床护理专家在病人随访期中的角色

对于肺癌幸存者的随访期管理中，临床护理专家在循证和多学科管理的条件下，建立每个环节的准确 和客观地评估护理模式。美国运动医学学院（American College of Sports  Medicine，ACSM）建议对癌症幸存者进行身体活动，与当前对健康人群的建议相符，避免久坐并每周进行至少150 min的中等强度有氧运动或75 min的剧烈运动，以及每周2 h或3 h的阻力训练，身体活动状态的提高对癌症病人改善情绪，缓解疲乏等有多项益处  ［26］ 。临床护理专家参与制定8周的家庭锻炼计划，采取家庭随访和电话随访的形式进行监控，同时根据埃德蒙顿症状评估系统提供病人自我管理的干预和建议，另外选用肺癌病人身体状况的金标准有6 min步行测试对身体活动状态进行客观评价  ［27］ 。

2.4 肺癌临床护理专家在肺癌临终期中的角色功能

晚期肺癌病人不能忍受任何的介入治疗时，姑息治疗和临终关怀发挥重要作用，而临床护理专家对晚期肺癌病人的影响更大  ［14］ 。当肺癌病人的预计生存期不超过6个月时，会出现厌食、疲劳、咳嗽、呼吸困难、胸痛等多种症状，在病人复杂的进展阶段，临床护理专家的个性化治疗方案可达到更好效果  ［8］ 。对于肺癌IV期病人多伴发骨转移，临床护理专家应协调家庭支持系统，在预防褥疮、改变体位、控制排便、康复和精神卫生保健等方面为病人提供舒适护理  ［28］ 。另外，家属对临终期病人的反应和应对是影响病人生存状态的，临床护理专家应指导家属，对肺癌病人进行陪伴和情感支持，密切关注和评估病人的心理需求提供相应的支持。

3 对我国肺癌临床护理专家培养的启示

3.1 培养肺癌专业的全人临床护理专家

全人护理是现代医学发展下产生的全新护理概念，联合多学科专业人员协同实行，通过与人体内部环境（身体、心理和灵性）和外部环境（个人、家庭和社区）相互作用，达到个人全面整体健康的目的。全人护理是以病人为中心的服务，以帮助个人、家庭和/或社区促进、维持、并恢复健康状态，并沿着连续性向整体性迈进。针对肺癌病人全人护理理念，全人临床护理专家需具备精通专业知识、思维开阔、理念创新的素养。全人临床护理专家应掌握肺癌病人的筛查、检查和治疗相关专业知识，可在MDT中发挥关键作用，有效减小诊疗压力  ［29］ 。肺癌MDT中讨论的复杂病例，要求每个学科的全面介入，临床护理专家应掌握沟通和汇报技巧，为每位病人量身定制的专业护理，从而改善病人的预后。肺癌病人的全人临床护理专家是MDT的核心组成部分，通过多种沟通渠道获取大量信息，被病人和家属及更多的人尊敬和信任，同时与我国的全科医生的发展达到契合。

3.2 建立肺癌临床护理专家全程护理机制

对于肺癌病人从诊断初期建立咨询流程，形成以临床护理专家为引导的多学科参与的安全可靠的闭环运行模式，可以解决从个人到机构以及系统方面的疾病护理障碍  ［30］ 。在肺癌MDT诊疗过程中，临床护理专家是持续存在的，贯穿于病人的整个诊疗过程，英国肺癌联盟临床组强调护理专家在肺癌初级保健中发挥重要作用，推荐对肺癌病人实行持续性的护理干预。临床护理专家承担了专业人员的角色，也参与各学科之间的沟通、转诊以及情感疏导等，可以正确评估肺癌病人并给予准确的信息支持。多学科护理的目标是提供一个完整的肿瘤病人疾病管理方案，从而提高恶性肿瘤的诊断和治疗的质量。临床护理专家的护理质量高于标准护理模式，高质量的护理工作对于缓解病人的心理压力、提高病人的生活质量具有重要的作用。随着多学科诊疗不断深化，我国需进一步推进强化县市区医院的诊疗行为规范化和一体化管理，逐步完善肺癌初级保健以及康复期的MDT模式，加强社区和家庭的MDT诊疗制度的推行，对病人进行系统化、一体化、全程的护理诊疗机制。

4 小结

肺癌临床护理专家因扎实的肺癌专业知识和对病人背景的深入了解，担任着肺癌MDT诊疗过程中重要角色。临床护理专家是持续存在于肺癌病人的整个治疗路径，可以协助临床医生给予病人初步的临床检查、综合考虑合并症以及对病人功能状况进行评估，实行先进的临床实践，完善信息沟通和转介服务，保证了适时评估和最佳治疗  ［31］ 。肺癌MDT诊疗对临床护理专家的角色功能提出更多的要求和挑战，定向培养肺癌专业的临床护理专家，对肺癌病人进行有效的多学科全人全程管理，更能提高肺癌病人的生存状态。

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（收稿日期：2023-09-27；修回日期：2024-04-25）

（本文编辑 贾小越）