中药联合复位治疗小儿桡骨远端骨折的研究进展

2024-05-12骆阳康健蒋亦军温小雨徐建峰邓水晶

中国医学创新 2024年2期

骆阳康健蒋亦军温小雨徐建峰邓水晶

【摘要】桡骨远端骨折是儿童最常见的上肢骨折之一。治疗方法大多选用闭合复位后石膏固定，而发生开放性骨折、关节内骨折、不可复位骨折、不稳定骨折及相关神经损伤的手术指征较为明确。因此无论是手术复位还是闭合复位，复位后促进骨折愈合、局部血液循环、预防生长障碍及并发症的发生都显得尤为重要。在完成儿童桡骨远端骨折闭合复位后，为确保伤口愈合良好，可以进一步联合适当的中医治疗方法。本文对中药联合复位治疗小儿桡骨远端骨折的研究进展进行综述。

【关键词】小儿桡骨远端骨折复位联合治疗

Research Progress of Traditional Chinese Medicine Combined with Reduction in the Treatment of Distal Fracture of Radius in Children/LUO Yangkangjian， JIANG Yijun， WEN Xiaoyu， XU Jianfeng， DENG Shuijing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（02）： -170

[Abstract] Distal fracture of radius is one of the most common upper extremity fracture in children. Most of the treatment methods are closed reduction and plaster fixation， the surgical indications for open fracture， intra-articular fracture， irreducible fracture， unstable fracture and related nerve injury are relatively clear. Therefore， whether surgical reduction or closed reduction， it is particularly important to promote fracture healing， local blood circulation， and prevent growth disorders and complications. After the completion of closed reduction of distal fracture of radius in children， to ensure good wound healing， it can be further combined with appropriate traditional Chinese medicine treatment methods. This article reviews the research progress of traditional Chinese medicine combined with reduction in the treatment of distal fracture of radius in children.

[Key words] Children Distal fracture of radius Reduction Combined therapy

First-author's address： Third Department of Surgery， Guilin Women's and Children's Hospital， Guilin 541001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.02.038

橈骨远端骨折是一种常见的儿童前臂骨折，其中桡骨远端骨折占所有儿童骨折的35%，造成骨折的原因多为跌倒摔伤及暴力外伤所致[1-2]。目前治疗方法大多首选传统的闭合复位联合外固定，但由于传统闭合复位外固定容易出现骨折畸形愈合、腕关节障碍、创伤性关节炎及神经卡压综合征等，因此对于部分桡骨远端软组织嵌顿、卡压的骨折，专家建议手术修复或采用经皮针固定[3-4]。小儿肢体稚嫩，骨折复位后若不注意固定制动，容易发生再次移位，导致愈合不良，引起活动功能障碍，复位后腕关节功能恢复较慢，为早日进行腕关节功能的恢复锻炼，促进骨折愈合就显得尤为重要[5]。桡骨远端骨折为中医学的“骨折”范畴，外伤损伤气血筋骨，导致血瘀骨伤，气血运行失常，皮下瘀血不散发为肿痛[6]。正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》所言：“跌打损伤，瘀血凝滞，肿硬筋转”。而骨折愈合程度与软组织损伤程度和受伤处的血供状况相关[7]，治疗过程中或治疗过后所出现的肿胀也不可忽视，若对肿胀的处理不当极有可能会导致筋膜间室综合征、张力性水泡、皮肤感染等并发症的出现，严重者更是有截肢的风险[8-9]。若单一采用闭合复位石膏夹板外固定治疗难以达到消肿止痛、散瘀活血的作用。闭合复位联合中医辨证后外用药治疗儿童桡骨远端骨折，具有改善血供，增强局部灌注，促进骨折愈合的作用[10]，同时能够帮助腕关节功能更好恢复，减少并发症[11]。相关研究也提出内服中药也对桡骨远端骨折术后具有促进骨折愈合、改善腕关节功能的疗效[12]。由此可见，经中医辨证治疗后，无论是外治或内服中药的方式均对桡骨远端骨折的痊愈具有良好的辅助作用。基于此，经查阅文献本文对中药联合复位治疗小儿桡骨远端骨折的研究进展进行综述。

1 内服中药汤剂

骨折早期使用中医药治疗具有良好的消肿止痛作用，中医药治疗在骨折中晚期也发挥了重要的促进骨折部位愈合的作用。对于桡骨远端骨折治疗方法的选择，相关临床研究指出，因其骨折特点大多呈横形或粉碎型，故切开内固定术对该类骨折的疗效确切[13]。对患者行切开复位后内固定术，有助于骨折处的解剖复位，且能对不稳定性骨折更好地维护复位稳定，进一步促进骨折创口愈合，尽早使腕关节功能恢复[14]。明代薛己在《正类体要》一书中提出“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑为之不和”提倡骨伤疾病不仅要通过外治治疗，对于内治方法更是要注重补气活血消肿，滋补肝肾。杨承建等[15]发现活血止痛续骨汤，在骨折的不同分期中，进行加减化裁后能够缓解桡骨远端骨折的肿胀和疼痛，能够进一步促进骨折愈合，同时也具有促进腕关节功能恢复的作用。中医学认为“肾主骨”，肾为先天之本，藏精而主骨生髓，肾对于骨骼的生长、发育、营养、功能等都具有主宰作用[16]。因此针对桡骨远端骨折采取补肾活血的方法治疗，对桡骨远端骨折具有缩短骨折愈合时间和改善关节功能的良好效果。有临床研究将114例桡骨远端骨折复位、固定患者分为两组，运用了补肾活血汤的治疗组与未经中药治疗的对照组进行对比，治疗组总体有效率可达98.25%，而对照组有效率则为78.95%[17]。吴明等[18]的研究结果更是指出经内服中药治疗后的患者在术后愈合时间短于未经中药治疗的患者（P<0.05）。俞飞龙[19]在分析闭合复位桡骨远端骨折的90例患者临床数据中，显示联合用药患者骨密度、生化指标、临床疗效皆优于未联合中药方剂治疗的患者（P<0.05），更有结果显示联合治疗后的患者临床优良率为82.2%。中药方剂中的桃红四物汤具有活血祛瘀、行气止痛的功效，符合桡骨远端骨折患者治疗的中医原则，补益肝肾、养血生髓功效的发挥促进了患者骨折修复，改善机体骨代谢及钙磷代谢情况的治疗作用[20]。活血祛瘀、行气止痛的桃红四物汤符合桡骨远端骨折患者治疗的基础，经过补益肝肾、养血生髓能够促进患者骨折修复，改善机体骨代谢及钙磷代谢情况，同样的治疗效果在胡通洲等[21]自拟的祛瘀消肿汤研究中也得到了证实。由此看来，在桡骨远端骨折经复位治疗后拟合内服活血化瘀、接骨续筋、强劲筋骨的中药方剂有利于提高治疗的有效率。

2 内服中药胶囊

危亦林和巢元方在《世医得效方》《诸病源候论》均提出骨折是由于骨骼受损，从而出现经络被阻、气血凝滞、引起了脏腑失和，故治疗当以健骨强筋、止痛消肿、活血化瘀、补益肝肾、生血益气为主[22]。小儿形体稚嫩，骨折愈合的过程中更是讲究“去瘀、生新、骨合”，骨折的中后期断骨虽续，而筋骨未坚，又因小儿形气未充，骨折功能虽然恢复，但仍需加固筋骨、肾精及气血[23]。既往在桡骨远端骨折术后运用内服汤剂的研究较多，但煎制工序复杂、时间长且不易携带，部分患儿存在服用中药汤剂的困难，可考虑运用其他方便中成药进行替代治疗，中药胶囊具有服用方便、简洁的特点[24]。临床中针对3岁以下或是不能够自主吞咽胶囊，容易造成窒息的患儿，则可考虑弃去外壳，将胶囊中药粉冲水后进行服用，而3岁以上患儿可以服用胶囊进行治疗。骨折患者中后期多有筋骨虚弱、气血肝肾亏虚，仙灵骨葆胶囊具有补肝益肾、强壮筋骨、通络健脾之功效[25-26]。袁秋文等[27]在研究中发现生龙接骨胶囊效果更强于仙灵骨葆胶囊，可能与关节软骨中胶原纤维的增加，进而牢固和规整骨结构性网架，加强韧性和强度有关，更大程度发挥健骨目的。骨折复位后愈合期时嘱患者服用接骨七厘胶囊可起到活血化瘀和接骨止痛的效果[28]，使成骨组织活性显著提高，对骨折局部骨形态发生蛋白-7表达和骨痂的形成起到促进作用，同时该药物可减轻骨折后骨质疏松情况，骨折愈合明显提高，有效缩短了愈合时间。袁秋文等[29]提到闭合复位与固定后口服三七活血接骨胶囊，也可达到修复骨折端的功效，可一定程度缓解患肢疼痛和肿胀，促进恢复腕关节功能，有助于骨折的恢复，其临床总有效率可达94.29%，腕关节功能优良率则为88.57%，均优于未口服胶囊患者。另外复方伤痛胶囊、蛭龙活血通瘀胶囊、芪骨胶囊、促骨生胶囊、丹参接骨胶囊、生骨活络胶囊、归骨活血胶囊等均对复位后的骨折端恢复具有促进作用，也能减轻患者的肿胀疼痛程度，进一步保障腕关节的功能恢复[30-37]。目前能运用的胶囊较为有限，市面上广泛应用的较少，针对小儿体质研发的骨折后康复用的健骨消肿胶囊仍未有太多选择，因此有待研发更多便携与更广泛使用的针对小儿骨折恢复的中药胶囊，为患儿骨折痊愈和恢复关节功能提供有利的基础条件。

3 中药外敷疗法

小儿体质多属阳盛阴虚，多见有阴虚需要重视，活血化瘀药物大多为温热辛散的药物，总体药效偏温热，因此在内服中药治疗时也要注意兼顾小儿体质特点[11]。桡骨远端骨折一般选择复位后石膏外固定治疗，近期效果较好，但石膏固定具有僵硬特点，要达到恢复关节活动必须要创造出良好的活动平台，维持良好的稳定与固定条件难度较大甚至可能会影响到骨折预后情况[38]。早在《医学源流论》里就曾记载“外治法，用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入腠理”，运用外治贴敷，使得药物直接在皮肤经毛孔入腠理迅捷发挥疗效，通经贯络，活血定痛，推陈致新，尤其适合桡骨远端骨折等局部伤痛。《太平惠民和剂局方》中记载了接骨散早期用于治疗骨折，接骨散全方具有接骨续筋，止痛活血的功效。刘文安[39]的研究中，在对手术切开复位后的39例患者中运用接骨散外敷后，一年内随访所有患者，并按临床骨折愈合疗效判定标准评估，研究表明34例愈合情况优良（其中14例优、20例良好），除此之外另外5例患者中，恢复中等患者有4例，1例患者的愈合表现是较为欠佳的，愈合优良率为87.2%，经分析发现患者骨折愈合的平均时间为（8.4±3.2）周。祖国医学认为骨折中“血不活则瘀不能去，瘀不去则折不能续”，指出促进骨折愈合的必要条件是要进行活血化瘀，促进骨折愈合中最重要的治疗也要以活血化瘀为主，也有其他文献研究证明，接骨散具有补肝益肾、强劲筋骨、消肿生肌、止血化瘀的作用，对外敷辅助治疗小儿桡骨远端不稳定骨折的效果显著[40-41]。治疗桡骨远端骨折配合中药外敷除了可以改善局部的血供外，还有利于局部血肿的吸收和钙化，而中药中的乳香、没药可以促进血流的微循环，有助于清除血凝块及代谢产物[42]。外敷治疗可将药物有效成分导入体内，具有活血消肿、松解粘连肌肉、散结软筋的功效，可减轻长期固定引起的局部粘连与肌肉关节僵硬，可用于治疗无菌炎症[43-44]。外敷中药还能够帮助钙盐和基质胶原产生和沉积，增强骨痂生物力学的特性，进一步促进新骨形成，提高体内微量元素含量，也能够避免骨骼畸形或发育障碍[45]。外敷中药能够直接作用在骨折部位发挥药物的治疗作用，操作简单，一定程度上解决了口服用药过度刺激小儿胃肠的问题，避免了毒副作用的发生，安全有效、经济实用[46-47]。

4 中药熏洗

中药熏洗是通过将中药煎煮后趁热对患者的患处进行熏蒸、淋洗的治疗方法，以此通过热力发挥药效，促使气血流畅、脉络调和、疏通腠理，消肿化瘀，从而起到预防或治疗疾病的目的[48]。《五十二病方》中记载了对中药熏洗最早描述，主要以热蒸汽的方式将药物作用于患处，以起到防治疾病的作用[49]，藺道人[50]在《仙授理伤续断秘方》中提出“凡肿是血伤，用热药水泡洗”。作为中医特色外治疗法之一的中药熏洗，因无明显不良反应，其操作方便简洁、应用范围广，在骨关节系统各类内外伤疾病中均能发挥重要作用[51]。张德生[52]在对60例随机分成对照组（未经中药熏洗）和观察组（经中药熏洗后）的桡骨远端骨折后腕关节功能障碍患者研究中，临床疗效、腕关节活动度和功能评分、疼痛评分、生活质量评分均有存在差异（P<0.05），未经中药熏洗患者在恢复期中更容易出现气血亏虚的证候，基于中医理论认为风寒湿邪容易从腠理入侵人体，而风邪走窜、寒邪收引凝滞、湿邪缠绵的特点是导致骨折愈合受到延缓的原因，从而影响患者腕关节的功能恢复。中药熏蒸治疗方法，在基于药物本身具有活血通络，散寒祛瘀的作用下，利用热力可加速炎性渗出物的吸收增强中药疗效，不仅能够对骨折部位起缓解疼痛热疗的效果对周围组织也有同样功效[53]。国内学者研究发现中药熏洗能够较好地在桡骨远端骨折后期发挥改善腕关节掌屈、背伸、旋前三个范围功能活动、缓解关节功能障碍，同时还能够改善Mayo腕关节功能、腕关节Dienst评分[54-55]。张朝仁等[56]在临床中对96例桡骨远端骨折患者闭合复位后，随机分为两组（观察组48例、对照组48例）其中观察组运用海桐皮汤外用熏洗患处，对观察组腕关节功能恢复情况进一步研究得出经海桐皮汤熏洗后的患者腕关节功能恢复的优良率可达到93.75%，明显高于对照组的77.08%（P<0.05）。中药熏洗可以由表及里，通过热力蒸腾中药有效成分接触皮肤，在热力传导下帮助药物发挥作用，达到活血舒筋，消肿止痛的效果，还能够刺激皮肤与相应穴位；另外有助于患者受伤局部的血管扩张，促进局部和周围软组织血液和淋巴循环，加快代谢促进软组织的修复和消除肿胀，以内病外治的手段亦可达到镇痛、抗炎的功效[57-59]。

5 讨论

桡骨远端骨折是常发于儿童中的骨科损伤，国内常用的首选治疗方法大多以中医的传统闭合复位，抑或是复位后夹板固定，无论是对儿童或者成人而言既操作简单、又避免了手术创伤，利于早期的功能恢复[60]。《素问·阴阳应象大论》有云：“血有形，形伤肿”，骨折及损伤出血导致局部血瘀，造成的瘀血阻滞于局部，促使经脉失荣，不通则痛，发为肿胀和疼痛，《理筋续断方》也提出了“瘀血不散，筋脉失养”因此在骨折复位后，首先关键就是化瘀消肿止痛[61]。不容置疑，骨折后大多患者都会出现气滞血瘀、气血失调、经络损伤，甚至在复位术后也可能加重气滞血瘀的症状[62]。唐国栋[63]还提出，运用传统骨折三期治疗方法在复位后的治疗中一定程度上忽视了手术带来的二次损伤。复位前患部肿胀，复位后又复发肿胀大多因旧瘀已去，新瘀又生，此前在术中气随血液的流失也造成了一定耗损，因此不利于推动血液的运行也加重了瘀血的沉积，若中后期一味进行合营止痛，接骨续筋是不利于患处的恢复的，故而无论是手术复位后又或是闭合复位后的补气活血消肿都是不可或缺的。既往研究表明儿童桡骨远端骨折复位后联合中医辨证，不仅能够提高关节功能恢复情况，还能够降低并发症的发生[11]。

经过对文献的整理研究及梳理后得出以下理论：经中医辨证治疗后，在骨折恢复期的治疗方法主要分为中药汤剂内服法、中药外敷疗法及中药煎汤熏洗法。而笔者认为，中药汤剂内服治疗外科骨伤疾病术后效果的发挥，主要是通过调节人体整体的气血阴阳等方面达到目的，总体而言药效相对缓和，因其受中药煎煮方法等限制，使用上仍具有一定的局限性，难以作为独立治疗的手段，往往需要结合其他治疗方法一同施治。随着现代中西医结合治疗手段的发展，骨折复位术后适当采用中医药治疗能够减轻患者痛苦、促进骨折部位的愈合与恢复，最终从经济层面与时间层面上更大程度地提高了患者的生活质量。而根据小儿的特性，临床上在术后口服药中予以内服中药胶囊或颗粒更加方便操作，同时适当进行外敷和熏洗不仅能够消肿生肌、活血祛瘀，还能有效松懈粘连肌肉达到散结软筋的功效，故而能够减轻长期固定引起的局部粘连与肌肉关节僵硬，最终达到改善关节功能障碍的作用。

综上所述，对于小儿桡骨远端骨折治疗中，予以口服中成药制剂，再以局部治疗中选用中药外敷熏洗等治疗方式，其治疗的可操作性和可行性佳。

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