王艳锋主任枢经推拿结合电针辨经治疗肩关节周围炎临证经验

谢琦瑶 袁冰倩 邹令仪 王艳锋

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学附属岳阳医院，湖南 岳阳 414021

肩关节周围炎又称肩周炎，国际上广泛称之为冻结肩，是指肩周软组织(包括肩周肌、肌腱、滑囊和关节囊等)病变引起的以肩关节疼痛和活动功能障碍为特征的疾病[1]。其主要原因是滑膜囊的慢性炎症和关节囊的纤维化[2]。根据流行病学统计，肩周炎的发病率在2%～5%[3]。随着现代人生活方式、作息时间的改变以及人口老龄化的增长，普遍缺乏运动锻炼，工作时间过久，肩周炎的发病率也在逐年上升。本病好发于50岁左右的中老年人，女性发病率较男性高，单侧发病较多[4-5]。有研究显示[6]，糖尿病患者的肩周炎发病率是未患糖尿病者的5倍，这可能与糖尿病损害微血管[7]，继而发生微循环障碍，影响血液灌注，导致肌腱、滑囊、关节囊、关节软骨等发生退变，引发肩周炎。肩周炎可分为急性期、慢性期、功能恢复期三个病程阶段。第一阶段(急性期)患者主要以患侧肩部疼痛为主，入夜后疼痛感加重，患侧肩周肌肉压痛明显。第二阶段(慢性期)患者可感疼痛较前期缓解，前期疼痛明显不敢活动而致此期功能活动受限明显，患侧抬手、穿衣、提物、梳头等日常行为活动完成困难，影响生活质量与心情。第三阶段(功能恢复期)患者患肩不痛或疼痛不明显，功能活动可基本正常，但病程日久者，患肩肌肉可发生萎缩。肩周炎虽然是自限性疾病，短则几月，长则一两年，症状就可自行缓解，但仍有50%～60%的患者的关节功能活动难以恢复正常，且易影响患者身心健康，产生情绪低下、抑郁等不良心理影响。在影像学表现上，X线检查可无明显异常，可排除骨性病变，MRI检查可有关节囊积液、肩关节韧带增厚等表现。目前西医治疗肩周炎的方法主要有口服止痛消炎药物、关节镜手术等治疗手段，但长期口服西药对人体副作用较大，影响胃肠及肝肾功能，而手术费用昂贵，不易被患者所接受。中医治疗肩周炎的方法主要有中药口服、中药外用、小针刀、针灸、推拿等，其副作用较小，疗效佳，费用低，易被患者所接受。

王艳锋主任医师是湖南省岳阳市中医医院颈肩腰腿痛二科科主任，硕士研究生导师，有着二十余年的针灸推拿临床经验，擅长治疗关节脊柱相关疼痛性疾病。笔者通过跟师学习，总结王艳锋主任运用枢经推拿结合电针辨经分型治疗肩周炎的临床经验，现介绍如下。

1 病因病机

肩周炎可归属于肩痛范畴，古人对肩部疼痛相关疾病有一定认识，古籍中已有“肩似脱”“肩痛”“肩不举”等类似记载。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”[8]147中医学将风、寒、湿等外感邪气引发的疼痛称为痹证。王清任所著《医林改错》将肩痛归为痹病[9]，故称之为“肩痹”。 由于此病多发于50岁左右中老年人，又称为“五十肩”，古时亦有“漏肩风”“肩凝症”之称。中医学将肩痹的病因分内外二因，内因：一是机体禀赋不足，素体亏虚。肾藏先天之本，肾精不足，正气虚损，素体虚弱，后天失于调理，肌肉腠理疏松，卫外不固，易感外邪，外邪侵于肩部关节经络，邪气阻滞，气血运行不畅而致本病。二是年事渐高，肝肾精亏，气血不荣，筋脉失养。肝在体合筋，主藏血，肝肾亏虚，血虚不荣，筋脉失养，肾主骨生髓，年高肾精亏少，生髓之力减弱，髓少无法滋养骨骼，而致骨节疏驰，不荣则痛。外因：外感风寒湿邪，经络受阻。因久吹冷气，露肩过久，冒受风邪，或久处湿地，涉水过久，使风寒湿邪乘虚侵犯机体，邪气留着肩部，阻滞关节筋脉，不通则痛。本病病机主要为肩部经脉气血亏虚，失于濡养或肩部经脉气血留滞不通。

2 枢经推拿理论探讨

“枢经学说”源于《黄帝内经》中的“开阖枢”理论[10]。《素问·阴阳离合论》曰：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”[8]28“是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”[8]28“枢”在古文中释义为户枢，门轴之义，古有“流水不腐，户枢不蠹，动也，形气亦然”之言，指出“枢”转动之含义[11]。《黄帝内经》首次将“枢”之含义引入到经络中[11]，“枢经”即为手足少阳、少阴经，强调了少阳、少阴经的枢纽作用，枢转表里之气，主出入之间，枢转人体气血阴阳。少阳为枢，调节阳气，枢转阳明、太阳之气[12]。经络中的脏腑隶属于经络范畴，故脏腑的作用功能与经络相一致。手少阳三焦经，三焦通行肾精所化生之元气，激发机体脏腑功能活动，气能行津，三焦亦可运行津液，通调水道。足少阳胆经，是主骨所生病者，胆经可治骨节病，胆亦可条畅气机，运行周身气机。少阴为枢，枢转人体阴阳[12]。手少阴心经，心为五脏六腑之大主，主血，奉心化赤，调控血液运行，濡养脏腑，发挥正常生理功能，心主火，心火下行，资助肾阳。足少阴肾经，主藏精，精化气，精足气盛则机体旺盛，肾生骨髓，髓以养骨，肾精充足则骨骼强健，肾主水，肾水上济，滋养心阴。从一身之火论，有君火与相火，心者，君主之官，主君火，肝肾主相火，皆可温通脏腑经络。从五行论，心属火，为阳中之太阳，主人体功能活动，乃生之本；肾属水，为阴中之太阴，藏先天之精，为先天之本，故心肾乃人体脏腑阴阳之根本，对脏腑功能起决定性作用。从经络学讨论，少阳为相火，少阴为君火，火主生发，少阳、少阴经可温煦肢体经络，畅达气机。

枢经推拿是源于经典，发展于现代的一种新理念[10]，它从古代“枢经”学说理念中引申出来。“枢经”可枢调阴阳、枢畅气机、枢通血脉、枢和气血[10]。《灵枢·经脉》曰：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”[13]85由此可见经络治病的重要地位。枢经推拿治疗肩周炎，选取枢经部分手少阴经、手少阳经，因同名经相通，此两经，循行时过肩部，“心手少阴之脉……下出腋下……”[13]99“三焦手少阳之脉……循臑外上肩”[13]100，正所谓经络所过，主治所及，取其医治肩部疾病的近治功效。足少阳经从头走足，经络过肩，“胆足少阳之脉……至肩上”[13]113，且胆经主骨所生病。肩周炎归属痹病，《医宗必读·心腹诸痛》曰：“通则不痛，痛则不通。”[14]《医宗金鉴》曰：“伤损之证，血虚作痛。”[15]中医认为疼痛多为不荣则痛或不通则痛。正所谓血气不和，百病乃变化而生，枢经推拿可以帮助肩周炎患者疏通经络，调和气血。研究[16]表明枢经推拿可以抑制免疫炎症反应，从而达到镇痛效应。

3 枢经推拿结合电针辨经治疗肩周炎

中医临床目前将肩周炎的经络辨证主要分为4种类型：手太阴经型，特征：以患肢肩臂前侧、内侧面疼痛为主，患肢后伸时痛感明显；手阳明经型，特征：以患肢肩前侧痛感明显，患肢外展时痛感加重；手少阳经型，特征：以患肢肩外侧痛感显著，患肢外展时痛感加剧；手太阳经型，特征：以患肢肩臂后侧疼痛明显，患肢内收时加重[17]。

根据枢经学说，行经肩部的经络与肩关节局部结合五输穴“井荥输经合”之中的“输主体重节痛”[18]及络穴远端取穴辨经推拿。

早在1979年，肩周炎已被世界卫生组织列为针灸适宜病种，针灸治疗中的电针有着明确的镇痛消炎作用[19-20]。肩周炎主穴选用：肩髃、肩髎、肩贞、肩前、阿是穴。手太阴经型加用尺泽、孔最、列缺等穴(肩髃与肩贞、肩髎与孔最、肩前与尺泽各接一组电针)。手阳明经型加用肩井、曲池、合谷、三间等穴(肩髃与肩贞、肩井与肩髎、肩前与合谷、曲池与三间各接一组电针)。手少阳经型加用清冷渊、中渚、外关等穴(肩髃与肩贞、肩髎与外关、清冷渊与中渚各接一组电针)。手太阳经型加用天宗、养老、后溪等穴(肩髃与肩贞、肩髎与天宗、养老与后溪各接一组电针)。电针仪频率0.2 hz，连续波，时间30 min，日1次。

4 医案举例

按：患者59岁，为中老年女性，日常劳作较多，是肩周炎的易发人群。患者右肩关节疼痛，外展时加重，肩前侧压痛明显，辨经为手阳明经型，故针刺治疗时加用手阳明经穴位曲池、合谷、三间以疏经通络止痛。肩髃、肩前属于肩三针穴位，主治肩痛不举，上肢不遂[21]。肩髎为枢经手少阳三焦经穴位，枢转阻滞之气机，行气活血。肩井穴为枢经足少阳胆经腧穴，是此经行至肩部唯一穴位。《甲乙经》曰：“手(足)少阳、阳维之会。”[22]肩井穴是手少阳经、足少阳经、阳维脉交会穴，调节阳气，同时此穴亦位处于肩部压痛处，足少阳经腧穴枢转肩部不畅之气机，行气通络活血。枢经推拿选取手阳明经、手少阳经、手少阴经，推拿手阳明经以疏通本经经络气血，防治肌肉萎缩。“枢”统“开阖”[10]，阳明主里为阖，少阳介于表里之间为枢，枢转阳气；少阴为枢，枢转人体气血阴阳。推拿少阳、少阴经以枢畅阳明经闭阻之气机，枢通阴阳，枢和气血。

5 小结

肩关节周围炎的治疗目前临床上更倾向于保守治疗，针灸推拿在治疗肩周炎方面易于被患者接受。枢经推拿正是从《黄帝内经》的“开阖枢”理论中提炼并与推拿进一步结合而成，是古籍理论与现代理念的融合。枢经推拿可从整体辨经论治对肩痹以枢畅气机、枢通血脉，达到通则不痛、荣则不痛的治疗效果，而普通推拿仅重视局部肌肉缓解放松，无法顾及整体。王艳锋主任应用枢经推拿结合电针辨经为治疗肩周炎患者疼痛及功能障碍提供新的诊疗思路。