CDU技术在小腿穿支皮瓣修复足部及踝关节周围难愈性创面中的应用

徐业凯 王雪山 陈德广 王进 马艳 周陈

[摘要]目的：观察彩色多普勒超声（Color doppler ultrasound，CDU）技术在小腿穿支皮瓣修复足部及踝关节周围难愈性创面中的应用效果。方法：选择2016年1月-2021年11月笔者医院收治的60例足部及踝关节周围复杂难愈性创面患者，所有患者均在CDU辅助检查下采用小腿穿支皮瓣进行修复，观察患者手术情况、临床疗效、皮瓣肿胀程度、足踝功能。结果：所有患者均顺利完成手术，穿支定位符合率达90.00%，皮瓣存活率为96.67%，患者手术时间、皮瓣切取时间、手术总费用分别为（145.36±10.78）min、（42.68±3.52）min、（1.49±0.35）万元。术后6个月，所有患者临床疗效优良率为96.67%，足踝功能评分明显优于术前（P＜0.05）。结论：CDU技术辅助下小腿穿支皮瓣修复足部及踝关节周围难愈性创面效果确切，皮瓣存活率较高，足踝功能恢复良好。

[关键词]足部；踝关节；难愈性创面；小腿穿支皮瓣；彩色多普勒超声；修复

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）02-0020-04

Application of CDU in Repairing Foot and Peri-ankle Refractory Wounds with Perforator Flaps from the Lower Leg

XU Yekai，WANG Xueshan，CHEN Deguang，WANG Jin，MA Yan，ZHOU Chen

（Department of Burn and Plastic Surgery，Nanjing Drum Tower Hospital Group Suqian HospitaI，the Affiliated Suqian Hospital of Xuzhou Medical University，Suqian 223800，Jiangsu，China）

Abstract： Objective  The aim of this study was to observe the application effect of color Doppler ultrasound （CDU） in repairing foot and peri-ankle refractory wounds with perforator flaps from the lower leg. Methods  This study included 60 patients with foot and peri-ankle refractory wounds who underwent CDU-guided repair with perforator flaps from the lower leg in the author's hospital from January 2016 to November 2021.Surgical conditions，clinical efficacy，degree of skin flap swelling，foot and ankle function were observed. Results  All the patients successfully completed the operation，the perforator positioning coincidence rate was 90.00%，and the flap survival rate was 96.67%. The operation time，flap harvesting time，and total operation cost were （145.36±10.78） min，（42.68±3.52） min，and （1.49±0.35） thousand yuan，respectively. At 6 months after operation，the excellent and good rate of clinical efficacy was 96.67%，and the foot and ankle function score was significantly better than that before operation （P＜0.05）. Conclusion  CDU-guided repair with perforator flaps from the lower leg is effective in the treatment of foot and peri-ankle refractory wounds，and the survival rate of flaps is high.Besides，the treatment method can well restore foot and ankle function.

Key words： foot; ankle joint; refractory wound; perforator flap from the lower leg; color doppler ultrasound; repair

近年來，因外伤、重物砸伤、机器伤等原因造成的足部及踝关节周围软组织开放性损伤或组织缺损在临床较常见，该类患者常伴随骨骼或肌腱外露，创面愈合困难，是临床治疗的一大难题[1-2]。当组织缺损较大时，对创口进行拉拢缝合或通过游离植皮修复已难以达到治疗效果。随着皮瓣移植修复研究的逐渐深入，穿支皮瓣以选择灵活、对供区损害小、外形美观等优点不断应用于大面积创面及缺损修复中[3-5]。小腿穿支皮瓣是穿支皮瓣修复的常用选择，但穿支皮瓣修复也面临着定位困难、穿支变异或缺失等难题，导致皮瓣制备失败[6-7]。CDU检查方便、创伤小、血管显影清晰，是精准定位穿支皮瓣的重要手段[8]。基于此，本研究主要探究CDU技术在小腿穿支皮瓣修复足部及踝关节周围难愈性创面中的应用效果，现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2016年1月-2021年11月笔者医院收治的60例足部及踝关节周围复杂难愈性创面患者，其中男42例，女18例，年龄23～65岁，平均年龄47岁，病因中车祸伤28例，皮肤溃疡12例，重物砸伤9例，机器伤11例；单纯皮肤缺损16例，伴骨外露34例，伴肌腱外露10例。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄≥18岁；②足部及踝关节周围皮肤软组织缺损、破溃不愈，骨骼或肌腱外露；③均采用腓动脉和胫后动脉穿支皮瓣修复；④研究获得患者知情同意。

1.2.2 排除标准：①复合伤；②合并糖尿病；③小腿部既往手术史；④合并小腿静脉曲张；⑤合并踝关节周围骨髓炎、骨肿瘤；⑥临床资料不完整。

1.3 手术方法：所有患者入院后均完善相关检查，给予抗凝、抗感染、营养神经等综合治疗。

1.3.1 清创及负压封闭引流技术（Vacuum sealing drainage，VSD）治疗：使用利多卡因皮下浸润麻醉，对足踝部软组织坏死伴跟腱外露区进行彻底清创，去除坏死皮肤和表层坏死跟腱组织，创面使用双氧水、碘伏、生理盐水反复冲洗后拭干，直至创面无明显活动性出血，将带有多侧孔引流管的VSD辅料在创面取样后修剪成创面形状和大小完全覆盖创面，用具有生物透性粘贴薄膜封闭整个创面，引流管接负压装置，维持负压在40～60 kPa，直至创面新鲜、创面细菌培养呈阴性后开始进行手术修复。

1.3.2 术前穿支血管定位与皮瓣设计：首先确定创面肉芽新鲜、无明显分泌物，再由1名高年资血管彩超检查医师进行CDU检查，仪器为EPIQ5彩色超声诊断系统（荷兰PHILIPS），配备超高频探头L18-5，探查深度3～4 cm，频率7.5 MHz，患者呈仰卧位，充分暴露双侧小腿，沿小腿腓动脉及胫后动脉穿支进行定位。腓动脉终末穿支皮瓣设计：使用CDU定位穿支出发点，在腓骨后缘纵轴线上探测腓动脉终末穿支，探测血管走行情况，在同侧小腿正侧面依据创面大小剪取纱布布样，画线笔标记形状，设计一长宽略大于创面1 cm的皮瓣。胫后动脉穿支皮瓣设计：使用CDU在内侧髁后缘至内踝与跟腱中点的延长线上探测胫后动脉穿支，根据CDU定位，以离创面最近、管径最粗的穿支浅出点为旋转点，在小腿前外侧中下部设计一长宽略大于创面1 cm的皮瓣。

1.3.3 手术麻醉：超声引导下行腰硬联合麻醉。患者呈左侧卧位，使用2%利多卡因行局部麻醉，找到患者L4～5间隙，使用25G腰穿针进针，蛛网膜下腔给予布比卡因注射液15 mg，硬膜外置管，通过硬膜外导管端头给予罗哌卡因10 mg、咪达唑仑1 mg，术后给予舒芬太尼50 ug、地佐辛10 mg、酮咯酸氨丁三醇120 mg、托烷司琼6 mg，生理盐水配至100 ml，预给量2 ml，随后2 ml/h，手术结束前连接至患者静脉通路。

1.3.4 腓动脉终末穿支皮瓣切取：沿设计线切开腓骨缘，依次分离皮肤、皮下脂肪和深筋膜，找到腓骨长短肌、比目鱼肌肌间隙确认是否与CDU定位相符，根据穿支实际位置调整设计线；切开皮瓣另一侧至深筋膜层，切取皮瓣大浆与小浆，对腓动脉终末穿支血管进行血管裸化处理，剥离血管蒂，于深筋膜層钝性分离掀起皮瓣，沿设计线完全切开皮瓣，得到带蒂裸露的穿支皮瓣。

1.3.5 胫后动脉穿支皮瓣切取：从皮瓣蒂部穿支血管穿出侧切开至深筋膜层，分离穿支血管，以此为轴线，皮瓣轴长6 cm，蒂宽2 cm，沿皮瓣设计线切开，于深筋膜下向旋转点分离皮瓣，得到带蒂裸露的穿支皮瓣。

1.3.6 皮瓣移植：将皮瓣经明道转移至足踝部创面，并与周围皮肤缝合固定，供瓣区创面近侧部分皮肤直接缝合以缩小创面；根据缩小后创面大小在小腿外侧切取中厚皮片，将皮片修剪至合适后，缝合固定于供皮区创面，植供皮区给予油纱和无菌纱布覆盖并加压包扎，皮瓣区及蒂部也给予油纱和无菌敷料覆盖后适度压力下包扎，皮瓣下方放置硅胶引流管，趾长屈肌和腓骨短肌肌间隙内放置硅胶管1根接负压引流，术毕。

1.3.7 术后处理：术后患者保持绝对卧床，根据情况给予输血、抗凝（利伐沙班或阿哌沙班）、抗感染（第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定）、创面换药、烤灯照射等治疗，必要时给予镇痛（阿片类药物如吗啡、羟考酮、芬太尼）处理。术后第2 d拆除引流管，4周后可逐渐进行负重锻炼。

1.4 观察指标

1.4.1 手术相关指标：术后，统计所有患者手术时间、皮瓣切取时间、手术总费用、住院时间、穿支定位符合率、皮瓣存活率。

1.4.2 临床疗效：术后6个月，参照张浩等[9]制定的疗效评价标准评估所有患者疗效。优：创面痊愈、皮瓣形态接近正常、皮瓣感觉恢复正常、皮瓣温度正常、供区有轻微瘢痕或无瘢痕；良：创面有少量渗出、皮瓣臃肿、皮瓣存在部分感觉、皮瓣温度稍低、供区有明显瘢痕；可：创面有明显渗出、皮瓣畸形、皮瓣无感觉、皮瓣温度降低、供区有明显瘢痕；差：创面有骨或植入物外漏、皮瓣破溃、皮瓣疼痛、皮瓣无温度、供区畸形或影响功能。

1.4.3 皮瓣肿胀程度：术后3、6个月，参照文献[10]将皮瓣肿胀程度分为4级，评估所有患者皮瓣肿胀程度。Ⅰ级：皮瓣轻度肿胀；Ⅱ级：皮瓣肿胀，可见皮纹；Ⅲ级：皮瓣明显肿胀，张力过高，皮纹消失；Ⅳ级：皮瓣肿胀发亮，皮下有水疱，色泽青紫。

1.4.4 足踝功能：术前及术后6个月，使用美国足踝外科学会踝-后足评分量表[11]评估所有患者足踝功能，该量表包含9个因子，总分100分，分值越高表明足踝关节功能恢复越好。

1.5 统计学分析：使用IBMSPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料以（x¯±s）表示，组间比较采用独立t检验，组内比较采用配对t检验；临床疗效、皮瓣肿胀程度等计数资料以%表示，采用χ2检验，整体比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 手术相关指标：所有患者均顺利完成手术，手术时间为（145.36±10.78）min，皮瓣切取时间为（42.68±3.52）min，手术总费用为（1.49±0.35）万元，住院时间为（17.25±1.16）d，穿支定位符合率达90.00%（54/60），58例皮瓣顺利存活，皮瓣存活率为96.67%（58/60），2例出现表皮坏死，后期通过积极换药短期内创面自行愈合。

2.2 临床疗效：术后6个月，患者临床疗效优45例，良13例，可2例，优良率为96.67%（58/60）。

2.3 皮瓣肿胀程度：术后3个月，患者皮瓣肿胀程度Ⅰ级48例，Ⅱ级8例，Ⅲ级4例；术后6个月，患者皮瓣肿胀程度Ⅰ级56例，Ⅱ级4例。术后6个月皮瓣肿胀程度较术后3个月减轻（χ2=2.202，P=0.028）。

2.4 足踝功能：术前所有患者足踝功能评分为（42.34±3.87）分，术后6个月所有患者足踝功能评分为（86.52±6.48）分，术后足踝功能评分优于术前（t=45.341，P＜0.001）。

2.5 典型病例

2.5.1 病例1：某男，30岁，因旋耕机齿轮刺入足背导致左足贯通伤，第三跖骨开放性骨折，足背创面因较大面积跖骨及足背肌腱外露而难以愈合，经清创、抗感染、趾骨复位克氏针内固定后行腓动脉终末穿支降支蒂皮瓣移植术，根据创面大小在腓骨设计10 cm×5 cm的不规则皮瓣，手术顺利完成。术后1个月内移植皮瓣远端少量表皮缺血坏死，真皮成活良好，创面经换药1周内愈合。见图1。

2.5.2 病例2：某女，50岁，车祸伤右内踝处皮肤软组织缺损，创面经积极换药后瘢痕愈合，因局部瘙痒抓伤皮肤，形成直径6 cm的难愈性创面，创面反复破溃不愈。经溃疡清创后行右侧胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣移植，设计7 cm×19 cm的螺旋桨皮瓣修复创面，供瓣区直接缝合，手术顺利完成。术后1个月，皮瓣明显肿胀，血运良好，术后2个月皮瓣成活良好，水肿完全消退。见图2。

2.5.3 病例3：某男，64岁，因车祸导致右踝关节骨折伴跟腱外露，创面因大面积跟腱外露而难以愈合。创面清创后行腓动脉终末穿支蒂皮瓣移植，设计9 cm×4 cm的不规则皮瓣，手术顺利完成。术后2个月，皮瓣成活良好。見图3。

3  讨论

足部及踝关节结构特殊，是人体距离地面最近且承受负重最多的部位，其骨性结构的复杂性使得足踝部更容易受到外部冲击或不当使用的影响，再加上该部位皮下软组织少，皮肤延展性差，血运不丰富，受伤后也会更易出现骨和肌腱外露[12]。当该部位发生严重的皮肤缺损或病情加重时，创面很可能会出现难以愈合的情况，常规加压包扎、VSD引流难以实现全面的创面覆盖和愈合，需要更复杂的外科手术干预[13]。皮瓣移植是修复软组织缺损的常用方式，其中以穿支皮瓣最常用，穿支皮瓣是理想的可用于组织重建的皮瓣，既保留了肌肉组织，又降低了供区并发症发生率，与受区质地相符，修复完无臃肿感[14]。

小腿带蒂穿支皮瓣设计灵活、对供区肌肉损伤小，是修复足部及踝关节组织缺损的理想选择[15]。本研究修复用的穿支皮瓣均为带蒂穿支皮瓣，筋膜蒂可以防止穿支血管在移植过程中因过度牵拉、扭转而受力过大，以致出现血管痉挛；并且该类型皮瓣由穿支动脉及蒂部筋膜双重供血，更利于静脉回流。虽然小腿穿支皮瓣拥有着诸多优点，但动脉穿支存在一定的变异性，加上穿支血管位置不固定、管腔狭小，易出现穿支血管位置改变、消失、穿出肌膜、管腔口径改变、血管走形异常等不良变化，不利于术前皮瓣设计和术中皮瓣切取，影响修复效果，因此术前穿支血管的定位和穿支蒂的选择对于成功实施皮瓣移植手术具有重要意义。术前影像学技术可帮助穿支血管进行探测和定位，并根据缺损创面需求来设计合适的穿支血管。目前，穿支皮瓣术前定位常用技术包括计算机断层扫描血管造影（CTA）和CDU，二者都可以较好地确定穿支血管的位置、来源及走形，但CTA价格较昂贵，基层医院普及较困难，并且CTA造影剂具有一定肾脏毒性，会进一步加重肾功能不良者肾脏负担，严重情况下还会导致器官衰竭[16]。另外，CTA对于口径0.5 mm以下的穿支探测效果欠佳，还需要CDU辅助[17]。CDU可以显示不同速率和方向的血流，技术分辨率高，对于口径0.5 mm以下的穿支血管也能明确提供供区血流动力学信息，还能清晰地显示出血管及其周围的解剖结构，帮助判断穿支血管质量。Lindsey JTJr等[18]使用CDU扫描了50名健康成人志愿者的216个皮瓣，获得了关于穿支大小、数目和位置的精确解剖信息，操作简便、穿支图像分辨率高。Gong J等[19]报道CDU在口腔颌面部缺损修复中帮助完成了腓动脉穿支血管术前检测、评估和准确标记，效果良好。在术前使用CDU对小腿穿支皮瓣进行定位，可以清晰地显示小腿区域的血管分布，帮助医生准确定位血管丰富的区域，利于术前穿支皮瓣的设计和规划，提高术中皮瓣切取的定位准确性，减少术中定位时间，灌注良好的穿支血管也有助于术后皮瓣的生存。本研究在CDU技术辅助下完成了穿支血管定位，结果显示，穿支定位符合率达90.00%，皮瓣存活率为96.67%，仅2例出现表皮坏死，但后期通过积极换药短期内创面自行愈合，提示CDU技术辅助小腿穿支皮瓣定位效果良好，为穿支皮瓣的设计、切取和移植提供了有利参考。术后6个月，观察患者临床疗效，优45例，良13例，可2例，治疗优良率为96.67%，创面恢复良好。术后早期患者均出现皮瓣肿胀情况，但随着时间推移，术后6个月皮瓣肿胀Ⅰ级56例，Ⅱ级4例，移植皮瓣外观、形态均良好。同时，术后6个月检查了所有患者足踝功能，足踝功能评分为（86.52±6.48）分，明显高于术前的（42.34±3.87）分，提示CDU技术辅助小腿穿支皮瓣修复足部及踝关节周围难愈性创面更利于患者术后创面恢复及足踝功能恢复。Moore R等[20]对CTA和CDU术前穿支皮瓣成像进行了系统分析，发现与CTA相比，CDU可以为外科医生提供更高的术前穿支成像灵敏度，是术前皮瓣设计的有效辅助手段。

综上所述，CDU可以提供术前穿支解剖信息，用于指导术前皮瓣设计及术中皮瓣切取，CDU技术辅助小腿穿支皮瓣修复足部及踝关节周围难愈性创面皮瓣成活率高，利于患者术后创面及足踝功能恢复，临床推荐应用。

[参考文献]

[1]Chamseddine A H，Dib A A，Wardani H M.The instep flap for anterior ankle coverage with bone and hardware exposure[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2022，32（4）：775-781.

[2]陈卓，张家平，何小庆，等.游离股前外侧穿支皮瓣修复踝关节周围软组织缺损的效果分析[J].局解手术学杂志，2020，29（5）：386-389.

[3]Huang Q，Wang Q，Xu Y，et al.Dual-perforator flap with wide pedicle versus sural neurocutaneous flap with peroneal artery perforator in the treatment of soft tissue defects of foot and ankle[J].J Foot Ankle Surg，2023，62（1）：150-155.

[4]马容容.游离骨前外侧穿支皮瓣移植在足底皮肤软组织缺损的临床效果分析—评《皮瓣在显微外科修复重建中的应用》[J].世界中医药，2023，18（13）：1940.

[5]Ou Q，Wu P，Pan D，et al.Combined transfer by several perforator skin flaps to cover an extensive and multiplanar wound on the foot and ankle[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2022，75（10）：3751-3760.

[6]袁超群，顾加祥，王天亮，等.腓动脉终末穿支皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损[J].实用手外科杂志，2021，35（4）：433-435，450.

[7]张智，杨晨松，孙贵新.影像辅助设备在穿支皮瓣移植术前血管定位中的作用[J].同济大学学报（医学版），2021，42（2）：278-284.

[8]郭晓峰，强力，薛明宇，等.CT血管造影和彩色多普勒在腓肠内侧动脉穿支皮瓣的定位比较[J].中华手外科杂志，2021，37（4）：248-250.

[9]张浩，张晓东，庾东春，等.应用带蒂皮瓣修复皮肤软组织缺损[J].中华骨科杂志，2012，32（3）：260-264.

[10]郭佳，刘勇，韩宁.腓肠内侧动脉和胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣接力修复足踝部皮肤软组织缺损[J].中华整形外科杂志，2021，37（10）：1158-1162.

[11]Ibrahim T，Beiri A，Azzabi M，et al.Reliability and validity of the subjective component of the american orthopaedic foot and ankle society clinical rating scales[J].J Foot Ankle Surg，2007，46（2）：65-74.

[12]李兴奎，徐跃，冯毓云.负压封闭引流联合股前外侧穿支皮瓣修复足部软组织缺损创面[J].中国美容医学，2022，31（11）：12-16.

[13]刘江涛，黄书润，欧阳容兰，等.小腿穿支皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损[J].中国现代手术学杂志，2022，26（2）：114-119.

[14]谭慎兴，卢小生，曹哲，等.小腿外侧肌皮穿支皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床疗效[J].中华医学美学美容杂志，2020，26（4）：335-337.

[15]许育健，徐永清，赵万秋，等.胫后动脉内踝穿支蒂螺旋桨皮瓣修复足跟后区创面[J].中国矫形外科杂志，2020，28（14）：1316-1320.

[16]张炜，刘倩芸，张洋.CTA联合CDFI在股前外穿支皮瓣修复软组织损伤中的应用[J].影像科学与光化学，2022，40（2）：353-356.

[17]康永强，芮永军，吴永伟，等.B超辅助定位小腿穿支螺旋桨皮瓣修复小腿远端及足踝部软组织缺损[J].中国临床解剖学杂志，2021，39（2）：202-206.

[18]Lindsey J T Jr，Smith C，Lee J，et al.Mapping 216 perforator flaps using highly portable tablet-based color doppler ultrasound （PT-CDU）[J].J Reconstr Microsurg，2022，38（2）：115-120.

[19]Gong J，Jia Y P，Luo W D，et al.Preoperative high-frequency color doppler ultrasound assessment of the blood vessels of the fibular myocutaneous flap[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2022，75（11）：3964-3969.

[20]Moore R，Mullner D，Nichols G，et al.Color doppler ultrasound versus computed tomography angiography for preoperative anterolateral thigh flap perforator imaging： a systematic review and meta-analysis[J].J Reconstr Microsurg，2022，38（7）：563-570.

[收稿日期]2023-03-03

本文引用格式：徐業凯，王雪山，陈德广，等.CDU技术在小腿穿支皮瓣修复足部及踝关节周围难愈合创面中的应用[J].中国美容医学，2024，33（2）：20-23.