正畸联合瓷贴面修复前牙宽间隙的临床效果分析

葛树鹏 娜孜娜·马达力 徐隽 姬晓炜

[摘要]目的：探讨正畸联合贴面修复在上前牙宽大间隙病例中的应用。方法：选取笔者医院口腔科2018年1月-2022年1月行修复上前牙宽大间隙的43例患者为研究对象，根据接受的治疗修复方案不同将患者分为观察组和对照组。对照组采用传统贴面修复，观察组采用正畸联合贴面修复，比较评估两组在修复后即刻及修复后12个月的临床效果。结果：修复后即刻临床效果对比，观察组牙冠形态评分高于对照组（P＜0.05）；修复后12个月临床效果对比，观察组牙龈质地、红白美学指数評分、牙冠形态及满意度评分均高于对照组（均P＜0.05）；与修复后即刻临床效果比较，观察组牙龈质地修复后12个月评分高于修复后即刻，修复后12个月两组修复体颜色评分均高于术后即刻（均P＜0.05）。结论：对于上前牙宽大间隙病例的临床修复，正畸联合贴面修复临床效果好，是一种有效可行的方法。

[关键词]正畸；贴面修复；数字化设计；前牙间隙；前牙美学修复；过小牙

[中图分类号]R783.5    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）04-0128-05

Analysis of the Clinical Effects of Orthodontic Technique Combined with Porcelain Veneer for Wide Anterior Tooth Gaps Restoration

GE Shupeng1， Nazina·MADALI2， XU Jun3， JI Xiaowei1

（1.Department of Prosthodontics， 2.Department of Orthodontics， 3.Departmentof Periodontics， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region Institute of Stomatology， Urumqi 830054， Xinjiang， China）

Abstract： Objective  This study is aimed to investigate the clinical effect of Orthodontic Technique Combined with Porcelain Veneer in closing wide tooth gap. Methods  A total of 43 patients undergoing porcelain veneer restoration of wide anterior tooth gaps in Prosthodontics Department of the hospital from Jan 2018 to Jan 2022 were selected as subjects. They were divided into the observation group and the control group according to their restore scheme. The control group was treated with porcelain veneer， and the observation group was treated with orthodontic technique combined with porcelain veneer. The clinical effects were compared between the two groups in immediate postoperative and 12 months after it. Results  The crown morphology of observation group was significantly better than control group in immediate postoperative. The gingiva surface texture， PES score， crown morphology， WES score and satisfaction rate was significantly better than control group （P＜0.05）. The gingiva surface texture of observation group and veneer color of both groups in 12 months following operation was significantly better than immediate postoperative（all P＜0.05）. Conclusion  Orthodontic technique combined with porcelain veneer representing good clinical effect in wide anterior tooth gaps restoration cases.

Key words： orthodontic; porcelain veneer; digital design; anterior tooth gaps; aesthetic restoration of anterior teeth; microdontia

前牙散在间隙及侧切牙畸形过小牙在临床较为常见，影响患者容貌外观和口腔健康[1]。对于较宽大的前牙间隙，传统的修复方式多为贴面修复或正畸治疗，但在美学修复难度较高的病例中难以获得较好的美学效果。近年来，随着口腔诊疗技术和思维的不断进步，口腔医学的临床诊疗模式也正在向多学科联合治疗（Muti-disciplinary treatment， MDT）的方向发展[2]，为临床中复杂病例的修复治疗提供了新的方向与思路。同时，随着数字化技术在口腔诊疗领域的应用，数字化微笑设计（Digital smile design， DSD）[3]和数字化模拟技术可以在口腔美学修复治疗前模拟修复效果，提高医、患术前沟通效率，降低美学修复风险。本文通过在上前牙宽间隙病例中运用正畸联合贴面修复与传统贴面修复治疗，观察术后即刻及术后1年的临床效果，以期为临床治疗前牙间隙提供相关参考依据。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2018年1月-2022年1月于笔者医院口腔修复科就诊的43例上前牙宽大间隙患者为研究对象，根据患者就诊意愿及接受的修复方案分为观察组和对照组。观察组：19例（男8例、女11例），共有患牙48颗，年龄17～25岁，平均年龄（21.92±1.97）岁，接受正畸联合贴面修复治疗；对照组：24例（男12例、女12例），共有患牙52颗，年龄19～30岁，平均年龄（22.15±2.59）岁，接受直接贴面修复治疗。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准：①上前牙存在至少一个间隙，间隙≥2 mm，双侧磨牙中性关系，轻度覆牙合覆盖，要求行贴面修复者，或通过正畸治疗后不能完全关闭间隙需要贴面联合修复者；②慢性牙周炎治疗后处于稳定期，基牙无松动，牙槽骨吸收不超过根长的1/3，口腔卫生状况良好者。

1.3 排除标准：①牙体缺失或先天缺牙形成的间隙；②牙周炎处于活动期，或治疗后基牙松动度≥I度，牙槽骨吸收超过根长的1/3者；③严重牙量骨量不调，严重骨畸形者（如唇腭裂、牙槽突裂等）；④既往已行上前牙贴面或冠修复者；⑤夜磨牙或重度磨耗牙；⑥全身系统性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等）。

1.4 主要材料与器械：DSD设计软件Keynote，单反相机（D750，Nikon），托槽及颊面管（杭州西亚），镍钛丝（深圳速航），不锈钢丝（杭州西湖巴尔），藻酸盐（Jeltrat dental alginate impression material， Dentsply），速凝临时冠树脂（ProtempTM4 temporization material，3M ESPE），线性比色板（Linearguide 3D-MASTER， VITA），硅橡胶印模材料（ExpressTM， 3M ESPE），橡皮障（Rubber Dam Kit， Hu-Friedy），氢氟酸处理剂（Porcelain Etchant-9.5% HF， Bisco），硅烷偶联剂（Monobond N， Ivoclar Vivadent），磷酸酸蚀剂（Select Etch-35% w/BAC， Bisco），光固化树脂水门汀（Variolink N， Ivoclar Vivadent），光固灯（Coltolux LED， Coltene），铸瓷贴面（IPS E. max press， Ivoclar Vivadent）。

1.5 方法：观察组在术前采集头面部照片及口内扫描模型，拍摄CBCT及头颅侧位片，结合数字化模拟正畸过程及预定牙位，結合DSD分析设计正畸及修复方案，行第一阶段固定矫治技术对患牙进行牵引，牵引力度为35～60 g，调整前牙轴向，建立正常咬合，预留贴面修复空间。所有患者治疗4周后，重复调整正畸弓丝1次，连续治疗半年，稳定间隙后行铸瓷贴面修复。对照组通过DSD分析设计后，直接进行贴面修复。

两组在瓷贴面修复过程中，均制取印模并结合DSD设计贴面类型及方案，前牙邻牙比例参照Preston比例[4-5]。制作诊断蜡型及硅橡胶导板，牙体预备前比色板记录牙色。口内利用速凝临时冠树脂在硅橡胶导板下制作诊断饰面，记录发音功能及动/静态咬合轨迹，与患者进行沟通调整美学及功能恢复效果。在诊断饰面上利用定深车针直接制备0.3 mm定深沟，金刚砂车针行贴面牙体预备，比对硅橡胶导板贴面预备量控制在0.3～0.5 mm，贴面设计为对接式、开窗式或包绕式邻面扩展贴面。钨钢车针及抛光轮精细抛光，排龈线排龈，硅橡胶两相两步法取模，记录咬合关系，硅橡胶导板制作临时贴面口内戴入。

计算机设计制作铸瓷贴面，复诊试戴时利用试色糊剂试色，检查贴面颜色形态，边缘邻接。铸瓷贴面利用氢氟酸处理剂处理90 s，冲洗处理后35%磷酸置换处理60 s，冲洗吹干后涂布硅烷偶联剂静置5 min待用。口内上橡皮障后基牙抛光清洁，35%磷酸酸蚀30 s，冲洗干燥后依次涂布Syntac Primer并吹15 s，再涂Syntac Adhensive 10 s后吹干，基牙避光涂布Heliobond吹薄，贴面粘接面涂布Variolink N基质水门汀树脂，粘接棒辅助就位确保贴面完全就位无气泡，初固化2 s后去除多余水门汀，粘接界面涂布阻氧剂，光固化20 s；拆除橡皮障，检查邻接，调牙合后精细抛光，粘接完成。

1.6 临床评价标准

1.6.1 美学效果评价：修复完成即刻及修复后12个月采用红色美学指数（Pink esthetic score， PES）及白色美学指数（White esthetic score， WES）评价[6]。PES包含龈乳头、牙龈曲线、牙龈高度等，总分10分；WES包含牙冠形态、颜色、表面质地等，总分8分。得分越高表明美学效果越佳，评分由未参与修复的同一医师完成。

1.6.2 牙龈情况评价：修复后12个月进行牙龈情况评分，牙龈情况采用四级评分法。0级：牙龈状态正常；Ⅰ级：牙龈颜色异常，出现轻微血肿；Ⅱ级：牙龈颜色变为红亮色并出现水肿，探诊检查有出血现象；Ⅲ级：牙龈红肿，伴随自发性出血。

1.6.3 修复满意度：修复后12个月，通过满意度量表让患者进行自评，对修复后的颜色、形态、协调性及功能性进行评估。≥90分为非常满意，80～89分为满意，70～79分为一般，＜70分为不佳。

1.7 统计学分析：采用SPSS 22.0统计软件处理数据，计数资料以（%）表示，由于统计表中最小理论频数过低，故采用Mann-Whitney秩和检验。计量资料以（x?±s）表示，比较采用t检验，检验水准α=0.05。

2  结果

2.1 两组PES评分比较：修复后即刻，观察组PES总分高于对照组（P＞0.05）；修复后12个月，观察组牙龈质地评分及总分均高于对照组（P＜0.001）；观察组牙龈质地修复后12个月评分高于修复后即刻（P＜0.001），其余评分差异无统计学意义。见表1。

2.2 两组WES评分比较：修复后即刻、修复后1年，观察组牙冠形态评分及WES总分均高于对照组（P＜0.05）；两组修复体颜色修复后1年评分均高于术后即刻（P＜0.05），其余评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组牙龈情况比较：修复后12个月，观察组牙龈情况优于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组修复满意度比较：术后12个月，两组修复满意度比较，观察组高于对照组（P＜0.05）。见表4。

2.5 典型病例

2.5.1 观察组典型病例：某女，22岁，上前牙12-22散在间隙，中切牙轴向旋转，间隙内增生物，上唇系带低附着，牙周外科处理后上颌13-23及16，26粘接MBT托槽及颊面管，0.012镍钛丝入槽，排齐上前牙；每4～6周复诊调整至第21周，置0.018×0.025不锈钢丝，滑动法关闭前牙间隙的同时调整12-22间隙，稳定后DSD设计行12-22铸瓷贴面修复。见图1。

2.5.2 对照组典型病例：某女，21岁，上前牙12-22散在间隙，基牙无松动，不接受正畸方案，DSD后行12-22贴面修复。见图2。

3  讨论

上颌侧切牙、过小牙、外胚叶不完全发育而形成的锥形牙及前牙散在间隙为临床常见问题[7]，多受遗传和解剖因素的影响[8-9]，危害严重者还会影响到咀嚼及发音功能。临床对于前牙间隙的传统处理方法多为单一正畸治疗或贴面修复的方式，在前牙美学修复的复杂病例中难以达到理想的美学效果与功能重建恢复[10]。然而，随着多学科联合修复治疗理念的出现，为解决上述问题提供了新的思路。

传统的单纯贴面对于前牙间隙的修复具有一定的临床应用意义，对于前牙美学要求不高，或不能接受正畸治疗周期或费用等情况的患者，单纯贴面修复也可取得较好的修复效果（见图2）。但若前牙间隙过宽，单纯贴面修复在关闭间隙后会改变前牙宽长比和前牙邻牙宽度比，使修复后前牙过于扁平宽大，对于前牙美学诉求较高的患者难以达到令人满意的美学效果[11]。正畸联合贴面修复作为一种多学科联合修复模式，在数字化技术的辅助下，可以在术前进行正畸虚拟排牙和DSD模拟美学效果，解决前牙比例不调及排列不佳的问题，在微创的修复原则下平衡前牙美学与功能，实现良好的临床治疗效果。Sampaio CS等[12]通过结合正畸、铸瓷贴面修复及CAD/CAM技术的多学科联合修复方式，对1例同时存在咬合磨耗及上下颌错牙合畸形病例进行治疗，取得了理想效果。Ljubicic M等[13]對1例上颌存在散在间隙的病例通过正畸结合复合流动树脂制作部分树脂贴面的方式完成了多学科联合修复，也取得了令人满意的修复效果。孙丽艳等[14]通过多学科联合的方式，结合正畸治疗及全冠修复对1例上颌侧切牙畸形过小牙进行修复，取得了良好的治疗及美学效果。

本研究中，对于上前牙散在间隙要求修复的患者，观察组使用正畸联合贴面修复治疗，术后即刻比较，观察组PES总分、牙冠形态及WES总分高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；术后12个月比较，观察组牙龈质地及PES总分、牙冠形态及WES总分、牙龈情况及患者满意度高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；观察组牙龈质地及两组修复体颜色修复后12个月评分均高于术后即刻，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。分析认为单纯使用贴面关闭较大间隙会导致部分贴面龈方接触形态不佳，局部自洁作用降低，同时粘接过程中龈方接触面更易残留水门汀，导致局部菌斑堆积，刺激牙龈充血，影响牙龈质地及牙周健康，因此，部分单纯贴面修复病例中WES评分及牙周评分较低；另外，由于单纯使用贴面关闭间隙会改变前牙宽长比，改变的程度受所关闭间隙的尺寸大小影响，因此在部分病例中间隙过大导致修复后的冠宽长比失调，WES评分降低，患者满意度随之降低；修复后即刻由于戴用临时贴面可能导致龈缘清洁不佳，致使龈缘轻度红肿，同时由于粘接在橡皮障下完成，即对龈缘产生部分机械刺激，又使前牙脱水变色，导致修复后即刻牙龈质地及修复体颜色评分较低。此外，笔者认为前牙存在散在间隙的病例中，还是应以功能恢复为前提，优先正畸恢复正常咬合关系，再在此基础上进行美学修复，两者主次不可倒置，但在个别病例中，前牙虽然存在间隙，但患者尖牙及磨牙关系和覆牙合覆盖均正常，若内收上颌关闭所有间隙可能需要片切下颌牙邻面代偿，此时需要评估比较邻面片切与贴面预备对牙体组织的磨损情况，可以考虑内收部分间隙，预留间隙使用贴面修复。

临床上对于美学区修复治疗计划的制定，往往需要多个学科共同参与。常规的诊疗流程中，不同学科医生制定诊疗计划时需要进行沟通并交换建议以保证高质量的修复效果[15]。在修复方案的制定中，医生与患者、医生与技术员沟通时也需要达到一致的美学修复目标，传统诊疗流程中只能利用语言或图文的方式进行沟通，表达较抽象且沟通效率较低，容易出现修复后患者对美学效果不满的情况。而利用数字化的方式，可以在修复前进行图像记录和口扫后数字化模拟排牙，正畸科医生模拟正畸后排牙位置，修复科医生在排牙位置上进行DSD设计贴面预期修复效果，在未行任何有创操作前就可以向患者呈现初步的修复效果，通过直观可视化的方式进行医患沟通，不仅增加了沟通效率同时给予患者修复治疗的信心[16]。

综上所述，在上前牙宽间隙病例的修复治疗中，数字化引导下的正畸联合贴面修复较传统单纯贴面修复在功能和美学恢复方面均具有更好的临床效果，是临床值得推广的修复方法，但存在诊疗周期更长，费用更高，修复过程更复杂等问题。笔者认为临床前牙宽间隙修复的病例，对于美观诉求不高，不愿接受正畸治疗的患者，单纯贴面修复依然具有一定的临床意义，文中以单纯贴面修复病例做对照旨在评估正畸联合贴面修复的临床效果，临床修复方案的制定还需要结合具体情况做判断。此外，本研究结果仍需大量的临床数据验证，有待后续收集更多病例对研究进行完善。

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[收稿日期]2023-04-10

本文引用格式：葛树鹏，娜孜娜·马达力，徐隽，等.正畸联合瓷贴面修复前牙宽间隙的临床效果分析[J].中国美容医学，2024，33（4）：128-132.