非药物干预对癌症化疗致恶心呕吐影响的网状Meta分析

张英英 乔欣 赵丽丽 汤媛媛 刘芳

Effect of non-drug intervention on nausea and vomiting induced by cancer chemotherapy：a  network Meta-analysis

ZHANG Yingying，QIAO Xin，ZHAO Lili，TANG Yuanyuan，LIU FangSchool of Nursing，Ningxia Medical University，Ningxia 750000 ChinaCorresponding Author ZHAO Lili，E-mail：zhaolilijsyc@126.com

Abstract Objective： To investigate the effects of different non-drug interventions on nausea and vomiting induced by cancer chemotherapy using network Meta-analysis. Methods： Randomized controlled trials on the effects of non-drug interventions on nausea and vomiting induced by cancer chemotherapy were retrieved from CNKI，WanFang Database，VIP，CBM，the Cochrane Library，PubMed，Web of Science and EMbase.The search period was from January 2013 to June 2023.Literature screening and data extraction were conducted independently by two graduate students.The Cochrane Quality Evaluation Manual was used to evaluate the quality of the included literatures，and the Stata 16 software was used to perform network Meta-analysis. Results： A total of 14 randomized controlled trials involving 13 non-drug interventions were included in the study.The results of mesh Meta-analysis showed that there was no statistical significance in alleviating the severity of acute nausea between different non-drug interventions and conventional nursing measures，as well as between different non-drug interventions （ P >0.05）.SUCRA showed that ginger powder （SUCRA  85.1% ）had the best effect.In terms of alleviating the severity of delayed nausea，there was a statistically significant difference between percutaneous acupoint electrical stimulation combined with gastrointestinal pacing and painting therapy and conventional nursing （  P <0.05 ），and percutaneous acupoint electrical stimulation combined with gastrointestinal pacing （SUCRA was 84.6%）had the best effect.In terms of alleviating the incidence of acute vomiting，there was a statistically significant difference between ear moxibustion combined with wrist and ankle acupuncture and conventional nursing （ P <0.05），and ear moxibustion combined with wrist and ankle acupuncture （SUCRA was 84.6%）had the best effect.In terms of alleviating the incidence of delayed vomiting，there were statistically significant differences between inhalation aromatherapy，ear moxibustion combined with wrist and ankle acupuncture，muscle relaxation training，acupoint application combined with acupressure and conventional nursing （ P <0.05），and inhalation aromatherapy （SUCRA was 83.5%）had the best effect. Conclusion： The available evidence shows that ginger powder has the best effect in alleviating the severity of acute nausea，percutaneous acupoint electrical stimulation combined with gastrointestinal pacing has the best effect in alleviating the severity of delayed nausea，ear moxibustion combined with wrist and ankle acupuncture has the best effect in alleviating the incidence of acute vomiting，and inhalation aromatherapy has the best effect in alleviating the incidence of delayed vomiting.Due to the limitations of the quantity and quality of the original documents included，the conclusions of this study need to be further verified.

Keywords  cancer;chemotherapy;nausea and vomiting;non-drug intervention;network Meta-analysis;evidence-based nursing

摘要 目的： 采用網状Meta分析不同非药物干预对癌症化疗所致恶心呕吐效果的影响。 方法： 系统检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase，查找有关非药物干预对癌症化疗所致恶心呕吐效果影响的随机对照试验，检索时限为2013年1月—2023年6月。由2位研究生独立进行文献筛选与资料提取，采用Cochrane质量评价手册对纳入文献进行质量评价，使用Stata 16软件进行网状Meta分析。 结果： 最终共纳入14项随机对照试验，涉及13种非药物干预方法。网状Meta分析结果显示，在缓解急性期恶心严重程度方面，不同非药物干预措施与常规护理措施比较，以及不同非药物干预措施间比较，差异均无统计学意义（ P >0.05），累积概率排序图曲线下面积（SUCRA）显示，生姜粉（SUCRA为85.1%）效果最佳；在缓解延迟性恶心严重程度方面，经皮穴位电刺激联合胃肠起搏和绘画疗法与常规护理比较，差异有统计学意义（ P <0.05），经皮穴位电刺激联合胃肠起搏（SUCRA为84.6%）效果最佳；在缓解急性期呕吐发生率方面，耳灸联合腕踝针与常规护理比较，差异有统计学意义（ P <0.05），耳灸联合腕踝针（SUCRA为84.6%）效果最佳；在缓解延迟性呕吐发生率方面，吸入性芳香疗法、耳灸联合腕踝针、肌肉放松训练、穴位敷贴联合穴位按摩与常规护理比较，差异有统计学意义（ P <0.05），吸入性芳香疗法（SUCRA为83.5%）效果最佳。 结论： 现有证据表明，生姜粉缓解急性期恶心严重程度效果最佳，经皮穴位电刺激联合胃肠起搏缓解延迟性恶心严重程度效果最佳，耳灸联合腕踝针缓解急性期呕吐发生率效果最佳，吸入性芳香疗法缓解延迟性呕吐发生率效果最佳。由于纳入原始文献数量、质量等因素的限制，本研究结论有待进一步验证。

关键词  癌症；化疗；恶心呕吐；非药物性干预；网状Meta分析；循证护理

doi：  10.12102/j.issn.2095-8668.2024.10.001

化疗在癌症的多学科治疗中仍然是最主要 的治疗方式，可延长癌症病人生命周期  ［1］ 。有研究显示，65%～ 85%的病人出现化疗所致恶心呕吐（chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV）  ［2］ ，其会使病人出现食欲下降、营养不良、电解质紊乱等一系列问题，从而降低病人的生活质量和治疗依从性。近年来，有研究明确指出，采用药物干预和非药物干预对于缓解CINV均具有重要作用  ［3-4］ 。但考虑到药物干预的不良反应和经济成本，近年来国内外学者侧重于穴位疗法、芳香疗法、肌肉放松训练等非药物干预对CINV病人的疗效  ［5-6］ 。非药物干预具有不良反应小、成本低等优点，更容易被病人所接受  ［7-8］ ，可作为药物治疗的补充疗法  ［9］ 。然而，目前与CINV相关的研究多为随机对照试验（RCT）和传统的Meta分析，但仅进行2种干预措施之间的比较，其干预措施的疗效各有千秋，无法为临床决策者提供明确、有效的指导和建议。因此，本研究通过网状Meta分析比较不同非药物干预措施间对CINV的疗效，根据结局指标对非药物干预措施进行排序，从而筛选出最佳干预措施，为临床决策者选择缓解CINV的非药物干预措施提供科学的依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

1）研究对象（P）：疾病诊断为癌症者；治疗方案为化疗且年龄≥18岁的病人。2）干预措施（I）：试验组在对照组的基础上进行但不限于穴位疗法、肌肉放松训练和绘画疗法等；对照组实施常规护理。3）结局指标（O）：急性期恶心严重程度、急性期呕吐发生率、延迟性恶心严重程度、延迟性呕吐发生率。4）研究设计类型（S）：RCT。

1.1.2 排除标准

1）重复发表的文献；2）无法获取全文或原始数据的研究；3）干预措施不明确。

1.2 文献检索策略

计算机系统检索中英文数据库：中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science。检索时限为2013年1月—2023年6月。检索策略采用主题词和自由词相结合。中文检索词为：癌症、肿瘤；化疗、化学疗法、化学治疗、化学药物治疗；恶心、呕吐、干呕、消化道、胃肠道。英文检索词为：“cancer/ neoplasms/tumor/neoplasms ”“chemotherap*/  pharmacotherap*/drug therap*/drug therapy”“nausea/nausea”“vomiting/vomiting”。以PubMed为例，检索策略如下：

#1 "neoplasms"［MeSH Terms］ OR "tumor"［Title/Abstract］ OR "neoplasm"［Title/Abstract］ OR "tumors"［Title/Abstract］ OR "neoplasia"［Title/Abstract］ OR  "neoplasias" ［Title/Abstract］ OR "cancer" ［Title/Abstract］ OR "cancers"［Title/Abstract］

#2 "drug therapy"［MeSH Terms］ OR "therapy drug"［Title/Abstract］ OR "drug therapies"［Title/Abstract］ OR  "therapies  drug"［Title/Abstract］ OR "chemotherapy"［Title/Abstract］ OR "chemotherapies"［Title/Abstract］ OR  "pharmacotherapy "［Title/Abstract］ OR "pharmacotherapies"［Title/Abstract］

#3 "nausea"［MeSH Terms］ OR "vomiting"［MeSH Terms］ OR "nausea"［Title/Abstract］ OR "vomiting"［Title/Abstract］ OR "emesis"［Title/Abstract］ OR "retching"［Title/Abstract］ OR "antiemetics"［Title/Abstract］ OR  "emetics" ［Title/Abstract］

#4  #1 AND #2 AND #3

1.３ 文獻筛选及资料提取

由2名研究生进行文献筛选及资料提取。首先采用EndNote X8文献管理软件筛选重复文献，其次由2名研究人员人工阅读题目和摘要进行初筛，之后依据纳入、排除标准进行全文阅读，完成复筛。如双方出现意见不一致，则由第3人进行评定。文献资料提取的内容包括作者、发表年份、癌症类型、年龄、样本量、干预措施、测量工具及结局指标等。

1.４ 文献质量评价

由2名研究生分别独立采用Cochrane推荐的偏倚风险评价工具5.1.0  ［10］ 进行文献质量评价。评价内容包括随机序列产生、分配方案隐藏、对研究者和干预者施盲、对结果测评者施盲、结局数据的完整性、选择性报告、其他偏倚。每个项目评价结果包括“低风险”“高风险”“不清楚”。质量评价后双方进行交叉核对，当双方意见不一致时，则由研究生导师进行评定。

1.５ 统计学方法

采用RevMan 5.4.1软件对文献进行偏倚风险评价，采用Stata 16 软件绘制网状关系图、漏斗图、联赛图等。本研究中的连续性变量采用标准化均方差（standardized mean difference，SMD）和95%置信 区间（CI）描述；定性资料采用相对危险度（OR）和95%CI 描述。当网状关系图之间存在闭环时，则使用节点劈裂法进行不一致性检验。采用累积 排序概率图曲线下面积（surface under the cumulative ranking，SUCRA ）对非药物干预措施进行排序，SUCRA 值越大表示干预效果越好  ［11］ 。检验水准 α =0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索数据库获得相关文献5 113篇。最终纳入14篇文献  ［12-25］ ，文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的14篇文献中，10篇文献  ［12-21］ 为中文，4篇文献  ［22-25］ 为英文，共涉及13种非药物干预措施，分别为耳灸联合腕踝针、肌肉放松训练、穴位敷贴联合穴位按摩、经皮穴 位电刺激（transcutaneous acupoint electrical stimulation，TAES）、胃肠起搏（gastrointestinal electrical stimulation ，GIES）、经皮穴位电刺激联合胃肠起搏、吸入性芳香疗法、饮食护理、音乐疗法、绘画疗法、红外线治疗、耳穴按摩、生姜粉。其中1项为3臂研究  ［17］ ，其余均为双臂研究。纳入的14篇文献均为非药物干预措施与常规护理比较。纳入研究的基本特征见表1。

2.3 纳入研究的方法学质量评价

纳入的14篇文献  ［12-25］ 质量均为B级。10篇文献  ［12-13，15-21，25］ 报道了随机序列产生的方法；14篇文献  ［12-25］ 均未提及分配隐藏；1篇文献  ［17］ 实施了盲法；14篇文献  ［12-25］ 结局数据完整，均未出现选择性报告。纳入研究的方法学质量评价见表2。

2.4 一致性检验

本研究纳入的研究均为不同非药物干预措施与常规护理间进行直接比较，而不同非药物干预措施之间尚未存在直接比较，因此无须进行一致性检验。

2.5 纳入研究的网状关系图

纳入的14篇文献中共涉及13种干预措施。其中有9篇文献  ［13-14，17-19，21-24］ 报道了急性期、延迟性恶心严重程度，见图2；7篇文献  ［12-13，15，17，19-20，25］ 报道了急性期呕吐发生率，见图3；有8篇文献  ［12-13，15-17，19-20，25］ 报道了延迟性呕吐发生率，见图4。网状关系图中圆圈的大小代表样本量的多少，线的粗细代表两者之间的研究次数。本研究纳入文献均为非药物干预措施与常规护理措施比较，未对不同非药物干预措施间进行直接对比，因此无闭合环的形成。

2.6 网状Meta分析结果

2.6.1 急性期呕吐发生率

网状Meta分析结果显示，耳灸联合腕踝针与常规护理比较，差异有统计学意义（ P <0.05），其余干预措施间比较，差异均无统计学意义（ P >0.05），见图5。

2.6.2 延迟性呕吐发生率

网状Meta分析结果显示，吸入性芳香疗法、耳灸联合腕踝针、肌肉放松训练、穴位敷贴联合穴位按摩与常规护理比较，差异有统计学意义（ P <0.05）；其余干预措施之间比较，差异均无统计学意义（ P >0.05），见图5。

2.6.3 急性期恶心严重程度

网状Meta分析结果显示，不同非药物干预措施与常规护理措施比较，以及不同非药物干预措施之间比较，差异均无统计学意义（ P >0.05），见图6。

2.6.4 延迟性恶心严重程度

网状Meta分析结果显示，经皮穴位电刺激联合胃肠起搏和绘画疗法与常规护理比较，差异有统计学意义（ P <0.05）；其余干预措施间比较，差异均无统计学意义（ P >0.05），见图6。

2.7 网状Meta分析结果排序

2.7.1 急性期呕吐发生率

非药物干预对急性期呕吐发生率影响的SUCRA排序依次为：耳灸联合腕踝针（84.6%）> 经皮穴位电刺激联合胃肠起搏（73.2%）>经皮穴位电刺激（52.9%）> 胃肠起搏（52.5%）>吸入性芳香疗法（50.6%）>肌肉放松训练（45.4%）>穴位敷贴联合穴位按摩（42.1%）>饮食护理（40.3%）>音乐疗法（39.0%）>常规护理（19.4%）， 见图7。

2.7.2 延迟性呕吐发生率

非药物干预对延迟性呕吐发生率影响的SUCRA排序依次为：吸入性芳香疗法（83.5%）>穴位敷贴联合穴位按摩（69.0%）>经皮穴位电刺激联合胃肠 起搏（69.3%）>耳灸联合腕踝针（68.4%）>肌肉放松训练 （58.9%） >经皮穴位电刺激（49.6%）>音乐疗法 （34.8%） >  胃肠 起搏（33.7%）>饮食护理（19.8%）>常规护理（13.0%），见图8。

2.7.3 急性期恶心严重程度

非药物干预对急性期恶心严重程度影响的SUCRA排序依次为：生姜粉（85.1%）>耳穴按摩 （65.4%） > 绘画疗法（63.0%）>经皮穴位电刺激联合胃肠起搏（49.1%）>胃肠 起搏（47.7%）>经皮穴位电刺激（44.7%）>紅外线 疗法（43.8%）>吸入性芳香疗法（43.4%）>肌肉放松训练（36.4%）>常规护理 （21.3%） ，见图9。

2.7.4 延迟性恶心严重程度

非药物干预对延迟性恶心严重程度影响的SUCRA排序依次为：经皮穴位电刺激联合胃肠起搏（84.6%）>胃肠起搏（69.9%）>绘画疗法（64.9%）>经皮穴位电刺激（61.9%）>生姜粉（58.5%）>耳穴按摩（45.8%）>肌肉放松训练（37.3%）> 吸入性芳香疗法（36.2%）>红外线疗法（30.9%）>常规护理（10.0%）， 见图10。

2.8 发表偏倚

纳入研究中以急性期恶心严重程度、急性期呕吐发生率和延迟性呕吐发生率为结局指标的漏斗图基本对称，提示存在发表偏倚的可能性较小，见图11～图13；以延迟性恶心严重程度为结局 指标的漏斗图对称性较差，提示存在发表偏倚的可能性较大，见图14。

3 讨论

3.1 口服生姜粉对于缓解化疗致急性期恶心严重程度效果最佳

生姜为姜科植物姜的新鲜根茎  ［26］ 。其辛微温，有温中止呕、温肺止咳、解毒的疗效  ［27］ 。近年来，国外学者将生姜用于癌症病人的研究较多，研究结果显示，可有效缓解癌症病人恶心呕吐等症状  ［28-29］ 。本研究结果显示，口服生姜粉对于缓解癌症化疗病人急性期恶心的严重程度效果较好。原因可能为：生姜中具有多种生物活性的化合物，如姜辣素、姜酚 和生姜酮等，可明显抑制化疗药物引起的中枢或外周5-羟色胺（5-HT） 、乙酰胆碱受体拮抗和神经肽（P物质）的升高，从而缓解眩晕和恶心等症状  ［30-31］ ；生姜粉取材方便、操作简单、使用安全、副作用少等优势易于被病人接受。

3.2 经皮穴位电刺激联合胃肠起搏对于缓解化疗致延迟性恶心严重程度效果最佳

经皮穴位电刺激  ［32］ 是将经皮神经电刺激与身体穴位相结合，借助中低频治疗仪将特定电流通过穴位输入人体，从而达到治疗效果的新型物理治疗方法。有研究发现，通过经皮穴位电刺激可缓解病人焦虑、抑郁等负面情绪  ［33-34］ 。目前，有关针灸或经皮神经电刺激改善病人心理状态的具体机制仍不清晰，仍需进一步探索。胃肠起搏  ［35］ 是通过模仿人体副交感神经发出电信号作用于胃肠消化道，控制人体消化系统，从而使紊乱的胃肠活动恢复正常节律，改善胃肠道症状的方法。叶钧等  ［36］ 通过中低频治疗仪治疗胃肠功能消化不良的病人，结果发现病人恶心缓解率为24.32%。本研究结果显示，经皮穴位电刺激联合胃肠起搏缓解延迟性恶心严重程度效果最佳。原因可能为经皮穴位电刺激选用内关和足三里穴，内关穴具有宽胸理气、和胃止呕等功效，足三里穴可调解胃肠功能  ［37-38］ ，该联合干预措施均借助了中低频治疗仪，中低频治疗仪是以正常的胃电生理为基础，迫使其恢复正常的蠕动节律，改变和恢复胃肠功能活动。这两种干预方式的叠加，可有效改善病人延迟性恶心的严重程度。

3.3 耳灸联合腕踝针对降低化疗致急性期呕吐发生率效果最佳

耳穴疗法是通过刺激耳部穴位，以达到诊断、治疗、预防等目的  ［39］ 。耳穴疗法的方式较多，包括艾灸、刮痧、压豆、按摩等。其中耳灸是通过艾灸热力刺激整个耳部穴位，产生温通、温补效应，以达到防病治病目的。耳穴疗法作为我国传统医学的重要组成部分，具有副作用少、疗效确切等优点，目前在临床上被广泛应用  ［39］ 。如谷续洁等  ［40］ 发现，通过耳穴疗法可缓解癌症病人恶心呕吐症状以及焦虑、抑郁等情绪。腕踝针是采用毫针针刺双侧踝部的反射区，以振奋皮部经气，推动气血运行，从而达到和胃止呕的疗效。本研究网状Meta分析结果发现，耳灸联合腕踝针对降低急性期呕吐发生率效果最佳，可能原因为：病人输注的化疗药物类似为寒性之物，寒凉伤脾胃，胃气上逆而发呕吐，而耳灸具有提升人体之阳气，具有以温促通等功效；腕踝针在此基础上可以进一步振奋人体皮部的经气，强化胃“以降为顺”的功能。然而，腕踝针在进针时会给病人带来轻微疼痛，其留针时间较长可能会影响病人的正常生活以及就医体验。因此，在干预过程中要综合考虑病人意愿，选择合适的干预方案。

3.4 吸入性芳香疗法对于降低化疗所致延迟性呕吐发生率效果最佳

芳香疗法是通过使用植物中提取出来的精油，通过嗅觉和皮肤的接触，来平衡调节身体、心理、精神上的健康  ［41］ 。目前，芳香疗法采用的芳香物质种类较多，包括柠檬、薄荷、薰衣草、生姜等，其使用方式分为吸入、口服和局部皮肤吸收，其中吸入和口服较为常用。本研究结果显示，吸入性芳香疗法对于降低延迟性呕吐发生率效果最佳，这与Keyhanmehr等  ［42］ 的结果一致。分析原因可能为本研究纳入的吸入性芳香疗法采用芳香物质为生姜，生姜中含有多种生物活性的化合物，例如姜辣素、姜酚等，这些化合物可有效降低化疗药物与5-HT3、神经肽（P物质）和乙酰胆碱受体的结合，从而减少恶心呕吐的发生；生姜中的化合物具有调节胃肠道等功能。吸入性芳香疗法通过鼻黏膜吸入到呼吸系统，其方法使用简单，速度比其他方式快，也方便病人出院回家进行治疗。然而，部分病人对于生姜精油难以忍受。因此，在临床实践中应结合病人意愿进行精油的选取。

3.5 本研究的局限性

1）本研究以急性期、延迟性恶心严重程度和呕吐发生率为結局指标分类进行网状Meta分析。然而，纳入同种类非药物干预措施的文献较少，因此，在进行网状Meta分析时可能会放大干预措施的疗效。2）纳入的研究对象未对病种进行亚组分析，可能会导致结果存在一定的异质性。3）本研究共纳入14篇文献，共包含13种干预措施，其研究设计类型均是与常规护理措施比较，缺乏不同非药物干预措施之间的直接比较，今后可开展不同非药物干预措施之间原始研究，进而增加直接证据的来源。

4 小结

综上所述，本研究共纳入14篇文献，涉及13种干预措施，网状Meta分析结果显示，口服生姜粉缓解化疗所致急性期恶心严重程度效果最佳；经皮穴位电刺激联合胃肠起搏缓解化疗所致延迟性恶心严重程度效果最佳；耳灸联合腕踝针降低化疗所致急性期呕吐发生率效果最佳；吸入性芳香疗法降低化疗所致延迟性呕吐发生率效果最佳。然而，由于本研究的局限性，未来需要高质量的研究进一步验证其效果。因此，在临床实践过程中，临床护士应结合临床情景、病人意愿综合考虑选取适宜的干预措施，从而更好地改善化疗病人CINV症状和生活质量。

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（收稿日期：2024-01-20；修回日期：2024-04-18）

（本文编辑 贾小越）