两种不同方法治疗桡骨远端骨折的比较分析

乔晓光+张雪华+曹雨+等

[摘要] 目的 应用骨折AO分型，比较两种桡骨远端骨折治疗方法的疗效。 方法 选取2009年1月～2012年9月收治85例桡骨远端骨折患者，将其分为保守组（采用闭合复位石膏或夹板外固定治疗）和手术组（切开复位锁定钢板内固定治疗），通过X线测量掌倾角、尺偏角，比较两组患者的Cooney评分和DASH评分。 结果 85例骨折全部愈合。Cooney评分保守组优良率72%，手术组优良率88.6%。DASH评分保守组12.6分；手术组5.5分。两组Cooney评分间差异无统计学意义（P>0.05），DASH评分间差异有统计学意义（P<0.05）。两组在C型骨折的治疗中差异有统计学意义（P<0.05），手术治疗优于保守治疗。 结论 桡骨远端骨折应根据骨折分型采用不同方法治疗，C型骨折手术治疗疗效优于保守治疗。

[关键词] 桡骨远端骨折；AO分型；内固定；手法复位

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）25-0047-04

Comparison between two kinds of treatment for distal fracture of radius

QIAO Xiaoguang ZHANG Xuehua CAO Yu FAN Tao SUN Guiyao WANG Guibin

Department of Orthopaedics，Shuangqiao Hospital in Chaoyang District of Beijing，Beijing 100121，China

[Abstract] Objective To apply AO classification to the comparison between two kinds of treatment suffering from distal fracture of radius. Methods From January 2009 to September 2012， 85 patients suffering from distal fracture of radius were divided into two groups， which were respectively treated with internal reduction and manual reduction. By measuring volar tilting angle and ulnar inclination with X ray， the outcomes were observed； and the result was presented through the Cooney score system and the DASH score system. Results All of the 85 patients suffering from distal fracture of radius were recovered. According to the Cooney score， the non-operation groups excellent rate was 72%， while the one for the operation group was 88.6%. According to the DASH score， the non-operation group scores 12.6； in the meantime， the operation group scores 5.5. According to the Cooney score， there was no statistical difference between the outcomes（P>0.05）； on the other hand， with statistical difference between them（P<0.05）， according to the DASH score. The difference between the outcomes for distal fracture of radius（Type C） was statistically significant（P<0.05）. Internal fixation is superior to Manual reduction. Conclusion Patients suffering from distal fracture of radius should be treated on the basis of the fracture classification， and internal fixation is superior to Manual reduction for distal fracture of radius（Type C）.

[Key words] Distal radius of fractures； AO classification； Internal fixation； Manual reduction

桡骨远端骨折是临床上最为常见的骨折之一，占急诊骨折的17%，占前臂骨折的75%[1]。以往基本上都采用手法复位、石膏固定的方法治疗，部分患者疗效尚可，但对于那些高能量损伤、粉碎性的桡骨远端骨折疗效欠佳。随着内固定技术的发展，人们对生活质量要求提高，部分患者采用了切开复位内固定术。在实际工作中，究竟选择何种方法治疗桡骨远端骨折，成为骨科不断争议的问题。我院自2009年1月～2012年9月采用非手术治疗及手术治疗，并获得完整随访的85例桡骨远端骨折病例做初步总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组85例患者（纳入标准：①年龄>18岁；②伤后48 h就诊；③影像学资料完善）。其中男32例，女53例，年龄26～88岁，平均58.6岁，均为单侧闭合性骨折，合并尺骨茎突骨折26例，脊柱及其他部位骨折15例。走路摔倒致伤66例，交通伤12例，其他损伤7例。合并内科疾病59例，主要为高血压、糖尿病、心脑血管病、恶性肿瘤等。伤后均于2 h～2 d内就诊，均常规摄X线片。85例患者按照治疗方式分成手术组和保守治疗组（表1），两组在性别、年龄及骨折类型方面比较均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 非手术治疗（手法复位） 50例患者均在局麻下进行手法复位，由2～3名医生同时进行。局麻成功后，牵引复位，腕部畸形消失，手指活动自如，特别是拇指的伸、屈、收、展活动恢复，确定复位满意后，在牵引下石膏或夹板外固定。3～4周后根据X线片决定是否改为功能位外固定，6～8周后，根据骨折愈合情况决定是否拆除外固定，进行腕关节非持重功能练习。以后每月复查一次，直至骨折完全愈合[2]。

1.2.2 手术治疗 手术在臂丛麻醉下进行，根据骨折类型选择手术方式及内固定材料，一般选用合适的斜T型解剖加压钢板内固定（图1），术后根据骨折稳定情况决定腕手关节功能练习强度。选择掌侧入路，在桡侧腕屈肌和桡动脉之间进行显露。识别并牵开拇长屈肌后，看到深面的旋前方肌，“L”型分离掀起，为了方便骨折复位，可进一步松解肱桡肌腱。对移位的掌侧骨皮质行手法整复使其复位，从桡骨茎突置入一枚克氏针，穿过骨折线，临时固定，用牵开器撑开，充分显露术野后置入钢板。拧入近端的螺钉，重建远折端的掌倾角。在螺钉完全拧紧前去除克氏针。术中X线证实骨折获得解剖复位，钢板螺钉位置满意。

1.3 Cooney腕关节评分

疼痛：无疼痛25分，偶感轻微疼痛20分，可耐受的疼痛15分，剧烈疼痛0分；功能状况：恢复伤前功能25分，轻度受限20分，明显受限但有部分活动功能15分，失去活动功能0分；活动范围：腕关节屈伸弧度≥120°为25分，91°～119°为15分，51°～90°为10分，≤30°为0分；握力：达伤前水平为25分，正常水平的75%～99%为15分，50%～74%为10分，25%～49%为5分，≤24%为0分。标准：优90～100分，良80～89分，中65～79分，差65分以下。

1.4 统计学分析

采用SPSS17.0 统计学软件进行分析，对两组患者的Cooney评分和DASH评分分别采用Wilcoxon秩和检验和独立样本t检验。

2 结果

2.1 解剖学因素比较

85例患者均获得随访。随访时间平均12个月，X线片显示骨折全部愈合。手术治疗组无伤口感染，无针道感染，无内固定断裂。两组病例中均未出现肌腱磨损断裂，Sudeck综合征及腕部神经损伤。手法复位外固定组B、C 型骨折出现不同程度移位、短缩及掌倾角、尺偏角角度丢失。手术治疗组患者均得到解剖复位（表2）。治疗前差异均无统计学意义（P>0.05）；保守组和手术组治疗后的掌倾角、尺偏角比较差异有统计学意义（P<0.05），两组桡骨轴向短缩的比较差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 两组治疗前后解剖因素的比较（x±s）

注：采用t检验有α=0.05，单侧t≥1.645，双侧t≥1.96，P<0.05

2.2 Cooney评分与DASH评分

85例随访患者Cooney评分：保守组患者20例为优，16例为良，10例为中，4例为差，优良率72.0%；手术组18例为优，13例为良，4例为中，优良率88.6%，手术组患者均对疗效满意。DASH评分：保守组12.6分，手术组5.5分。两组Cooney评分间差异无统计学意义（P>0.05），见表3。而（12.60±3.69）分，治疗组DASH评分为（5.51±1.17）分，明显低于保守组的差异有统计学意义（由于两组方差不齐，采用两独立样本t检验t=12.69，P<0.01）。两组C型骨折保守治疗后：良1例，中3例，差4例；手术治疗后：优2例，良5例，中3例，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），手术治疗明显优于非手术治疗。

表3 两组患者Cooney评分比较

注：采用Wilcoxon秩和检验有Z=-1.60，单侧P=0.0570，双侧P=0.114

3 讨论

桡骨远端骨折约占急诊骨科患者的1/6。女性患者明显高于男性患者，随着年龄的增加，其发生率逐步上升，其原因与高龄及女性绝经后骨质疏松相关。随着我国老年人口的不断增长，桡骨远端骨折的发生率近年不断增高。由于老年人都伴有不同程度的骨质疏松，当腕关节遭受较轻外力时，也易发生桡骨远端骨折，甚至发生较多严重的粉碎性骨折及关节内骨折，同时也可并发尺骨茎突骨折。如果治疗不及时或治疗不当，可遗留严重的腕关节功能障碍。由于老年人都合并有不同程度的内科疾病，特别是严重的心脑血管疾病，骨折发生后，常导致原发病病情加重，为骨折治疗带来了很多困难，是目前临床治疗老年骨折的一大难题，也是在治疗方法上引起很多争议的关键所在。根据所受外力的不同，仍可分为Colles骨折、Smith骨折和Barton（掌侧、背侧）骨折。我们尝试采用AO的分类法指导手术的治疗在一定程度上解决了这个问题。按AO分类法将桡骨远端骨折分为关节外骨折（A型）、部分关节内骨折（B 型）及复杂关节内骨折（C型）3 种基本类型。当桡骨远端骨折后，不管采取何种治疗方法，主要恢复其关节面平滑完整性，掌倾角、尺偏角及下尺桡关节稳定性，并早期进行合理康复功能锻炼[3、4]。

目前临床治疗桡骨远端骨折的方法很多，并存在较多争议，特别是近年骨科内固定材料的不断更新，为手术治疗提供了较先进的条件。传统的手法复位石膏夹板外固定治疗方法[5]被很多医师放弃使用，临床应用越来越少，且有很多年轻的医师不了解、不懂得应用这种传统方法，这一点也应引起关注。在应用手法复位石膏或夹板固定治疗老年桡骨远端骨折时，应注意以下几点：①复位前要做好各项准备，根据患者全身状况做出评估，特别是并发较重的心脑血管疾病者，对麻醉效果要求较高，因疼痛刺激，骨折后情绪紧张，极易使原发疾病加重，甚至危及生命。②外固定位置及松紧度要适中，因老年人对疼痛刺激敏感度较差，石膏或夹板过紧加之骨折后腕部软组织肿胀，可致局部骨突处皮肤坏死，复位固定后常规摄X线片了解骨折复位情况，如在可接受的范围内，可在术后3、7、14、21 d复查X线片，并及时调整石膏夹板的松紧度，以免肿胀逐渐消退，外固定过松至复位丢失，骨折处移位。③待骨折处有纤维粘连，少许骨痂时，应在医生指导下进行腕关节功能练习，根据骨折愈合情况，决定功能练习的强度，所以临床随诊非常重要，应引起临床医师的高度重视。本组病例通过AO分型后，部分采用保守治疗的患者出现不同程度骨折移位、短缩及掌倾角、尺倾角角度丢失。以上病例都属于损伤较严重的C型骨折，对骨折呈粉碎性或合并骨质疏松患者，通过手法复位虽然达到复位要求，但治疗过程中解剖关系很难维持，故后期对腕关节功能产生不同程度影响，留有不同的后遗症。因此，对于损伤较为严重的关节内骨折（C型骨折）建议采取积极的手术治疗。

美国骨科医师协会（AAOS）最新发布的《桡骨远端骨折治疗指南》建议对无法获得良好闭合复位的不稳定性桡骨远端骨折病例进行手术治疗，而非保守治疗。不稳定性桡骨远端骨折的特征包括初始背侧成角>20°、背侧粉碎>50%或超过干骺端直径、关节内骨折有移位、关节面台阶>2 mm、桡骨短缩>10 mm、年龄>60岁、伴有尺骨骨折和骨质疏松等[6]。对于B型、C型的桡骨远端骨折，其关节面的分离和塌陷大于2 mm，单纯手法复位常无法使塌陷的关节面平整，骨折块复位，采用切开复位钢板螺钉内固定手术治疗方法，则可早期开始活动腕关节，进行功能锻炼，无疑对于防止骨折病的发生具有重要意义[7]。本组对有移位的关节内骨折、粉碎性骨折者，采用掌侧入路斜T 形锁定钢板做内固定，骨缺损者同时植骨，取得较为满意的效果。锁定钢板与普通钢板相比具有以下优势：①锁定钢板与锁定螺钉之间的锁扣式固定，形成“内支架”[8、9]，使骨折断端的稳定依靠锁定螺钉形成一个整体，而不是像普通钢板固定那样，需要骨与钢板界面的摩擦力来提供稳定，从而提高了骨折断端的稳定性，避免了普通钢板因螺钉松动、螺钉对骨的把持力减弱而导致钢板对骨折固定作用的丧失，有效防止后期继发复位丢失。②“T”形锁定钢板远端横行部分的多角度螺钉，可以形成强大的抗拔出合力，故对骨质疏松者尤为适用。③锁定钢板遵循外固定的生物学原则，不依赖钢板与骨骼间的摩擦力，不剥离或较少剥离骨膜，保留了钢板下方骨皮质的血运，减少了对骨折愈合的影响。因此，锁定钢板是符合生物学及生物力学观点的内固定器[10、11]。

回顾性分析85例桡骨远端骨折病例，可以得出以下结论：不同骨折类型采用不同治疗方法。按照AO分型中A 型，部分B 型桡骨远端骨折采用手法复位可获得较好疗效；C型桡骨远端骨折采用T 形锁定钢板内固定治疗可以达到较好的复位和固定效果，腕关节功能恢复满意。无论何种类型骨折，如果选择合适的治疗方法均可达到满意疗效。

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（收稿日期：2015-02-09）