船形减张缝合在较大张力性创面修复中的应用

易梅芳 蒋邦红 张莉

[摘要]目的：探讨船形减张缝合对于张力较大创面术后愈合状态的影响。方法：選取2021年1月-2022年6月于笔者科室就诊的40例张力较大创面患者，按缝合方式的不同分为对照组（n=20，运用改良全埋没垂直褥式缝合法）和实验组（n=20，运用船形减张缝合法）。统计比较两组术后创口愈合情况及患者满意度。结果：术后6个月内，实验组术后创口愈合状态优于对照组（P＜0.05），实验组创口再次裂开占比低于对照组（P＜0.05），实验组创口完全愈合只进行1次手术的比例高于对照组（P＜0.05），实验组患者对创口愈合的满意度评分高于对照组（P＜0.05）。结论：对高张力性创口采用船形减张缝合方式进行缝合可有效减张，促进创口愈合，减少术后裂开的风险，患者满意度高。

[关键词]张力创面；减张缝合；慢性创面；肉芽创面；创面愈合

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）04-0017-05

Application of Boat-shaped Tension-reducing Suture Method in the Repair of Larger Tensive Trauma Areas

YI Meifang， JIANG Banghong， ZHANG Li

（Deparment of Plastic Surgery， the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College， Bengbu 233004， Anhui， China）

Abstract： Objective  To investigate the effect of Ship-shaped tension-reducing suture method on postoperative healing of tension wounds. Methods  Forty patients with large tension wounds who were treated in the author's department from January 2021 to June 2022 were selected and divided into the control group （n=20， using the modified totally buried vertical mattress suture method） and the experimental group （n=20， using the boat-shaped tension reduction suture method） according to the different suture methods. The postoperative wound healing and patient satisfaction were compared between the two groups. Results  Within 6 months after operation， the postoperative wound healing status of the experimental group was better than that of the control group （P＜0.05）， the proportion of re-dehiscence of the experimental group was lower than that of the control group （P＜0.05）， the proportion of the experimental group with complete wound healing and only one operation was higher than that of the control group （P＜0.05）， and the satisfaction score of the experimental group with wound healing was higher than that of the control group （P＜0.05）. Conclusion  The boat-shaped tension-reducing suture method can effectively reduce tension， promote wound healing， reduce the risk of postoperative dehiscence， and has a high satisfaction rate of patients.

Key words： tension wound; tension-reducing sutures; chronic wounds; granulation wounds; wound healing

高张力性创口在外科较常见，处理不当会产生一系列并发症，影响伤口愈合，张力的解决是不容忽视的问题[1]。目前，处理高张力性手术切口及创面的主要方式有局部植皮、转移皮瓣移植、皮肤扩张术、减张缝合法及联合外用减张缝合器等[2-4]。减张缝合法是使用最多的一种方式。目前常用的减张缝合法主要包括改良全埋没垂直褥式缝合法[5]、心形减张缝合法[6]、倒刺线减张缝合法[7]、递进式缝合法[8]、皮下远位减张缝合法[9]、改良荷包缝合法[10]等，这些方法减张作用都较好，但使用时均有其优缺点，并且大部分适用于一类切口或张力较小的切口，而在高张力的慢性创面及组织缺损较大创口的使用和研究较少。笔者科室自2021年起，采用“船形减张缝合法”对张力性手术切口进行减张，发现该缝合法有利于高张力创口愈合，所有病例均取得了较为满意的应用效果，现总结报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2021年1月-2022年6月于笔者科室就诊的40例患者，按缝合方式的不同分为对照组（n=20，运用改良全埋没垂直褥式缝合法）和实验组（n=20，运用船形减张缝合法）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①16～60岁；②创口张力较大；③临床资料完整；④签署知情同意书且积极配合术后随访。

1.2.2 排除标准：①创面愈合后进行其他辅助治疗者；②合并严重慢性疾病。

1.3 方法

1.3.1 实验组：采用船形减张缝合法缝合创口。缝合前，对创口稍作修饰，剔除多余或亚健康组织，确认无活动性出血点后，使用相应可吸收缝合线进行船形减张缝合。操作步骤（见图1～2）：①从切缘的任意一侧自皮下全层组织垂直进针，垂直贯穿全层出针，出针点距创缘6～20 mm，视其张力大小及创周水肿程度决定；张力越大，创周水肿范围越大，理论上出针点距离创面边缘距离越远，以铆钉住更多、更健康的有效减张组织。②出针后，稍微牵拉带针线，暴露第1针的出针口，于该针孔再次进针，垂直走行1～1.5 mm，根据所缝合的组织真皮厚度决定，再于真皮层距皮面2～3 mm水平穿出。③穿出后，于创面的另一侧皮肤真皮层距离皮面2～3 mm对应点垂直进针，出针点距切缘应与对侧对等，也可针对组织厚度自行调整。④再次牵拉缝线暴露出针点，从出针点再次垂直进针原位走行，全层组织底部出针。⑤操作者双手各持两侧缝线，于切缘垂直方向逐渐缓慢拉紧缝线，使两侧切缘对合平整，打结固定，助手协助剪掉多余缝合线。线结自然埋藏于组织深层。缝合结束后，可见两侧皮缘轻微隆起，对合平整且紧密，无组织撕裂情况，两侧创周缝合出针处可见皮肤略有凹陷。

1.3.2 对照组：采用改良全埋没垂直褥式缝合法缝合创口。缝合前，对创口稍作修饰，剔除多余或亚健康组织，确认无活动性出血后，采用相应可吸收缝合线进行改良全埋没垂直褥式缝合法减张缝合[5]。操作步骤（见图3）：①从切缘的任意一侧自皮下组织适合垂直进针，于皮下合适部位出针，尽可能地铆定住更多组织；②穿出后，于创面的另一侧皮肤相对应的皮下进针，进针点距切缘应与对侧大致相等；③于皮下组织适宜位置出针，出针处距切缘应与对侧大致相等；④操作者双手各持对侧缝线打结固定，助手协助剪掉多余缝合线。线结则自然埋藏于组织深层。缝合结束后，可见两侧皮缘轻微隆起，对合平整，对于慢性肉芽创面等水肿组织，操作时，经常可遇到组织撕裂情况。

1.4 观察指标

1.4.1 创口愈合状态：术后随访6个月，评估两组创口的愈合状态。甲级愈合：缝合后创口愈合完全，对合良好，无炎症，无渗出；乙级愈合：缝合后创口红肿，可伴有渗出；丙级愈合：缝合后创口明显化脓，局部可有坏死，伴有渗出。

1.4.2 创口愈合后再次裂开情况及创口完全愈合所需手术次数：术后随访6个月，观察记录两组患者随访期间创口再次裂开或必要时需再次住院进行治疗的情况，统计创口完全愈合所需手术次数。

1.4.3 患者满意度：随访期间，排除患者对医生的主观感受，评估患者对创口愈合的满意度。将满意度分为5个等级，非常满意记为5分，满意记为4分，一般记为3分，不太满意记为2分，很不满意记为1分。

1.5 统计学分析：应用SPSS 28.0统计学软件分析数据，计数资料以[例（%）]表示，采用χ?检验；符合正态分布的计量资料以（x?±s）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组创口愈合等级比较：术后随访6个月，实验组甲级愈合率高于对照组（P＜0.05），见表2。

2.2 两组创口愈合后再次裂开状况比较：术后6个月内，实验组创口再次裂开占比低于对照组（P＜0.05），见表3。

2.3 两组创口完全愈合所需手术次数比较：术后，实验组创口完全愈合只进行1次手术的比例高于对照组（P＜0.05），见表4。

2.4 两组患者满意度评分比较：术后，实验组对创口愈合的满意度评分为（4.60±0.66）分，高于对照组的（3.90±0.94）分，差异有统计学意义（t=2.646， P=0.012）

3  典型病例

3.1 病例1：某女，39岁，左臀部股骨大转子外侧较大面积静脉畸形（最长处15 cm，最宽处10 cm），在全麻下行左臀部外侧静脉畸形切除术，之后应用“船形减张缝合法”对张力性手术切口进行减张缝合，4-0可吸收蛋白线间断外缝合。术后随访患者创口对合好，创口愈合符合甲级愈合，术后半年内，患者创口无裂开，恢复良好，患者及家属对愈合效果非常满意。见图4。

3.2 病例2：某男，27岁，左胫骨前可见约6 cm×4 cm慢性肉芽创面，在局麻下清创后应用“船形减张缝合法”对张力性创口进行减张缝合，术后14 d拆线，后继续随访，患者创口甲级愈合，血运好，术后半年复查，创口无裂开，愈合完全。患者及家属对愈合效果非常满意。见图5。

3.3 病例3：某男，38岁，主动脉夹层修补术后（切口为间断缝合）1个月切口裂开，创口面积19 cm×12 cm。在局部麻醉下清创后应用“船形减张缝合法”对胸壁张力性切口减张缝合，4-0可吸收蛋白线间断外缝合。术后6个月，创口完全愈合，未再次裂开。见图6。

4  讨论

切口愈合的質量受到患者自身条件、手术因素及术后护理等较多因素的影响，而手术操作对切口的愈合起着重要的作用[11]。Baracs J等[12]也认为，手术技术比其他因素对于创口愈合的影响更大。切口愈合不佳的原因有多种，而最主要的原因是切口处张力较大，术后短期内创口闭合紧密，但由于患者从事日常活动，术区组织因活动受到牵拉，使创缘张力再次变大，在张力的情况下，动脉供血不足，使得局部组织营养减少，静脉回流障碍，从而术区组织内炎症因子汇聚，继而加剧组织局部炎症[13]，继发感染，局部微环境恶劣，影响创口愈合；且局部组织高张更易发生组织的切割，加速切口裂开[14-15]。Chin MS等[16]也通过RT-PCR对所研究组织进行提取检测，结果提示，当组织处于张力作用下时对比无张力组织，会表达出较多炎症相关因子，从而导致创口愈合不良。所以术区张力直接影响创口的愈合质量及术后瘢痕增生情况，影响创口是否能达到甲级愈合[17]。

張力较大的创口在临床较常见，临床上针对此类创口也衍生出较多的手术方式，如局部皮瓣、皮片移植，但此方法操作繁琐，对机体创伤大，且移植皮片及皮瓣有一定的坏死率[18]，在功能和美观上难以保证；扩张器植入法治疗周期长，费用高，常应用于皮瓣法修复困难的创面，此方法治疗时间较长，存在感染等诸多并发症，且需要二次手术[2，19-20]；使用新型拉杆式即时皮肤扩张器操作复杂，适应证要求较高，且创口持续暴露，增加感染风险[3]；直接拉拢缝合法操作简单，但需要做好充分的减张，目前减张的方式多种多样，减张缝合的方式随着时代的发展也做了更多充分的改良。

传统的减张缝合主要为垂直褥式缝合和水平褥式缝合，可以达到一定的减张效果，但此类缝合方法有缝线在皮肤表面，缝线部位的皮肤承受持续的高压强，会导致局部表皮出现勒痕且有坏死可能，增加损伤。之后又有一些改良的减张缝合方式被提出，如Zhang X等[21]提出改良的全埋没垂直床垫缝合术将线埋没于皮下与真皮之间，在使切口减张的情况下，减少对于表皮的切割。柴琳琳等[22]提出深部埋置环形褥式缝合术（LBD减张缝合技术），其将缝线在真皮中部穿行，既有减少创口张力效果，同时避免了留于真皮外的缝线带来的损伤及继发瘢痕形成。皮下远位减张缝合减少了对表皮层的损伤，能使切缘良好的外翻，对合良好[9]。章氏超减张缝合利用锯齿可吸收缝合线做皮下的减张缝合，以达到较长时间的减张效果[7]。但各种减张缝合的研究主要局限于一期创面，对于二期创面及较大面积的创口的减张鲜有研究。

为了使得此类创口达到一期关闭并达到甲级愈合，笔者科室采用船形减张缝合的技术，此方式不仅对创面较大且张力较大的创面有显著的减张效果，而且对肉芽创面、脆性很高的创面也能起到较为有效的减张作用，其中包括关节或距离骨质较近的创面、切除皮肤病损较大的切口、切开减压后的创面、皮肤质地较坚韧的创面，或真皮组织较脆且不易皮下减张缝合的部位如鼻部、足底等[23]，或者可操作空间较小，不易皮下减张的张力性创面等。此种方式可以有效的铆定更多健康的组织，避免传统缝合方式缝合的弊端，比如由于缝合空间及缝合针的曲度问题导致铆定组织受限等。并且船形减张缝合方式在皮下的走形类似“船形”，类似于长方形，各角度接近90°，在这种角度下，可以尽可能铆定更多组织，从而使得局部组织单位面积受到线材的切割强度得到减轻。此减张缝合在出针点处再次原位缝合时，使缝针沿着原位走形1～1.5 mm，可较为有效地缓解缝合后所造成的创周凹陷。船形减张缝合可使创缘两侧接触面积尽可能达到最大，创口对合紧密，对位良好，微血管能充分生成，有利于血运重新建立。完美的减张能为创缘提供一个低张力的愈合环境，减少由于创口张力对创口愈合的不利影响，从而减少缝合后创口渗出、积液和感染的发生，使切口愈合质量得到提高[15]。

在本研究的实验组患者中，部位包括上肢、下肢、面部等，并且不仅研究了一期张力性创面，最大创面达15 cm×10 cm，还包括慢性肉芽创面，术后随访6个月，创口愈合好，均达到甲级愈合，且瘢痕较轻，创周的凹陷也于1个月内逐渐消失，过程中，创口并未吐线。船形减张缝合的使用，使原本需要植皮或需要其他更复杂方式处理的创口得到了很好的处理，并且达到了很好的效果，减轻了患者的痛苦，也相应减少了住院花费，节约了医疗成本。

随着医疗水平的进一步提高，手术不仅仅要保证基本的愈合，更要尽可能减少患者损伤，增加美观性。本研究对高张力性创口采用船形减张缝合方式缝合可有效减张，促进创口愈合，减少术后创口感染、裂开等并发症的发生，进而可缩短病程，节约医疗成本，提高患者满意率。

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[收稿日期]2023-01-13

本文引用格式：易梅芳，蒋邦红，张莉.船形减张缝合在较大张力性创面修复中的应用[J].中国美容医学，2024，33（4）：17-21.