全身亚低温治疗对重型颅脑损伤免疫功能及神经特异性烯醇化酶的影响

【摘要】 目的 对比全身与局部亚低温治疗对重型颅脑损伤免疫功能及神经特异性烯醇化酶的影响。方法 选取2019年10月—2021年3月在中山市东凤人民医院诊治的85例重型颅脑损伤患者，根据患者及其家属的治疗意愿分为全身治疗组（40例）和局部治疗组（45例）。所有患者均给予常规治疗，全身治疗组在此基础上接受全身亚低温治疗，局部治疗组接受脑部亚低温治疗。对比2组患者免疫功能、神经特异性烯醇化酶水平以及治疗过程中并发症发生情况。结果 治疗第1天、第3天2组患者CD3+、CD4+及神经特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）水平对比，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗第5天、第7天，全身治疗组患者CD3+、CD4+水平高于局部治疗组（P<0.05），NSE水平低于局部治疗组（P<0.05）。进一步重复测量分析提示，不同时间点与组别交互作用显著，说明不同组别CD3+、CD4+及NSE水平变化趋势不同。治疗过程中2组患者并发症发生率对比，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 全身亚低温治疗可有效改善患者重型颅脑损伤免疫功能及顱脑损伤程度，安全性好，值得推广。

【关键词】 全身亚低温;局部亚低温;重型颅脑损伤;免疫功能;神经特异性烯醇化酶

文章编号：1672-1721（2024）05-0061-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R651.15

颅脑损伤一般是由于交通事故、坠落、跌倒、火器等原因造成，主要损伤方式有直接损伤和间接损伤。目前国际上广泛应用格拉斯昏迷计分（Glasgow coma scale，GCS）判断患者病情程度，通过对患者运动、语言、睁眼反应进行评分后，分为轻型、中型和重型。目标温度管理是当前救治急危重症脑损伤的干预手段之一，国外已广泛应用，该方式对于减少继发性神经损伤具有潜在价值，应用前景广阔[1-2]。但颅脑损伤后会出现免疫抑制。神经特异性烯醇化酶（NSE）是评估颅脑损伤程度的敏感指标[3]。现阶段，亚低温技术主要包括全身亚低温和局部亚低温2种方式。本次研究通过对比2种技术对重型颅脑损伤体液免疫功能及NSE的影响，为规范目标温度管理临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月—2021年3月中山市东凤人民医院诊治的85例重型颅脑损伤患者纳入研究，所有入选者家属知情并愿意加入研究。根据患者及其家属的治疗意愿，将85例患者分为全身治疗组（40例）和局部治疗组（45例）。全身治疗组，男性23例，女性17例;年龄36～57岁，平均年龄（47.05±5.08）岁;GCS评分3～8分，平均评分（5.55±1.58）分;受伤原因，交通事故伤18例，跌倒或高处坠落伤13例，重物砸伤9例。局部治疗组，男性26例，女性19例;年龄27～64岁，平均年龄（48.00±7.39）岁;GCS评分3～8分，平均评分（5.62±1.53）分;受伤原因，交通事故伤20例，跌倒或高处坠落伤15例，重物砸伤10例。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批，患者及其家属知情并签署知情同意书。

纳入标准：根据临床表现及影像学资料诊断为创伤性颅脑损伤[4];GCS评分<9分，昏迷持续6 h以上;受伤后8 h内入住医院ICU诊治。

排除标准：既往有慢性疾病史;合并有其他重大外伤;入院后3 d内死亡者;皮肤有破损者。

1.2 方法

因病情较重，所有患者入院立即给予气管插管，开放气道，必要时行呼吸机辅助通气等呼吸支持治疗，行常规创伤性颅脑损伤诊疗，包括脱水、抗感染、抑酸护胃、肠内营养、镇痛、维持水电解质平衡等，行大骨瓣开颅手术[5]。本次研究使用的颅脑降温仪为珠海和佳医疗设备股份有限公司生产的HGT-200II亚低温治疗仪，机器运行前需预热15 min。局部治疗组手术结束后在常规治疗基础上采用脑部选择性亚低温技术治疗，将冰帽固定于患者头部，将冰帽与操作机器调整至同一水平位置，在面板上设置所需温度，治疗过程中密切观察患者生命体征及机器运行情况，确保头部周围干燥。全身治疗组采用全身体表亚低温技术治疗，在对照组基础上加用冰毯，启动控温仪进行降温治疗，2～4 h为诱导低温阶段，将温度降至33～35 ℃，36 h内为维持低温阶段，维持目标温度。2组患者治疗72 h内根据颅内压情况自动复温至36～36.5 ℃，维持常温状态。治疗中可给予盐酸哌替啶和肌肉松弛药物防止寒战的发生[6]。

1.3 观察指标

所有患者在入院后第1天、第3天、第5天、第7天空腹采集肘静脉血送检。使用免疫荧光法检测T淋巴细胞亚群，检测指标包括CD3+、CD4+。采用双抗体夹心ELISA法检测NSE。所有操作严格按照说明书完成。记录2组患者治疗过程中并发症发生情况。

1.4 统计学分析

本次研究所有数据录入Excel表格校对无误后使用SPSS 20.0统计学软件进行分析;计数资料用百分比表示，组间比较行χ2检验;计量资料用x±s表示，组间比较行t检验;不同时间点的多次测量结果使用重复测量方差分析;球形度检验显著性水平<0.05时以多变量检测结果为准，>0.05时以主体内效应检验结果为准;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组细胞免疫功能变化情况对比

治疗第1天、第3天2组患者CD3+水平对比，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗第5天、第7天，全身治疗组CD3+水平高于局部治疗组（P<0.05）。重复测量分析结果，不同时点与组别交互作用对应的F=3.645，P=0.013，说明不同组别CD3+水平变化趋势不同。治疗第1天、第3天2组患者CD4+水平对比，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗第5天、第7天，全身治疗组CD4+水平高于局部治疗组（P<0.05）。重复测量分析结果，不同时间点与组别交互作用对应的F=15.959，P=<0.001，说明不同组别CD4+水平变化趋势不同，见表1、图1、图2。

2.2 2组血清NSE水平变化情况

治疗第1天、第3天2组患者NSE水平对比，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗第5天、第7天，全身治疗组NSE水平低于局部治疗组（P<0.05）。重复测量分析结果，不同时间点与组别的交互作用对应的F=4.824，P=0.003，说明不同组别NSE变化趋势不同，见表2、图3。

2.3 2组治疗过程中并发症发生情况

治疗过程中2组患者并发症发生率对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。经对症处理后，2组患者并发症均恢复。

3 讨论

随着医学技术的发展，颅脑损伤临床诊治取得进展，但其死亡率和致残率仍高居全身各部位损伤之首。颅脑损伤后体温升高是最常见的并发症之一，也是引起继发性脑损伤的危险因素之一[7]。颅脑损伤后发热原因为各类感染引起发热，或体温调节中枢受损引起中枢性高热，或者术后受损血细胞吸收入血时引起的吸收热等，应按照发热原因不同进行对症处理。高热可增加基础代谢率，加重脑缺氧和脑水肿，需及时处理。对于中枢性高热，可采用亚低温冬眠治疗。重型颅脑损伤后机体处于高分解状态，加上手术应激作用，可引起免疫功能下降。NSE是中枢神经系统糖酵解途径中重要的限速酶，主要存在于中枢神经系统的神经元和神经内分泌细胞内，其含量远远高于周围神经。当大脑受到损伤时，NSE会释放入血，其水平可反映神经元死亡程度。本次研究结果提示，治疗第5天、第7天，全身治疗组CD3+、CD4+水平高于局部治疗组（P<0.05），NSE水平低于局部治療组（P<0.05）;进一步重复测量分析提示，不同时点与组别交互作用显著，说明不同组别CD3+、CD4+及NSE水平变化趋势不同。在治疗过程中，2组患者并发症发生率对比差异无统计学意义（P>0.05），说明全身亚低温技术在改善颅脑损伤程度及提升细胞免疫方面更具有优势。全身体表低温技术属于无创性低温技术，与脑部选择性亚低温降温方式相比，它能更好地降低脑代谢率，减小大脑耗氧量，降低颅内压，防止脑组织被再次伤害，保护神经细胞。全身低温还可保护脑部和全身其他脏器，对轻度损伤的脏器也可起到保护作用。脑部选择性亚低温降温方式对于全身高热控制效果欠佳。2种体温控制方式在治疗过程中出现的并发症发生率相当，说明并发症并未因增加降温面积而相应增加，全身体表低温技术安全性较好。本次研究不足之处为受时间限制，未对远期临床效果进行对比，有待下次立项研究。

综上所述，全身亚低温治疗可有效改善患者重型颅脑损伤免疫功能及颅脑损伤程度，安全性好，值得推广。

参考文献

[1] CARIOU A，PAYEN J F，ASEHNOUNE K，et al.Targeted temperature management in the ICU： guidelines from a French expert panel[J].Ann Intensive Care，2017，7（1）：70.

[2] 中国医师协会急诊医师分会，中国医药教育协会急诊医学专业委员会，成人急危重症脑损伤患者目标温度管理临床实践专家共识组.成人急危重症脑损伤患者目标温度管理临床实践专家共识[J].中华急诊医学杂志，2019，28（3）：282-291.

[3] 朱成，王淮.神经元特异性烯醇化酶检测对颅脑损伤诊断分型及判断预后的临床意义[J].蚌埠医学院学报，2014，39（1）：50-52.

[4] 中国神经科学学会神经损伤与修复分会.脑损伤神经功能损害与修复专家共识[J].中华神经创伤外科电子杂志，2016，2（2）：100-104.

[5] 中国医师协会神经损伤培训委员会，中华医学会神经外科分会颅脑创伤学组，中国医师协会神经修复学专业委员会颅脑创伤修复学组.中国成人重型颅脑损伤大骨瓣开颅手术标准技术专家共识[J].中华神经创伤外科电子杂志，2020，6（2）：68-75.

[6] 中华医学会神经病学分会神经重症协作组.神经重症低温治疗中国专家共识[J].中华神经科杂志，2015，48（6）：453-458.

[7] 《加重继发性脑损伤危险因素防治专家共识》专家组.颅脑创伤后加重继发性脑损伤的危险因素防治专家共识[J].临床神经外科杂志，2020，17（3）：241-249，253.

（编辑：许 琪）

作者简介：赖建海，男，本科，主治医师。