基于赋能模式的运动干预对老年血液透析病人衰弱的影响

Effects of exercise intervention based on empowerment mode on  the frail of elderly hemodialysis patients

LI YucuiHengshui Vocational College of Health Science and Technology，Hebei 053000 ChinaCorresponding Author LI Yucui，E-mail：1214170449@qq.com

Keywords  empowerment education;exercise intervention;hemodialysis;frail;sleep quality;physical function;nursing

摘要 目的： 探讨基于赋能模式的运动干预对老年维持性血液透析病人衰弱、睡眠质量及躯体功能的影响。 方法： 选取2021年7月—2023年3月在衡水市人民医院行维持性血液透析且符合纳入、排除标准的106例病人，依据病人首次透析顺序编号后采用随机数字表法分为对照组（53例）和观察组（53例），对照组采用常规运动干预，观察组在对照组的基础上给予赋能模式的透析中运动干预，采用Tilburg衰弱量表、匹兹堡睡眠质量量表、6 min步行测试、10次坐-立体位试验、握力水平评价干预效果。 结果： 干预后，观察组衰弱总分、躯体衰弱评分、心理衰弱评分、睡眠质量总分、10次坐-立体位所用时长低于对照组，6 min步行距离、握力水平高于对照组，差异有统计学意义（ P ＜0.05）；观察组Tilburg衰弱量表中社会衰弱评分与对照组比较，差异无统计学意义（ P ＞0.05）。 结论： 基于赋能模式的运动干预可改善老年维持性血液透析病人的衰弱状态与睡眠质量，提高躯体功能。

关键词  赋能教育；运动干预；血液透析；衰弱；睡眠质量；躯体功能；护理

doi：  10.12102/j.issn.2095-8668.2024.10.018

近年来，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）已成为威胁人类健康的四大疾病之一  ［1］ 。其在全球的患病率增长迅速，普通人群患CKD的概率为14.3％，高危人群达36.1％。CKD的发病率和患病率随年龄增长呈持续上升趋势  ［2］ 。维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）作为终末期肾脏病主要的治疗方式之一，不能完全替代正常肾功能以达到治疗疾病的目的，电解质酸碱失衡、体内毒素聚积、透析相关并发症等严重影响病人的健康状况，衰弱作为透析病人常见并发症被认定为健康预期寿命终止的标志，是人体多系统生理储备能力降低和耐受程度减弱的结果  ［3-4］ 。有研究表明，衰弱在老年血液透析病人中更为普遍且衰弱与睡眠之间存在双向关系，即衰弱易导致睡眠障碍，睡眠障碍反过来会增加衰弱的风险，提高病人再住院率。衰弱可降低老年MHD病人躯体功能，导致其生活自理能力和生活质量下降  ［5］ 。亚太地区有关衰弱管理的指南提议为老年慢性病病人提供个性化、针对性、渐进式的运动方案  ［6］ 。赋能教育通过帮助病人明确自我管理责任，激发病人进行健康管理的积极性，以达到改变行为、促进健康的干预理论  ［7］ 。本研究以提升老年MHD病人透析中运动依从性为目的，制定赋能教育模式下运动干预方案，为改善老年MHD病人衰弱程度、睡眠质量及提高躯体功能提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年7月—2023年3月在衡水市人民医院行MHD的CKD病人为研究对象。参照两样本均数比较的样本量估算方式，公式： n1=n2=2［σ（uα+uβ）/（u1－u2）］ 2， 依据刘静  ［8］ 的研究以进行渐进性 运动训练后两组自我效能感评分为计算指标，取 u1－u2= 2.12，σ =3.08，代入公式估算单组样本量为44例，考虑20％的失访率，最终确定本研究样本量106例。依据首次透析顺序编号后随机分为对照组（53例）和观察组（53例）。纳入标准：1）年龄≥60岁；2）血液透析頻率每周2次或3次，透析治疗时间12周以上；3）意识清醒，能进行正常交流；4）活动自如，肌力3级以上（Lovett 6级评分法）；5）病人知情同意且自愿参与研究。排除标准：1）认知行为异常者；2）伴某些精神类疾病和（或）服用相关精神类药物者；3）计划做肾脏移植手术者；4）伴其他严重并发症，如癌症、严重心脑血管病变或急性下肢血栓者。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

给予常规运动干预，具体措施为：1）透析前测量体重、生命体征，询问身体状况。2）透析过程中由主管护士、医师进行透析相关知识宣教，每周2次或3次，每次10～20 min。内容包括肾脏病的病因病机、血液透析原理、透析中运动的必要性、适应证、禁忌证、运动时间、方式方法、运动强度及运动注意事项等。3）候诊区设置宣传画和透析中运动图谱。4）透析中每小时监测生命体征、平均动脉压、静脉压、血流速、脱水量、透析液温度、电导度等并做好记录。5）透析结束后记录下机时间、体重、脱水量等，拔针后嘱病人压迫止血并静卧5～10 min，坐立3～5 min后再离开。6）运动前评估，收缩压为＞90～＜160 mmHg且舒张压＞60～＜100 mmHg；静息状态下，心率＜100/min，心律齐；7 d内无生病或住院；自体动静脉内瘘、移植物内瘘或中心静脉置管运行正常，身体无不适症状。7）安全性监测，运动过程中病人一旦出现胸痛、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、头晕、眼花、血压不稳等立即停止运动，必要时通过调节透析速度、超滤量、透析液温度等方式缓解不适症状，以实现运动安全性与有效性的统一。

1.2.2 观察组

在常规运动的基础上给予赋能模式的运动干预。结合慢性肾脏病病人的运动疗法——2015年BASES专家共识解读  ［7］ 、我国成人慢性肾脏病病人运动康复的专家共识  ［9］ 及病人运动强度适时调整干预计划，随着运动时间延长，病人心理易疲劳，故每4周调整1次干预强度  ［10］ 。基于赋能教育模式的透析中运动干预计划见表1，透析中运动干预FITT计划见表2。在实施FITT计划过程中，研究者结合病人运动情况做好监督与指导，过程中不断肯定病人的进步，依据病人自身情况不断修正与完善计划并及时进 行信息反馈，助力病人养成运动习惯。其中，F为活动频率（frequency） ，I为活动强度（intensity），T为活动类型（type），另一个T为活动时间（time）。

1.3 评价指标

病人于入院当天及干预25周后评估两组衰弱状态、睡眠质量及躯体功能。

1.3.1  Tilburg衰弱量表（Tilburg Frail Indicator，TFI）

TFI由Gobbens等  ［11］ 在2010年开发用于评估老年人衰弱状态，包含躯体衰弱（8个条目）、心理衰弱（4个条目）、社会衰弱（3个条目）3个维度，15个条目，得分0～15分，得分5分及以上提示存在衰弱，得分越高衰弱程度越重。

1.3.2  匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）

PSQI由Buysse等  ［12］ 设计，用于评判研究对象的睡眠质量。刘贤臣等  ［13］ 测得该量表的Cronbach′s α系数为0.842。量表每个维度计0～3分，7个维度之和即PSQI总分，得分>7分提示睡眠质量差，≤7分提示睡眠质量较好。

1.3.3 躯体功能

1）6 min步行测试（6 minutes walking test，6MWT），于血液透析前在个体未进行其他运动的前提下以尽可能快的速度行走6 min的距离来评判其躯体功能  ［14］ 。2）10次“坐-立”体位测试（sit-to-stand-to-sit test 10，STS 10）评估个体下肢肌力及平衡力情况  ［15］ 。步骤为个体坐于一张高32 cm、无扶手的椅子上，双手自然下垂，在保证安全的前提下以尽可能快的速度站起-坐下，测量“坐-立”10次所用时间，越短表明个体下肢肌力及平衡力越好。3）握力（handgrip strength，HGS）用于评估病人上肢肌力的有效指标  ［16］ ，测量步骤：个体直立，双脚与肩同宽，双臂下垂，非内瘘侧手掌用力攥紧握力计（用力时禁摆臂或触碰身体），取2次测量结果的最高值，数值越高表明个体上肢肌力越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件分析数据。正态分布的定量资料以均数±标准差 （x ±s） 表示，采用两独立样本 t 检验进行组间比较；定性资料以例数、百分比（％）表示，采用 χ 2 检验进行组间比较。以 P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较（见表3）

2.2 两组TFI得分比较（见表4）

2.3 两组PSQI得分比较（见表5）

2.4 两组躯体功能比较（见表6）

3 讨论

近年来衰弱综合征在老年慢性病人群中越来越普遍，衰弱综合征的存在增加了病人不良事件发生率与再住院率。当前针对衰弱综合征的运动方式方法、时间、强度及频率差异较大，循证医学研究建议坚持10周以上频率为3～5次/周的运动可改善老年人的肌力和最大耗氧量，刺激机体蛋白质的合成，进而改善老年人的衰弱状态  ［17］ 。本研究依托赋能教育模式在老年MHD病人中开展25周的运动干预，所有病人均未出现低血压、跌倒等不良事件，证实赋能模式的透析中运动干预对老年MHD病人的安全性与可行性较高。

3.1 基于赋能模式的运动干预有助于改善老年MHD病人衰弱状态

本研究结果显示，干预前两组病人的衰弱评分分别为（10.38±1.63）分、（10.43±1.57）分，均＞5分，说明两组病人均存在不同程度的衰弱，研究结果高于梁倩等  ［18］ 测得的老年心力衰竭病人衰弱得分，分析原因可能是老年MHD病人以久坐或久卧的生活方式为主，尤其是透析中每周12～16 h的静卧姿势更容易使肌肉萎缩，且病人要长期面临饮食、饮水与用药等生活问题，影响其社会参与度，故老年MHD病人的衰弱程度更高。观察组老年MHD病人经过25周赋能模式的透析中运动干预后衰弱状态较对照组明显缓解，尤其是躯体衰弱和心理衰弱改善明显，分析原因可能为赋能模式的透析中运动可增强病人的运动依从性，增加骨骼肌供氧，改善机体钙-磷调节及营养状况，提高身体舒适度以改善衰弱状態。观察组依托赋能教育模式，从确定问题、宣泄情感、设定目标、制定计划、评价行为5个环节开展透析中运动干预，将病人作为自我管理的主体，极大地激发了病人的主动参与感与责任感。干预后观察组社会衰弱得分与对照组比较，差异无统计学意义（ P ＞0.05），与张爽等  ［19］ 研究结果不同，可能原因为近期我市掀起了创建国家级文明城市的高潮，进一步推进了人与城市、人与人、人与自然和谐共生，使市民生活环境持续改善，公共服务更加优质高效，病人社会衰弱基线得分均较低。

3.2 基于赋能模式的运动干预可改善老年MHD病人的睡眠质量

本研究结果显示，干预前两组病人的睡眠质量总评分均＞7分，提示老年MHD病人睡眠质量较差，与潘若玲  ［20］ 的研究结果一致，分析原因可能是老年MHD病人疾病治疗的终身性特点，病人长期面临着躯体疼痛、经济负担重、行为角色缺如及心理煎熬等巨大压力，直接降低了其睡眠质量。基于赋能教育模式的透析中运动干预后，观察组病人睡眠质量总分及各维度评分均优于对照组，与徐月萍等  ［21］ 的研究结果一致，原因可能是赋能教育模式的透析中运动干预搭建了护-患、医-患、患-患之间沟通的桥梁，病人的负性情绪得以宣泄，与此同时透析中有氧与抗阻运动能够舒展病人肌肉、加速肢体血液循环、增强身体协调性，促使神经系统释放微电流、分泌多巴胺等，平衡迷走神经与交感神经，利于大脑皮层放松，进而减少入睡耗时、强化日间功能、延长睡眠时间、提高睡眠效率，睡眠效果得到有效改善与提升。本研究还发现MHD病人催眠药物维度得分较低，且干预前后两组催眠药物评分比较，差异无统计学意义，分析原因可能是老年MHD病人机体代谢较慢，催眠药物容易在病人体内聚积，导致病人出现精神倦怠、头晕、乏力等不适症状，且病人担心长期服用催眠药物会导致心理或生理依赖，为避免催眠药物的成瘾性缩小了服用催眠药物的随意性。

3.3 基于赋能模式的运动干预可提高老年MHD病人的躯体功能

本研究结果显示，干预前两组6MWT、STS 10和HGS水平均不理想，与沈芳等  ［22］ 研究结果一致，原因可能是伴随肾脏功能的下降，病人体内毒素逐渐增多，以致出现肌萎缩或肌无力等各种神经肌肉症状，影响其躯体功能。观察组通过赋能模式的运动干预后，6MWT较对照组明显增加，差异有统计学意义，与张帆  ［23］ 研究结果一致，分析原因可能是賦能教育更尊重老年病人的主观能动性且运动全程有责任护士的监督与指导，病人运动依从性更高，躯体功能改善更明显。本研究结果还显示，干预前两组病人STS 10用时较多，国内研究也多次证实老年MHD病人STS测试不理想，在经过25周运动干预后，观察组STS 10用时较对照组降低，差异有统计学意义（ P <0.05），与徐榆林等  ［24］ 的研究结果相似，分析原因可能是赋能教育强调病人自我运动管理的参与度，病人的运动积极性更高，运动后病人机体乳酸生成增多降低了机体碳水化合物分解，机体对胰岛素更敏感，病人肌肉酸痛、疲劳及虚弱等症状得到改善。握力是评价个体手部及上肢力量的重要指标，干预前两组病人的握力值较国内健康成年人握力平均值（男65 kg，女30 kg）明显降低，观察组病人经过为期25周赋能模式的运动干预后握力较对照组明显增强，差异有统计学意义（ P <0.05），与孙娟等  ［25］ 的研究结果相似，原因可能是赋能教育模式注重与病人双向交流互动，结合病人实际制定切实可行的运动计划，此外，赋能教育注重效果评价，根据实际情况随时调整干预计划，经过规律的上肢大小关节的运动，非透析侧肢体得到充分开发，增强了肢体的灵敏度，有利于缓解肢体疲劳、促进肢体血液循环进而增强上肢握力水平。

4 小结

综上所述，基于赋能模式的运动干预对改善老年MHD病人衰弱状态及睡眠质量及提高躯体功能效果明显，该方式可延长病人6MWT、缩短STS 10、提高非透析侧上肢握力水平，缓解病人心理负担，在一定程度上改善老年MHD病人的睡眠质量，有助于提升病人体验，且成本低，运动方式简单易操作，保证了运动的干预效果。

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（收稿日期：2023-05-08；修回日期：2024-04-19）

（本文编辑 贾小越）