非溶脂单孔充气法腔镜皮下乳腺切除术治疗男性乳腺发育症的临床观察

王海龙 周兴春 杨涛 冯作鹏 高广寿 梁辉

[摘要]目的：探讨非溶脂单孔充气法腔镜皮下乳腺切除术治疗男性乳腺发育症的方法及可行性。方法：回顾性分析2018年1月-2021年4月笔者科室收治的21例（32侧）男性乳腺发育症患者临床资料。所有患者均行经腋窝非溶脂单孔充气法腔镜皮下乳腺切除术。结果：所有患者均顺利完成手术，术后发生皮下积液1例，腔镜操作孔皮缘坏死1例，少量胸壁皮下气肿1例，均未发生乳头乳晕坏死、皮瓣坏死、血肿等并发症。所有患者双侧胸壁基本对称，乳头外形正常，均未出现复发病例。所有患者对术后美学效果满意。结论：非溶脂单孔充气法腔镜皮下乳腺切除术治疗男性乳腺发育症疗效好，并发症少，且具有良好的美学效果。

[关键词]男性乳腺发育症；单孔腔镜手术；非溶脂法；皮下乳腺切除术；手术安全性；美学效果

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）02-0042-03

Clinical Observation of Single-port Inflated Laparoscopic Subcutaneous Mastectomy with Non-liposuction for Gynecomastia

WANG Hailong，ZHOU Xingchun，YANG Tao，FENG Zuopeng，GAO Guangshou，LIANG Hui

（Department of Cardio-thoracic Surgery，the 942nd Hospital of PLA Joint Logistic Support Force，Yinchuan 750001，Ningxia，China）

Abstract： Objective  To investigate the technique and feasibility of non-liposuction single-port endoscopic surgery in the treatment of gynecomastia. Methods  The clinical data of 21 cases of gynecomastia （including 10 cases of unilateral breast development and 11 cases of bilateral breast development，a total of 32 cases） treated in the author's hospital from January 2018 to April 2021 were analyzed retrospectively. All of them underwent trans-axillary single-port endoscopic subcutaneous mastectomy without liposuction. Results  All patients successfully completed the operation.Post operative complications included 1 case of subcutaneous hydrops，1 case of skin necrosis around the endoscopic operation hole and 1 case of subcutaneous emphysema of chest wall.No complications such as nipple areola necrosis，flap necrosis and hematomas occurred.The bilateral chest walls of all patients were basically symmetrical，the nipple shape was normal，and there was no recurrence. All patients were satisfied with the postoperative aesthetic results. Conclusion  Non-liposuction single-port endoscopic subcutaneous mastectomy is safe and effective，and has a good cosmetic effect.

Key words： gynecomastia; single-port endoscopic surgery; non-liposuction; subcutaneous mastectomy; surgical safety; cosmetic effect

男性乳腺發育症（Gynecomastia，GYN）是一种男性较常见的良性乳腺疾患，占男性乳房疾病的60%～80%[1]。因胸部外形女性化，易给患者造成严重心理负担[2]。男性乳腺发育症一般需要整形手术治疗[3]，随着腔镜技术在乳腺疾病治疗上的迅速发展，其手术方式不断被优化，在美容、减少创伤等方面取得了良好的效果。本研究主要探讨非溶脂法单孔腔镜手术治疗男性乳腺发育症的方法及可行性，具体如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析2018年1月-2021年4月笔者科室收治的21例（32侧）男性乳腺发育症患者临床资料。患者年龄19～47岁，中位年龄27岁；Simon分级[4]Ⅱa级7例，Ⅱb级12例，Ⅲ级2例；单侧乳腺发育10例，双侧乳腺发育11例（男性乳腺发育以双侧多见，既往有研究报道双侧乳腺发育占78.65%[5]，但本文中单侧发病占比接近50%，这可能与本文样本量偏少有关）。所有患者均接受经腋窝非溶脂法单孔腔镜皮下乳腺切除术。

1.2 手术方法

1.2.1 术前：术前对乳腺边界进行体表标记。采用气管插管全身麻醉，患者取平卧位，尽量使患者靠近患侧手术床边（一靠），术侧肩背部适当垫高（二垫），将头架向头侧倾斜约120°，消毒后将上肢前臂包裹，上抬固定于头架上（三抬）。上述3点目的是使腋窝充分暴露，并减少头架、手术床对腔镜器械操作的阻挡。于患侧腋窝最靠近脚侧的第一横纹处做2.5～3.5 cm切口标记，见图1。

图1  腋窝隐蔽处切口位置标记

1.2.2 术中：按标记切开皮肤，初步游离腋窝切口皮下组织进行预建腔，适当保留脂肪层，利于术后缝合后保持腋窝的形态。预建腔的皮瓣游离既包括向前胸侧，也需包括适当向头侧、背侧和脚侧的游离（图2A），有利于之后单孔PORT的置入和固定。在游离至胸大肌外侧缘后，继续在直视下适当游离胸大肌浅面与腺体后间隙，然后置入切口保护套与橡胶手套制作的简易单孔PORT，并将腔镜置入，充入CO2，设置压力为8mm Hg（l mmHg=0.133 kPa），流量10～12 L/min，待充气效果理想后可开始腔镜下操作（图2B）。先进行腺体后间隙游离，至标记边缘处，确认胸大肌与增生乳腺组织完全分离（图2C）。暂时将腔镜器械及保护套取出，在腺体浅层皮下脂肪层注射内含1：40万肾上腺素的生理盐水（0.2 ml浓度为1 mg/ml肾上腺素加生理盐水稀释至80 ml），随后经腋窝切口用手术刀片对腺体浅层皮瓣进行锐性分离，直至乳腺边缘。此时乳腺腺体只依靠边缘的韧带与机体相连，再次套入单孔PORT将腔镜置入，腔镜下使用电钩或超声刀离断头侧的锁骨下韧带、内侧的胸骨旁韧带、脚侧的三角集束韧带，便可完全游离腺体，自腋窝单孔保护套取出标本（图2D）。术后对手术创面进行冲洗，确认无活动性出血后，放置引流管，接负压吸引球，缝合切口并加压包扎。

1.2.3 术后：术后创面适当加压包扎，避免对乳头乳晕处的直接压迫，记录负压引流情况，当连续2 d引流量＜20 ml后拔除引流管，并继续适当加压包扎。术后不需要预防性使用抗生素。

2  结果

本组21例患者（32侧）均顺利完成非溶脂法单孔腔镜皮下乳腺切除术，无中转开放手术。每单侧术中出血量平均18 ml（10～75 ml）；单侧手术时间平均68 min（53～100 min）；术后拔管时间平均4 d（2～8 d）。术后，所有患者切除的腺体组织均符合男性乳腺增生的病理特点，所有病例均无乳头、乳晕缺血坏死，术后切口隐蔽，胸壁无手术瘢痕。术后出现1例腔镜操作孔周围皮缘缺血坏死，予以清创换药逐渐愈合；1例皮下积液，穿刺抽液后治愈；1例少量胸壁皮下气肿，未作特殊处理，3 d后自行吸收。术后患者出现不同程度术区皮肤及乳头乳晕感觉减退，大多在术后6～12个月逐步恢复，2例患者出现术后长期乳头感觉减退；所有患者双侧胸壁基本对称，乳头外形正常，均未出现复发。所有患者对术后美学效果满意。典型病例见图3。

3  讨论

男性乳腺发育症的手术治疗有多种方式，包括传统开放式手术、开放结合吸脂术、安珂或麦默通微创旋切术和腔镜手术[6]。开放手术无法满足患者手术瘢痕隐蔽或不明显的美观要求，通常会在患者躯干留下明显的手术瘢痕，影响外形的同时更增加患者的心理负担[7]。微创旋切对Simon分级Ⅱ级以上的较大腺体，存在明显短板，需多刀旋切，手术时间长，刀头变钝需更换旋切刀头，费用昂贵。腔镜手术具有切口小、可减轻机体创伤及术后疼痛及美容度高等优势[8-9]，且随着乳腔镜手术的广泛应用，其手术方式不断发展优化，优势也更加明显。

在乳腺外科开展腔镜技术，第一个要解决的難题就是“建腔”，20世纪90年代国内外学者通过溶脂吸脂法突破了技术壁垒，使乳腔镜技术得以开展并逐步发展，应用到多种乳腺良恶性疾病的治疗。近年来更多的医院相关科室在此基础上进行有益尝试，形成了不同的技术特色，如不同的切口入路、不同的建腔方式、溶脂或非溶脂的不同选择、不同的腺体游离顺序等[10-13]。笔者自2018年1月在原溶脂法三孔腔镜术式基础上，博采众家之长，结合经腋窝单孔、充气、非溶脂、逆序切除等特点，开展了非溶脂充气法经腋窝单孔腔镜皮下腺体切除术治疗男性乳腺发育症。笔者的体会是经单孔法建腔更容易、更利于操作：①经腋窝隐蔽部位，相对远离的腺体边缘，可以更简单的直视下广泛地游离皮瓣进行“预建腔”，相较于三孔法时需要将侧胸壁相距6～8 cm的三个小孔建腔于同一个平面腔隙内更简便；②经腋窝2.5～3.5 cm切口的相对较大视野，可直视下判断胸大肌外侧缘及腺体的边界，预建腔时就轻松地进行腺体后间隙、腺体前间隙的部分游离；③因已有部分腺体后间隙游离，此时在CO2气压作用下，腺体被气压抬起，先逆序法进行腺体后间隙的游离，组织的膜结构疏松而清晰，不需要辅助牵拉，仅单手电钩或超声刀操作就可以快速完成乳腺后间隙的游离；④经直视下确切的腺体边缘，在乳腺前间隙脂肪层注射肾上腺素盐水，长刀柄大圆刀片刺皮法可快速离断腺体前间隙Cooper韧带，出血少且加快手术进程[14]；⑤简易单孔PORT既可满足腔隙的密闭性，又因手指套较大范围的灵活度，可使操作器械保持一定的角度，良好避免筷子效应。

本组21例患者（32侧）手术时间明显缩短，除了得益于前述单孔优势外，还省去了溶脂所需的较长耗时。另外，笔者在之前溶脂法手术时，常遇到吸脂后因组织间隙仍存在少许溶脂液，电凝钩或超声刀切割效率明显降低，耗时增加的情况。本组患者改用“冷兵器”非溶脂法游离乳腺前间隙，大幅节省了时间。患者没有出现乳头乳晕坏死及腺体表面皮肤烫伤坏死等严重的并发症，也得益于冷刀的应用，避免了使用电钩或超声刀等器械带来的热损伤引起乳头周围血管网的破坏[15]。患者切口远离胸壁，2.5～3.5 cm的单孔切口隐藏在更容易被遮挡的腋窝，避免了三孔法留在胸壁的瘢痕，充分发挥了腔镜的美容优势，完美实现了５S目标：①乳腺组织尽可能全部去除（Sweep）；②隐蔽的切口瘢痕（Scarless）；③两侧对称（Symmetry）；④正常男性胸廓形态（Shape）；⑤术后皮肤外观平整（Smoothing）[16]，患者满意度高。

手术治疗是男性乳腺发育公认有效的治疗手段，且随着医学技术的不断进步，手术方式日渐趋于微创化。本研究通过32例次非溶脂法经腋窝单孔腔镜皮下乳腺切除术治疗男性乳腺发育症，结果表明该术式安全有效，且具有良好的美学效果。但本文也具有一定的局限性，主要体现在纳入样本偏少，缺乏对比。笔者认为非溶脂法单孔腔镜皮下腺体切除术治疗男性乳腺发育值得进一步研究，增加样本量，并与其他术式对比，以充分证明该术式在安全有效性及美学效果上的优势。

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[收稿日期]2022-08-16

本文引用格式：王海龙，周兴春，杨涛，等.非溶脂单孔充气法腔镜皮下乳腺切除术治疗男性乳腺发育症的临床观察[J].中国美容医学，2024，33（2）：42-44.