脑卒中病人早期吞咽障碍评估与管理指南的证据总结

付秀云 王静远 逄慧敏 赵志伟

Summary of evidence of guidelines for the assessment and management of early dysphagia in stroke patients

FU Xiuyun，WANG Jingyuan，PANG Huimin，ZHAO Zhiwei，WANG JinxiaThe Affiliated Hospital of Qingdao University，Shandong 266000 ChinaCorresponding Author WANG Jingyuan，E-mail：18661801620@163.com

Abstract Objective： To search，evaluate，and analyze the best evidence of early assessment and management guidelines for dysphagia in stroke patients，and provide reference for standardizing the management of dysphagia patients after acute stroke in China. Method： Guidelines for early assessment and management of swallowing disorders in stroke patients were retrieved from major guideline websites，databases，and professional association websites.Clinical Guidelines Research and Evaluation System II was adopted by three researchers to evaluate the quality of literature and extract data. Result： A total of 14 guidelines were included，and after induction and analysis，a total of 31 best pieces of evidence were formed in 5 aspects：organization and training，screening and evaluation，management of swallowing disorders，adjuvant therapy，and health education. Conclusion： The best evidence for early assessment and management of swallowing disorders in stroke patients summarized in this study provides reference for medical institutions in China to develop corresponding assessment processes and management plans.Nursing staff should carefully select and apply evidence based on clinical situations and patient preferences，in order to improve the assessment and intervention level of early swallowing disorders in stroke patients，improve their nutritional status and prognosis.

Keywords  stroke;dysphagia;guidelines;summary of evidence;evidence-based nursing

摘要 目的： 檢索、评价和分析脑卒中病人早期吞咽障碍评估与管理指南的最佳证据，为规范我国急性脑卒中后吞咽障碍病人的管理提供借鉴。 方法： 计算机检索各大指南网、数据库和专业协会网站中关于脑卒中病人早期吞咽障碍评估与管理的指南。由3名研究员采用临床指南研究和评价系统Ⅱ对其质量进行评价，并进行资料提取。 结果： 共纳入指南14篇，进行归纳和分析后，最终形成组织与培训、筛查与评估、吞咽障碍管理、辅助治疗和健康教育5个方面共31条最佳证据。 结论： 本研究总结的脑卒中病人早期吞咽障碍评估与管理的最佳证据，为我国医疗机构制定相应的评估流程和管理方案提供借鉴。护理人员应结合临床情境、病人意愿，审慎地选择并应用证据，从而提高脑卒中病人早期吞咽障碍评估与干预水平，改善病人的营养状态和预后。

关键词  脑卒中；吞咽障碍；指南；证据总结；循证护理

doi：  10.12102/j.issn.2095-8668.2024.10.002

脑卒中是我国成人致死、致残的首位病因，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率和高经济负担五大特点  ［1］ 。吞咽障碍是脑卒中后常见并发症之一，发生率高达27％～64％  ［2］ ，是吸入性肺炎、营养不良 和脱水等并发症的独立危险因素  ［3］ ，并与脑卒中病人的不良预后和死亡率密切相关。另一方面，病人常因不能经口进食、佩戴鼻饲管路等，产生情绪低落、抑郁甚至社交隔离等精神心理症状  ［4］ ，严重影响病人的心理健康。脑卒中病人早期介入吞咽障碍评估与管理，被认为是避免吞咽障碍相关并发症、促进吞咽功能恢复、提高病人生活质量的有效途径  ［5］ 。已有指南  ［5-6］ 针对各种原因引起的吞咽障碍评估、诊断与治疗进行简要阐述，但尚无脑卒中病人早期吞咽障碍评估与管理规范。本研究系统检索国内外高质量循证指南，从组织与培训、筛查与评估、吞咽障碍管理、辅助治疗和健康教育5个方面进行证据总结，旨在为临床开展脑卒中病人早期吞咽障碍评估与管理提供参考，进而保障病人进食安全，改善病人结局。

1 资料与方法

1.1 确定问题

基于PIPOST原则  ［7］ 界定循证问题，研究对象（population，P）：脑卒中病人；干预措施（intervention，I）：包括吞咽功能筛查与评估方法，吞咽障碍病人的管理措施；证据的实施者（professional，P）：医疗机构的医生和护士；结局（outcome，O）：吞咽功能等级、吸入性肺炎发生率、营养不良发生率和死亡率等；应用场景（setting，S）：医疗机构；文献类型（type of evidence，T）：指南。

1.2 文献检索策略

系统检索中国生物医学文献数据库（CBM）、中华医学期刊全文数据库、中国知网、万方数据库、维普数据库、医脉通指南网、国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、美国国立指南网（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、苏格兰校际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO）、新西兰指南研究组（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、 澳大利亚指南网（Australian Clinical Practice Guidelines，ACPG）、 美国心脏/脑卒中协 会（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）、欧洲卒中组织（European Stroke Organisation，ESO）、 欧洲神经病学学会（EAN）、加拿大医学会临床实践指南文库、PubMed、UpToDate、世界卫生组织（WHO）、英格兰和威尔士的全国卒中护理登记机构的卒中国家 审计计划（The Sentinel Stroke  National Audit Programme，SSNAP）、澳大利亚卒中基金会（National Stroke Foundation，NSF）等的相關指南。中文检索词为“卒中”“中风”“脑梗死”“脑梗塞”“脑栓塞”“脑血管意外”“脑出血”“脑血管疾病”“吞咽困难”“吞咽障 碍”“咽下困难”“指南”。英文检索词为：“stroke”“cerebrovascular  accident”“cerebral embolism”“cerebral infarction”“cerebral hemorrhage”“cerebral apoplexy”“swallowing” “dysphagia”“swallowing disorder”“guideline”。中文数据库以中国知网为例，检索式为：SU=（卒中+中风+脑梗死+脑 梗塞+脑栓塞+脑血管意外+脑出血+脑血管疾病）AND SU=（吞咽障碍+ 吞咽困难+咽下困难）AND SU=（指南）。英文数据库以PubMed例， 检索式为：（"stroke"［Title/Abstract］OR"cerebrovascular accident"［Title/Abstract］OR"cerebral embolism"［Title/Abstract］OR"cerebral infarction"［Title/Abstract］OR"cerebral hemorrhage"［Title/Abstract］OR"cerebral apoplexy"［Title/Abstract］OR"stroke"［MeSH Terms］）AND （"dysphagia"［Title/Abstract］OR  "swallowing" ［Title/Abstract］OR"swallowing disorder"［Title/Abstract］OR"deglutition disorders"［MeSH Terms］）AND "guideline"［Title/Abstract］。因指南具有时效性， 故检索时限为2013年3月31日—2023年3月31日。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准：1）研究对象为脑卒中病人；2）内容涵盖吞咽障碍评估或管理；3）证据类型为临床实践指南；4）语种不限。排除标准：1）直接翻译的指南；2）指南解读或相关介绍。

1.4 文献质量评价

采用临床指南研究和评价系统Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）中文版对指南进行质量评价  ［8］ 。该评价工具包括范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性和独立性6个维度，共23个条目。每个条目按1～7分评价（很不同意计1分，很同意计7分），每个维度的得分等于该部分中每个条目得分的总和，并经标准化处理，计算方法为：（实际得分－最小可能得分）/（最大可能分－最小可能得分）×100％。得分越高说明越符合各项目的要求。指南的等级分为3级，A级：指南6个领域得分均>60％；B级：得分>30％的领域数≥3个；C级：得分<30％的领域数≥3个  ［9］ 。本研究只纳入A级和B级指南。纳入指南的质量评价由接受过系统循证护理培训的3名研究人员独立完成，对评价意见有冲突时，由1名具有5年以上循证实践经验的护理专家进行裁决。当证据结论有冲突时，遵循高质量指南优先、最新发表指南优先的原则。使用SPSS 25.0 软件对评价结果进行组内相关系数（intraclass correlation coefficient， ICC）一致性检验，由3名研究人员对文献质量评价结果的一致性进行判断。ICC取值范围为0～1.00， ICC＜0.40 表明一致性较差，0.400～0.750表明一致性一般，ICC＞0.750表明一致性较高  ［10］ 。

1.5 证据整合

由3名研究人员对纳入指南进行证据提取，遵循以下原则  ［11］ ：1）证据内容一致时，合并后使用简洁明了、逻辑清晰的表达概括证据内容；2）证据内容互补时，根据语言逻辑，合并为一条完整的证据；3）证据内容有分歧时，基于循证“6S”证据模型，遵循高质量证据优先、最新发表的证据优先；4）内容独立的条目，保留指南中的原始表述。采用2014版Joanna Briggs Institute（JBI）证据预分级及证据推荐级别系统  ［12］ 对纳入的推荐意见进行分级，查阅每条推荐意见的参考文献，根据研究设计类型将证据由强到弱分为1～5级（Level 1～Level 5）。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索出361篇指南，根据纳入和排除标准，最终纳入指南14篇  ［5-6，13-24］ 。其中，4篇  ［13-16］ 为中文指南，9篇  ［5，17-24］ 为英文指南，1篇  ［6］ 为德文指南；3篇为吞咽障碍相关指南，10篇为脑卒中病人诊疗康复指南，1篇为神经病学临床营养指南。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入文献的基本特征（见表1）

2.3 纳入指南的质量评价

最终纳入的14篇指南整体质量较高，其中8篇为A级，6篇为B级。3名研究者对指南评价结果的ICC值均＞0.75，表明评价者之间的一致性较高，见表2。

2.4 证据汇总

通过系统检索、评价和分析，共提取31条最佳证据，进行归纳和分析后，最终形成组织与培训（3条）、筛查与评估（8条）、吞咽障碍管理（13条）、辅助治疗（5条）和健康教育（2条）共5个方面的最佳证据，详见 表3 。

3 讨论

3.1 组织与培训

证据1～证据3强调脑卒中病人吞咽障碍管理的组织与培训要求。在脑卒中单元实施吞咽障碍的标准化管理，可改善急性脑卒中病人的神经功能缺损和生活质量  ［12］ 。所有参与吞咽管理的人员均应接受相关培训，提高吞咽障碍评估与管理的专业性。Dziewas等  ［5］ 研究发现，实施基于护士的吞咽筛查提高了筛查的依从性并将脑卒中病人的肺炎发生率降低50％。但国内研究显示，护理人员对脑卒中吞咽障碍管理的知识水平有待提高  ［25-26］ ，行为结果中等。因此，应制订针对性的培训方案，建立系统化的吞咽障碍评估与管理体系，保证病人的进食安全，从而改善病人的生活质量。吞咽障碍评估与管理需要多学科团队的参与  ［6，27］ ，对于病因不明的病人，应进行多学科协助诊断。在日本，由医生、牙医、护士、语言听力治疗师、物理治疗师、职业治疗师、营养师、药剂师、牙科保健员和护理人员组成的多学科团队管理促进了吞咽障碍康复的实施  ［28］ 。国内研究显示，多学科团队合作的吞咽障碍管理模式可以改善病人的吞咽功能，降低胃管留置时间，增加胃管成功拔除率，提高病人的生活质量，改善临床结局  ［25-26］ 。但鉴于国内各单位人员配置状况不一，中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017年版）  ［27］ 指出，可酌情制定高效的协作模式，要求跨学科团队要有互补性，团队的成员可以随时间的推移发生变化。

3.2 筛查与评估

证据4～证据11强调所有脑卒中病人在进食第一口食物或水前，应使用经过验证的工具进行吞咽功能的筛查，且吞咽筛查最好在入院后4 h内进行。一项国际性的研究发现，与筛查时间＜4 h的病人相比，筛查时间较长的病人肺炎发生率更高，预后更差  ［29］ 。理想的筛查工具能够简单、快速、准确地识别有误吸风险的病人，且可以由不同的医护人员通过适当的培训完成。一些针对脑卒中病人的讨论和荟萃分析显示，各种筛查方法的整体特点为敏感性较高（＞80％），但特异性不高（＜60％）  ［30-31］ 。目前，临床上多采用单一工具进行早期筛查，由于各量表存在优势和不足，联合应用可以提升筛查的准确性和特异性  ［32］ 。吞咽筛查未通过或虽然通过但吞咽的风险增加，应尽早请言语治疗师进行进一步床边评估以提供关于吞咽机制以及如何进行病人管理的有价值诊断信息。身体评估技术（包括面谈、目视检查、聽诊和触诊）是一种无须使用特殊设备即可执行的评估技术，但要求评估者具有一定的经验并接受过专业培训。然而，仅靠床边评估无法预测是否存在误吸，仪器评估是判断误吸的金标准，主要包括VFSS和FEES，两者在重要性和优缺点方面相互补充。在以往实践中，VFSS被认为是吞咽障碍评估的金标准。近几年，FEES的重要性有所增长，2021版欧洲卒中后吞咽困难诊断和治疗指南  ［5］ 推荐FEES优于VFSS，这是因为FEES的电离辐射小且适用于运动严重受损、卧床不起或不合作的病人。因此，许多德国急症护理和康复诊所已将其明确为吞咽障碍诊断标准。对于吞咽障碍病人而言，服用口服药物，尤其是片剂存在问题。除了有误吸的风险以及由此引发的并发症和停药，临床上经常存在口服药物被压碎或打开胶囊服用，这可能会改变药物的剂量、稳定性和药代动力学，甚至增加毒性  ［33］ 。因此，证据强调应将吞咽片剂作为吞咽障碍评估的部分内容，并确定适合病人的最佳制剂  ［34］ 。尽管部分脑卒中病人的吞咽功能在发病后的最初几周内会恢复，但仍有11％～50％的病人在6个月后仍会存在吞咽障碍  ［35］ 。因此，应定期评估吞咽功能，直到正常，但指南对于评估的间隔时间没有明确规定。在进行吞咽障碍评估时，还应考虑病人的心理感受，指导放松，避免紧张，对于未通过者，应给予心理护理。

3.3 吞咽障碍管理

3.3.1 营养管理

证据12～证据15强调营养管理。约50％的脑卒中病人合并营养不良  ［36］ 。营养不良会增加脑卒中病人的死亡率，延长住院时间，无法康复等  ［37］ 。因此，早期筛查潜在的风险可以及早干预。关于筛查时机，虽然2021版欧洲卒中后吞咽困难诊断和治疗指南  ［5］ 强调应在24 h内完成，但没有相关研究支持。因此，证据最终纳入多项指南提出的48 h内完成。关于肠内营养开始的时机，以往指南指出，应在发病7 d内开始。2018年欧洲肠外肠内营养学会神经内科临床营养指南  ［23］ 与2022年巴西神经病学学会脑卒中康复实踐指南  ［19］ 明确指出应该在72 h内开始肠内营养。

3.3.2 饮食管理

证据16～证据18强调要根据吞咽检查结果，使用质地改良的食物和/或增稠的液体。由于增稠的食物或液体，可能会增加营养不良和脱水的风险。因此，每个需要改变食物质地或增稠液体的吞咽困难病人都应进行专业的评估，并定期监测病人的摄入量和对改良饮食的耐受性。在我国，护理人员在观察病人营养摄入量方面发挥着重要的作用，故需要熟悉相关内容。指南建议使用国家统一的食物特性描述质地改良的食物和液体，由于我国尚未普及对食物的物性测量，而且对不同均质食物的测量方法也尚未健全，因此，指南推荐可使用国际吞咽障碍食物标准行动委员会（IDDSI）提出的食物框架  ［22］ 。

3.3.3 行为管理

证据19～证据23强调在确定吞咽障碍的病因和表型后，应尽早使用系统、定期和个体化的行为疗法，包括环境要求、吞咽器具的改变、姿势技巧和吞咽练习，如Shaker训练与下颏抗阻力训练（CTAR）等。Gao等  ［38］ 的研究显示，Shaker训练可改善意识障碍或不能坐直的脑卒中病人的吞咽功能，CTAR训练可缓解脑卒中吞咽障碍病人的抑郁情绪。

3.3.4 口腔卫生管理

多项研究已将脑卒中病人的不良口腔健康状况与吞咽困难确定为吸入性肺炎的危险因素  ［39-40］ ，由于干预的风险非常低，且利大于弊。因此，多项指南积极建议对脑卒中病人进行专业的口腔保健教育，提高病人口腔卫生的依从性，以降低肺炎发生风险。改善口腔健康的干预措施主要包括机械清洁和漱口，部分还添加了额外的抗菌剂。

3.4 辅助治疗

证据25～证据29显示吞咽障碍的辅助治疗方式较多，包括药物治疗、辅助物理技术治疗、中医治疗、手术治疗等。药物治疗可改善吞咽的安全性，并降低鼻胃管进食病人的咽反流风险。大多数单中心试验认为，辅助物理技术治疗可以改善吞咽功能，提高经口进食功能和咽部反应时间  ［41-42］ ，而且报告的不良事件非常少，说明可以在临床安全使用。但关于刺激治疗的有效持续时间，长期疗效和长期安全性尚无定论。在基础护理与康复治疗（主要是吞咽训练）的基础上，可联合使用针灸治疗、中药外治法促进吞咽功能的恢复，但目前尚无大样本高质量研究。手术治疗由于确定适应证很困难，而且还可能出现严重的甚至危及生命的副作用。因此，手术治疗只能在有相关经验的外科医生、胃肠病学家、耳鼻喉科专家和神经科医师参与的专业中心进行规划和实施。

3.5 健康教育

证据30、证据31显示健康教育应贯穿始终，除常规口头宣教外，病人应获得书面指导，供家属或护理人员在喂养或提供液体时使用；对于出院前仍存在吞咽障碍的病人，应为家属或护理人员提供吞咽障碍管理方面的培训，并定期重新评估吞咽功能。张奕玲等  ［43］ 的研究证实，多元化健康教育模式有助于改善脑卒中吞咽障碍病人的吞咽功能，提高生活质量和希望水平，并减轻其心理负担。

4 小结

综上所述，本研究汇总了适用于脑卒中病人的早期吞咽功能筛查与评估，根据评估结果给予规范的营养管理和综合干预措施的指南推荐意见，为医疗机构开展临床实践提供依据。由于本研究纳入的文献大多来自国外，建议实践者结合临床情境、病人意愿，审慎地选择并应用证据，从而提高脑卒中病人早期吞咽障碍评估与干预水平，减少误吸等并发症，改善病人的营养状态和预后。

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（收稿日期：2023-11-26；修回日期：2024-04-19）

（本文编辑 贾小越）