CMI导向下的医院病案精细化管理研究

摘 要：CMI为病例组合指数，是病案首页中的DRGs核心指标之一，作為一种病案组合系统，其数据信息反映了医疗水平评价、医院精细化管理水平，也是医院绩效考核的重要手段。医院病案中心根据病案工作及CMI应用特点，坚持以CMI为基础，运用ICD编码，提升DRGs病案分组的科学性、准确性，实现医院病案精细化管理，助力医院高质量发展。本文以电子病案精细化管理研究为主要内容，基于病案首页DRGs中ICD自动编码为视角，提出以CMI为抓手，分析了电子病案精细化及其意义，以具体病案为例，讨论了CMI应用于病案精细化管理中的显著优势，为提升公立医院电子病案档案精细化管理，协同病案工作精细化工作提供理论参考。

关键词：CMI；病案；精细化管理

引言

《“十四五”全国档案事业发展规划》明确提出，将“档案信息化建设融入数字中国建设”，实现“档案管理数字化、智能化水平得到提升”，“档案工作基本实现数字转型”。病案作为医院档案的重要组成部分，也需要不断加快数字化转型，按照“增量电子化”“存量数字化”原则，持续推进病案信息化、数字化工作。病案，一般指病历。电子病案是用计算机、健康卡等电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的医疗记录，是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗、指导干预、数字化医疗服务的工作记录。随着计算机管理网络化、信息存储介质（光盘、IC卡等）等运用，电子病案具有主动性、完整和正确性、知识关联性、及时获取性等显著特征，逐渐取代了纸张病案，在支持临床试验和循证研究、医疗支付的病人健康相关信息、持续改进医疗服务质量等方面发挥着重要作用。

1 相关概念

1.1 CMI

病例组合指数（Case Mix Index，CMI）是指DRG指标体系中的一个核心指标，基于DRG分组及权重计算获得[1]。CMI指数越高，反映医疗服务的难度系数就越高，也是评价医疗机构医疗技术难度及收治疑难重症能力的重要指标。

1.2 DRGs

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs），是医疗机构根据患者的年龄、性别、临床诊断、手术、并发症、转归等要素将患者分为若干个（疾病）诊断相关组分类，据此作为医院补偿的重要依据，达到医疗资源利用标准化规范化，已经成为电子病案精细化管理、医疗结果评价、医疗付费（DRGs-PPS）的重要手段，作为全新的应用信息技术实现的病案组合系统，充分体现了“以病人为中心”的管理模式，符合当前医疗改革的现实需要。DRGs系统中一般有25-26个疾病诊断类目。因此，DRGs系统又称为主要诊断类别“MDC”（Major Diagnose Category），其分组流程见图1。DRGs已经在美国、韩国、日本、德国等发达国家得到了广泛应用。2011年以来，国内浙江、北京、上海、广东等省市陆续引入这一管理模式，对发挥病案在缩短患者住院时间、降低患者医疗付费、提升医疗服务质量和水平等方面发挥着重要作用。DRG组数越多，体现医疗机构收治患者病种数越多，所提供的医疗服务范围就越广。

1.3 ICD

国际疾病分类（international Classification of diseases ，ICD），是医疗机构根据疾病的病理、病因、临床表现等特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方式来表示的系统。目前，全世界通用的是第11次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（简称ICD-11）。ICD分类编码操作流程：先是确定主导词，类似于档案检索时使用到的主导词；然后查找编码，即主导词确定后在字母索引中查找编码；再核对编码，将查找到的编码在类目表中进行核对，以核对是否准确。对于肿瘤编码操作，因用到两个编码，需要在核对后需要进行再次操作。

2 ICD、DRGs及电子病案关系分析

DRGs是通过对常规出院患者摘录数据基础上利用ICD编码所建立的疾病诊断相关分组，即，以患者平均住院日作为分组轴心，再结合患者年龄、并发症、疾病诊断、病情、治疗方式等因素进行分析，做好病案管理。可见，DRGs是以ICD编码为依据进行分组，病案首页成为DRGs分组系统的数据来源。病案首页中患者康复出院时的疾病诊断与手术所对应的ICD编码成为DRGs分组最基础的依据，也直接影响到患者病案分入DRGs的具体组别，DRGs分组是否科学准确直接受到ICD编码的准确性因素影响。

2.1 ICD编码决定DRGs分组效果

DRGs分组数据主要来自患者病案首页的信息，ICD编码、诊断、手术等因素会直接影响到DRGs分组，而其他的诸如年龄、诊断只是影响DRGs入组之后是否将其归入伴并发症、伴随病的分组之中。由于DRGs分组结果直接对应的是预付费用。因此，入组结果的差异，也会影响到预付费模式的不同。可见，ICD编码中病案首页信息的准确、完整，尤其是其中的手术编码、出院诊断准确、完整于否会直接影响和决定着DRGs分组。

2.2 DRGs对ICD编码准确性要求

在没有正式进行DRGs分组之前，医院病案编码工作者主要依据临床医生填写的病案首页诊断或手术进行相应的编码，即病案编码人员完全依据“医生填什么编什么”，没有直接进行病历查询，也就无法作出对医生出具的诊断书是否完整、准确的科学判断。ICD编码应用于DRGs分组后，也对ICD编码提出了更高要求：ICD编码工作者要熟悉临床知识，掌握整份病案；准确理解医生出具的手术编码和操作等；手术及操作流程是否准确以及是否存在漏诊或诊断书写不准确等能力和水平。

2.3 ICD自动编码影响DRGs及电子病案质量

近年来，各级医疗机构都在大力推进电子病历系统，病案管理系统作为电子病历系统的重要组成部分，病案质量直接影响着电子病案的内容和质量。由此可见，ICD编码与DRGs分组之间是相互影响、紧密联系的关系[2]。一方面，ICD编码对DRGs分组影响大，是DRGs分组的最基础、最关键的依据。因此，要求ICD编码必须做到完整、准确，以保障DRGs分组的科学、准确[3]。另一方面，DRGs分组对ICD编码要求高，需要ICD编码员熟悉国际疾病分类和手术分类，取得相关编码资格证。此外，高质量推进ICD自动编码，能够使DRGs更为精准，提升病案整体质量。作为电子病案的重要组成部分，优质高效的病案，做好病案的数字化质量管理，也有利于提升电子病案管理整体质量。

3  ICD应用于DRGs的工作模式

以急性心肌梗死为例，探讨ICD编码模式应用于DRGs分组中的优势和特点。以急性心肌病案首页编写为例。在传统病案编码模式条件下，编码员根据医师在病案首页填写的诊断及手术内容为依据，直接赋予其相应的ICD编码，即121.900，病案首页为经皮冠状动脉球囊成形术，即手术编码为00.6600，DRGs依据手术以及主要诊断，将其分组入FM31/33/35，并按照“A”实行预付费。而将ICD编码应用于DRGs分组后，ICD编码员则不能仅仅依靠医生的病案首页填写信息，还应需要认真查阅相关病案，进一步作出诊断的细化判断，为急性前壁心肌梗死，ICD编码为121.001，病案首页手术为药物洗脱冠状动脉支架置入术，手术ICD编码为36.0700，DRGs分组为FM11/13/15，根据主要诊断及手术，作出应按照“B”模式进行预付费。

可见，ICD编码应用于DRGs分组，一方面，对于ICD编码员来说，病案首页编码时不能根据传统的编码模式和要求进行编码，否则极易造成一些重要的诊断遗漏，导致DRGs分组不准确，最终会直接影响医院的付费方式和经济效益。ICD编码工作者在编码前应认真负责，准确理解医师出具的病案内容，认真阅读病案内容，查验是否存在诊断遗漏，并提醒医师作出相应的诊断补充，以保证疾病诊断及手术等关键因素的ICD编码准确、完整，提升DRGs分组的准确性。另一方面，对于医师来说，要求在书写手术、疾病诊断时确保规范、完整、准确；要做好病案出院疾病诊断、手术顺序等病案首页准确填写；此外，医师填写病案首页中的出院疾病诊断应保证客观、真实、准确地体现到病历记录之中。

4 基于融合条目词嵌入和注意力模块的ICD自动编码

ICD编码对于DRGs系统疾病诊断类目的编制发挥着极其重要的决定性作用。应用DRGs进行疾病分组，对ICD编码的要求提出了新的更高要求，传统的依赖医生填写病案首页进行编码的模式已经无法适应新形势下“以病人为中心”、个性化、精细化诊疗的现实需要。这就要求ICD编码员要熟悉相关临床知识，理解医生诊断及手术和操作内容，细化疾病、手术编码，准确判定医生的诊断及手术操作，及时发现是否存在漏诊或书写错误等等。因此，可基于融合条目词嵌入和注意力模块的深度学习模型[4]，利用电子病案中非结构化文本数据信息，提升ICD自动编辑的质量和水平。

4.1 融合条目词嵌入

随着办公自动化OA系统的应用，医疗系统的病案管理實现了信息化。电子病案模式下的病案条目文本的描述类型、主题词等直接反映病人的病症、治疗方案等。即便是同一词语，在不同条目文本中的含义及重要性也有差异。如“咳嗽、胸闷、咳痰”常常反映患者心肺疾病，而“无咳嗽、胸闷、咳痰”则显示患者没有明显心肺疾病。可见，同一词语在不同文本中的语境不同，存在显著含义差异。因此，将条目的词嵌入自动ICD编码模块，丰富电子病案中的词语分布式表示。

4.2 关键词注意力模块

不同ICD编码中有着不同的关键词，关键词在ICD编码分类中发挥着重要作用。因此，构建基于关键词注意力模块的ICD自动编码功能，利用关键词注意力所形成的词级别类别表示，丰富词语表示，并与分类模型结合，提升ICD编码分类性能。关键词注意力模块由关键词提取（基于TF-IDF算法提取）和关键词注意力两部分组成。

4.3 全连接神经网络分类器

通过融合条目嵌入、关键词注意力模块的搭建，获得相关电子文本，经全连接神经网络与softmax函数，获得ICD编码类别预测值，再通过最小化交叉熵损失函数，逐层更新网络参数，最终获得电子文本分类器，实现ICD编码自动化（见表1）。

5.1 做好“翻译员”

ICD应用于DRGs分组，要求编码员首先扮演好“翻译员”的角色，准确理解医师在病案首页中的诊断、手术的书写，做到准确、完整、快速地进行ICD编码。为此，要求ICD编码员掌握国际疾病分类方面的相关知识，尤其是疾病分类的范围、依据、原则等。此外，还要掌握临床学的相关理论知识，准确理解临床诊断及手术的专业术语以及疾病的术式、部位及结构等，不断提升病案阅读及编码质量的能力和水平。

5.2 承担“质控员”

病案首页填写质量直接决定着DRGs能否准确分组。因此，ICD编码员要做好病案首页的质量把控，阅读和分析每一份病案，查验、分析其书写是否科学规范，并向医师或其他人员提出完善、补正的意见建议。在实践中，不同编码员负责不同学科的病案首页质量把控，引入学科责任制，专司某一类学科的病案首页质控，做到专人负责，增强病案首页质量。

5.3 扮演“协调员”

病案首页的质量把控需要在临床实践中反复磨炼，尤其DRGs的修订和完善，相关的分组标准和范围也在不断变化中，需要ICD编码员在质控时与临床医师进行反复的沟通和交流，尤其是涉及主要手术、诊断的选择方面，ICD编码员应扮演好医院病案信息科与医院临床科室间的“协调员”角色。既要向临床医师学习，掌握书写习惯，也要编码员向医师传达国际疾病分类领域的专业知识和要求，争取临床医师的理解，为DRGs的准确分组奠定基础。

结语

随着医疗卫生体制改革的深入，要牢固树立“以病人为中心”理念，切实解决“看病难”“看病贵”。DRGs推广和应用对缓解看病贵、为患者个性化服务提供了有力的技术支持。医院病案管理者尤其是ICD编码员，要熟练掌握疾病分类及编码规则，准确理解ICD-11中关于疾病的临床术语和疾病名称，提升ICD编码能力和水平，扮演好“翻译员”“质控员”和“协调员”的角色，保证病案数据信息的准确性，不断夯实电子病案内容质量，为患者提供精细化诊疗服务，推动医疗卫生体制改革目标的实现具有十分重要意义。

参考文献

[1]陆双华，贾增丽，邵晓雁.以CMI为导向病案管理精细化的探索与思考[J].江苏卫生事业管理，2023（8）：1064-1066，1085.

[2]张曦.ICD编码对医院实施DRGs的作用[J].华夏医学，2018，31（5）：152-155.

[3]秦安京.疾病分类编码准确是诊断相关分组（DRGs）的保障[J].中国病案，2007，8（7）：10-11.

[4]张虹科，付振新，严睿.基于融合条目词嵌入和注意力机制的自动ICD编码[J].北京大学学报：自然科学版，2020（1）：1-8.

[5]邓添薪.DRGs环境下如何扮演好ICD编码员角色[J].中国科技信息，2017（2）：54-55.

作者简介：胡发娟（1976—），女，大学学历，临沂市妇幼保健院副研究馆员。主要从事档案管理研究。