类风湿关节炎少阳经辨治探讨

2019-04-15张天成胡娇娇李佩兰石秀群戚子荣

风湿病与关节炎 2019年2期

张天成胡娇娇李佩兰石秀群戚子荣

【摘要】从少阳经辨治出发，在类风湿关节炎的病因、病机、临床表现、病情特点等方面，分析相关经典原文，引述现有相关临床研究、实验研究，探讨类风湿关节炎从少阳经辨治。

【关键词】关节炎，类风湿;少阳经;辨治;痹病

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是自身免疫性疾病，以全身多关节疼痛僵硬为主要表现，进行性发展，最终可能造成全身多系统损害，以滑膜病变为主要病理基础。中医治疗RA，多从痹病病因病机角度，以气血津液辨证、脏腑辨证，以散寒止痛、舒经通络、滋补气血、补益肝肾等法治疗为主，鲜有从六经角度辨治。笔者结合RA发病的病因、病机、临床表现、病情特点，以及《伤寒论》原文和临床试验等研究报道，探讨从少阳经辨治RA的理论依据。

1 RA病因与少阳

RA属中医学“痹证”范畴，《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”“风者，百病之长也。”风邪在RA发病中起着至关重要的作用，正气先虚，风气携寒湿侵犯人体而为痹。《素问·风论篇》：“风者，善行而数变。”RA发病，常见全身各个关节游走性疼痛，痛无定处，这是明显风邪侵袭的表现。而少阳胆经与厥阴肝经同属木，通于风气，故风气侵袭人体，少阳胆经与厥阴肝经主司。“风”通于少阳胆，因“风寒湿”致病的RA，在发病病因上与少阳胆经相关。

《伤寒论》少阳病不仅包括胆经病變，同时包含三焦病变[1]。《伤寒论》96条：“伤寒五六日，中风……或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或渴者小柴胡汤主之。”此条少阳本证小柴胡汤证，病变范围广泛，涉及上中下三焦，并影响人体通调水道的功能，出现水液停聚心下“心下悸”，水停膀胱“小便不利”，水停肺脏“上逆而咳”。而三焦正是主“通调水道”，因此，三焦病变在《伤寒论》所指少阳病之内。《灵枢·本输篇》曰：“三焦者，中渎之府也，水道出焉。”“少阳属肾，肾上连肺，故将两藏。”三焦经总体的生理机能是通行诸气和运行水液，运行水液的功能失调，就会生“水饮”“痰湿”。而“风寒湿”三气合而为痹，“湿”是RA形成的一个重要因素。秦林等[2]认为，风寒湿三气杂至不仅可以由外感，还可以内生，提出“内生风湿”可能为RA发病的重要病机，并影响RA的转归。人体感受湿气，三焦运化湿气不及可与风寒二气合而生痹，或自身三焦运行水液功能失调而生湿气，又遇风寒二气而生痹。2002年《中药新药临床研究指导原则》[3]将RA分为湿热痹阻证、寒湿痹阻证、肾气虚寒证、肝肾阴虚证、瘀血痹阻证5型，其中湿热痹阻证、寒湿痹阻证与湿邪有关。因此，RA病因中的湿，与少阳经脏腑功能失调密切相关。

《血证论·脏腑病机论》云：“胆与肝连，司相火……相火之宣布在三焦，寄居则在胆腑……。”相火在三焦和胆的生理活动中起着重要的作用，故称少阳为相火之经。邓铁涛《中医大辞典》指出：“君火与相火相互配合，以温养脏腑，推动人体的功能活动。”少阳寄相火，相火不足，不能温煦脏腑，则阳虚内寒。阳虚内寒成为机体感受风寒湿之“寒”气的内在基础。

少阳三焦居于“脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大腑也”[4]，《素问·六节藏象论篇》云：“凡十一脏，取决于胆。”少阳与三焦，位置内连脏腑，外连膜腠。三焦“运行水液、通行诸气”，胆“决于十一脏”。少阳三焦和胆为气血津液在体内升降出入的运行枢纽。孙秀娟等[5]认为，“少阳为枢”关乎营卫气血津液、脏腑水火，是协调营卫、气血、津液运行敷布，水火升降出入和脏腑功能活动之枢纽。因此，少阳三焦与胆功能失调，容易引起营卫不和、气血亏虚，成为RA发生的内在病理基础。

2 RA病机与少阳

《灵枢·经脉篇》载：“胆足少阳之脉……是主骨所生病者……胸胁肋髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛。”《素问·热论篇》记载：“伤寒……三日，少阳受之，少阳主骨。”少阳主骨，因此，累及人体骨关节等的疾病，发病与少阳相关。且“少阳主骨”功能失调的特点是多关节疼痛。范薇等[6]总结“少阳主骨”源于足少阳之脉循行涉及全身绝大部分骨与关节，基于肝胆肾之荣养坚韧骨，少阳升发之气促进骨的生长发育和功能活动。杨上善[7]认为，足少阳脉主骨，络于诸节，故病诸节痛。即少阳经病产生的骨痛有涉及全身、部位较多等特点。这与RA发病累及全身多关节的特点甚合。

RA以关节病变为主要表现，可有关节疼痛、僵硬、屈伸不利、变形等。《素问·厥论篇》谈到“少阳厥逆，机关不利”。机关指关节，经典原文记载，少阳“厥逆”可以出现关节不利的表现。《黄帝内经》中的厥，有“气逆、晕扑、手足逆冷”等含义，此处的厥应是指气逆的病机[8]。《素问·方盛衰论篇》云：“是以气多少，逆皆为厥。”故王冰言：“厥，谓气逆也。”《素问·厥论篇》述：“少阳之厥，则暴聋颊肿而热、胁痛，骨?不可以运。”少阳之厥，会出现“骨?不可以运”的四肢病变情况。参照《素问·厥论篇》“巨阳之厥，则首肿头重，足不能行，发为响仆……太阳厥逆，僵仆呕血，善衄”等条文分析，笔者认为“厥逆”是“厥”的病机更加严重的阶段。少阳厥逆，机关不利。少阳经气逆，进一步发展为少阳厥逆，便会出现四肢关节不利的表现。少阳厥逆可能是RA形成的又一重要的病机或证型之一。

成无己《注解伤寒论》曰：“少阳病主证小柴胡汤证病位在半表半里。”现在学术界普遍接受太阳在表，阳明入里，少阳在半表半里的观点。《灵枢·周痹篇》言痹病的病位：“内不在脏，外未发于皮。”经方大家刘邵武研究《伤寒论》，认为半表半里部类似于血液循环系统及结缔组织系统[9]。RA侵犯关节滑膜组织，引起滑膜炎和血管炎，病位在血液循环系统与结缔组织系统。这些病理基础说明，RA可能在中医范畴来讲是一种主要病位在半表半里的疾病。不在太阳之表，亦未达阳明之里。RA病位与少阳密切相关。

上已述三焦运行水液功能失调而生痰湿，三焦另一个重要的功能则是通行诸气。《类经·藏象类》云：“三焦气治，则络脉通而水道利。”若三焦“气不治”，则可能出现络脉不通，不通则痛。RA的临床表现以关节疼痛、僵硬为主。痛，正是气机不通、壅滞经络的表现，所谓“不通则痛”。RA气机痹阻不通的病机形成，可能与三焦通行诸气的功能相关。

全元起《素问全元起注》曰：“少阳者，肝之表，肝候筋，筋会于骨，是少阳之气所荣，故言主于骨。”少阳胆居六腑之首，通过足少阳经和足厥阴经相互属络。肝胆属木，相为表里。《素问·六节脏象论篇》曰：“肝者，罢极之本，其华在爪，其充在筋。”筋包括肌肉、肌腱和韧带，附着骨面而在关节相聚，是连接相邻两骨，主司关节运动的组织。《素问·五脏生成篇》曰：“主筋者，皆属于节。”正是由于筋的收缩、弛张，关节才能运动自如。因此，筋的内涵实际包括有收缩功能的肌肉和具有传导支配作用的条索样组织（如神经等）。而RA病变主要在关节、滑膜、肌肉等，正是肝经所主。另一方面，肝藏血，具有贮藏、调节血液、防止出血的作用。《灵枢·本藏篇》曰：“血和则经脉流行，……筋骨劲强，关节清利矣。”说明“关节不清利”正是“血不和、经脉不流行”。RA发病以气血亏虚为本，疾病后期经络不通又会影响血液运行，形成血瘀的病理产物，这些病理特点都与胆经之表里肝脏生理所主相关。

3 RA临床表现与少阳

RA主要临床表现为病变累及大小关节，以手足小关节为主，受累关节疼痛、肿胀、功能受限，病变后期发展为骨质破坏。而此临床表现与“少阳主骨”的生理功能相关。

感染可能与RA的发生关系密切，有研究表明，既往有扁桃体、风疹、腮腺炎病史者患RA的可能性成倍增加[10]。RA患者的“假性感染性关节炎”表现为发热、寒战等，早期隐匿性起病的RA患者常常有食欲减退、疲倦乏力等症状[11]。这些表现与96条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕……”症状描述相似。RA患者发病与感染相关，在急性期与伴发感染时出现发热，而本条文指出少阳证病因为“中风”会有“往来寒热”的表现;RA患者伴有情绪抑郁则出现食欲减退、疲倦乏力等。

RA损害除可累及皮肤、肌肉、骨骼等之外，还可累及到肺脏、肾脏、眼、心脏等系统。病变广泛，这与少阳病病变累及范围广泛的特点相似，少阳致病影响表里内外、上中下三焦[12]，如96条云：“或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡湯主之。”少阳病病变广泛，出现较多或然证。

RA患者常常伴抑郁、焦虑情绪，万萍等[13]调查60例RA患者，焦虑、抑郁情绪发生率分别为50.00%和26.67%。《素问·灵兰秘典论篇》云：“胆者，中正之官，决断出焉。”少阳胆有调节人体精神情绪的作用，与肝气相合调节人体情志。肝胆调畅情志的功能失调与RA患者焦虑、抑郁的临床表现相关。

4 RA治疗与少阳病经方

少阳病本证主方小柴胡汤，是治疗正邪进退、邪在半表半里、枢机不利证的经方，而RA时轻时重、反复发作的特点与其符合。少阳病主证小柴胡汤证邪在半表半里，而RA发病以“内不在脏，外未发于皮”的结缔组织损伤为主。《伤寒论》97条云：“血弱气虚，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下……小柴胡汤主之。”此条论述因气血亏虚，感受邪气，与正气相搏而结于胁下，与RA的发病病机，因气血亏虚，感受风寒湿邪，与正气相搏结形成痹阻不通之证，亦有相似之处。小柴胡汤证“中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”以及较多或然证，与RA寒战、发热、疲倦乏力、焦虑抑郁等临床表现和病变累及多个系统等的病情特点相似[14]。李延萍等[15]将100例活动期RA患者随机分为2组，每组50例。对照组采用西医常规治疗，治疗组在西医治疗基础上加用小柴胡加味汤，1个月为1个疗程。结果治疗组总有效率为92.00%，高于对照组的70.00%（P < 0.05）;2组红细胞沉降率、类风湿因子较治疗前均有改善，且治疗组改善更显著（P < 0.05）。卢波等[16]观察小柴胡加味汤治疗活动期RA患者60例的临床疗效，结果采用小柴胡加味汤治疗的研究组临床总有效率、临床症状改善以及治疗满意度均明显优于采用传统治疗的对照组，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。张莹等[17]将40只RA模型大鼠随机分为正常组、模型组、雷公藤多苷组、小柴胡汤低剂量组和小柴汤高剂量组，采用注射胶原乳化剂的方法建立RA模型。通过测量大鼠关节左右径和前后径，计算关节炎指数，测定大鼠血清白细胞介素（IL）-17、IL-23、IL-27水平，研究小柴胡汤的作用。结果小柴胡汤治疗RA大鼠有效，可降低RA大鼠血清IL-17、IL-23、IL-27水平，可能是其治疗RA的作用机制之一。

《伤寒论》146条云：“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”RA出现发热、关节红肿疼痛时，症状与146条表现极为类似。伤寒大家刘渡舟亦抓住“肢节烦疼”，运用柴胡桂枝汤加减治疗RA，临床上取得了满意疗效[8]。刘蔚翔等[18]临床使用柴胡桂枝汤治疗RA疗效确切。逯建存等[19]述张荒生认为阴阳不和、正虚邪胜贯穿尪痹各证型的病机，临床上治疗各证型尪痹均以柴胡桂枝汤加减化裁而获良效。有学者研究发现，柴胡类汤方具有抗炎、抑制免疫作用[20]。蒋雪峰等[21]采用柴胡桂枝汤加减治疗早期RA患者22例，并设美洛昔康加羟氯喹口服治疗20例为对照组。结果治疗组总有效率为95.00%，高于对照组的90.91%，2组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

以上论述，笔者引用了现有的运用小柴胡汤、柴胡桂枝汤等少阳证主方治疗RA有效的临床报道和实验研究，证明在临床辨证准确的情况下，少阳证经方可以改善患者的症状。至于对RA的病情发展是否有控制和根治作用，还需要进一步的实验研究和临床研究来证实。

5 小结

综上所述，本文论述了RA发病病因“营卫不和、气血不足、风寒湿邪气侵袭”与“少阳主枢”“运行水液，通行诸气”“内寄相火”“少阳通于风气”等生理功能相关。“少阳主骨”功能失调、“少阳厥逆”可能是RA或者部分證型发病的病机，RA发病病位与少阳病病位相关，与胆经表里的肝主筋、藏血与RA发病相关等。RA部分临床表现、病情特点等与少阳病病症类似，部分临床表现与少阳经脏腑功能失调有关。在治疗方面，列举论述了少阳病经方在治疗RA上取得了良好的疗效和实验成果。因此，无论从RA发病的病因、病机、临床表现、病情特点，还是从实验和临床证据方面来看，从少阳经论治RA都有一定的理论依据。RA或者其部分证型的形成可能与少阳经相关，从少阳经论治RA有理可依，有据可循。

6 参考文献

[1] 李赛美，李宇航.伤寒论讲义[M].北京：人民卫生出版社，2012：309-312.

[2] 秦林，滕佳林，叶蕾，等.类风湿关节炎从肝脾辨证的研究概况[J].上海中医药杂志，2006，40（3）：65-67.

[3] 国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：115-118.

[4] 张景岳.类经[M].太原：山西科学技术出版社，2013：35.

[5] 孙秀娟，周春祥.“少阳为枢”内涵探讨[J].南京中医药大学学报，2008，24（3）：153-155.

[6] 范薇，杨剑，夏丽娜，等.《黄帝内经》“少阳主骨”中医机理探析[J].中国中医基础医学杂志，2016，22（5）：591.

[7] 杨上善.黄帝内经太素[M].北京：人民卫生出版社，1965：112.

[8] 熊继柏.熊继柏讲《内经》[M].长沙：湖南科学技术出版社，2016：6.

[9] 王进，贾飞宇，刘芳.和解少阳、养肝活血法治疗类风湿关节炎探析[J].光明中医，2016，31（19）：2763-2765.

[10] 王倩，林果为，劳志英，等.类风湿关节炎发病因素的病例对照研究[J].上海医学，1992，5（1）：31-35.

[11] 菲尔斯坦.凯利风湿病学[M].北京：北京大学出版社，2011：1189-1201.