带真皮的翻转筋膜瓣在小腿外伤后骨裸露创面修复中的应用

汤由之 成智 葛小静 朱喆辰 苏新

[摘要]目的：探讨带真皮的翻转筋膜瓣在小腿外伤后骨裸露创面修复中的手术方法及术后效果。方法：选取2020年1月-2021年12月笔者医院收治的因外伤致胫腓骨开放性骨折伴骨裸露的12例患者，根据缺损部位、面积，设计带真皮的筋膜瓣，以翻转180°的方式修复小腿外伤后的复杂创面，观察患者治疗效果及术后随访情况。结果：本组11例患者皮瓣完全成活，1例患者皮瓣远端退缩伴少量骨裸露，经行对侧翻转筋膜瓣修复愈合。术后随访6～12个月，所有患者下肢外观及功能恢复良好。结论：带真皮的翻转筋膜瓣修复小腿外伤后骨裸露创面可达到理想的外观和功能恢复，其具有设计灵活、操作简洁、对皮瓣利用度高等特点，可作为临床上小腿外伤后可靠的早期修复方式。

[关键词]翻转筋膜瓣；带真皮的筋膜瓣；小腿外伤；骨裸露；创面修复

[中图分类号]R622   [文献标志码]A   [文章编号]1008-6455（2024）02-0017-03

Application of Fasciocutaneous Turnover Flap in the Reconstruction of Traumatic Defects with Exposed Bone in Lower Legs

TANG Youzhi，CHENG Zhi，GE Xiaojing，ZHU Zhechen，SU Xin

（Department of Plastic and Burn Surgery，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，Jiangsu，China）

Abstract： Objective To discuss the surgical method and postoperative effect of fasciocutaneous turnover flap in repair of traumatic defects with exposed bone in crus. Methods  A total of 12 patients with open tibiofibular fractures with exposed bone caused by trauma admitted to the author's hospital from January 2020 to December 2021 were selected.Proper fasciocutaneous flaps were precisely designed according to the size and location of the wounds.The reconstructive surgery was completed by a 180° turnover flap with skin transplantation.Assessment was made by the patient’s treatment effect and postoperative follow-up. Results  11 cases of turnover flaps survived completely.In 1 patient，a small amount of bone bared due to the distal retraction of the flap，and the wound was reconstructed by a symmetric turnover flap.The follow-up period ranged from 6 to 12 months and showed a desirable appearance and function of the lower extremities. Conclusion  Application of fasciocutaneous turnover flap in repairing traumatic defects with exposed bone in lower legs can achieve the ideal appearance and function recovery.It has the characteristics of flexible design，simple operation，and high utilization of the donor flap，which can be used as a reliable early repair method after calf trauma in clinical practice.

Key words： turnover flap; fasciocutaneous flap; lower leg trauma; exposed bone; wound repair

小腿外傷后的软组织缺损常形成骨、肌腱或植入物裸露的创面，临床上多用游离皮瓣、带知名血管蒂的筋膜瓣、肌瓣或人工真皮支架进行修复，但这些方法手术难度大、治疗费用高、住院周期长[1]。另外，患有多种合并症的老年患者一般不适用复杂皮瓣进行重建。翻转筋膜瓣修复作为一种较传统方法更快、更简单、治疗费用更低的方法，近年来被越来越多地应用在临床治疗中。2020年1月-2021年12月，笔者团队应用带真皮的翻转筋膜瓣修复12例外伤后胫腓骨开放性骨折伴骨裸露创面患者，随访6～12个月，获得良好疗效。现将具体结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：本研究纳入病例12例，其中男9例，女3例；年龄17～62岁，平均年龄53岁；平均住院时间17 d；创面面积3 cm×4 cm～10 cm×15 cm，其中胫骨裸露9例，腓骨裸露3例；翻转筋膜瓣面积5 cm×6 cm～10 cm×15 cm，长宽比例为1：1～3：1。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备：所有患者均完善术前常规检查，监测、控制血糖、血压，调整水、电解质平衡，积极补充蛋白质等营养，积极控制影响创面愈合的各种基础疾病。所有患者均已行骨折切开复位外固定术，X线摄片评估骨折端对位对线良好。术前对创面进行细菌培养及药敏分析，创面积极换药并根据检验结果行全身抗感染治疗。对坏死组织较多或严重感染的创面，先彻底冲洗、清创去除坏死组织，封闭裸露髓腔，油纱保护骨膜缺失部位并给予封闭式负压吸引治疗，二期再行翻转筋膜真皮瓣修复[2]。

1.2.2 带真皮的翻转筋膜瓣设计：根据骨裸露的缺损部位、形状及大小，设计翻转点（蒂部），翻转点通常距创缘1.5 cm[3]以上，若翻转组织量较大，可将翻转点设计在深部肌间隔或肌间隙。在小腿，横向的翻转筋膜瓣常有4处可靠的蒂部可供选择：①胫骨后内侧缘的后内侧肌间隔；②腓骨后外侧缘的后外侧肌间隔；③腓骨前外侧缘的前外侧肌间隔；④胫骨外侧缘的前肌间隔[4]。以蒂部所在体表投影位置为瓣的翻转轴，以创面宽度、翻转点与创缘间距、约1～2 cm的翻转损失之和为瓣的宽，以创面长度为瓣的长，在远离创面的一侧设计矩形或扇形的翻转筋膜瓣。

1.2.3 带真皮的翻转筋膜瓣的切取移植：沿设计线自翻转筋膜瓣远端切开皮肤、皮下组织，直至深筋膜层深面。自此层次由远至近切取筋膜瓣，期间可予缝线牵开以充分暴露术野。在靠近蒂部（肌间隔）时需小心分离，以免损伤穿支血管。予手术刀或取皮刀切取皮瓣断层皮片并留作备用，同时评估皮瓣血运。将筋膜瓣自旋转点翻折180°覆盖骨外露创面，间断无张力缝合固定，利于积血引出。将先前取下的皮片拉网或裁剪成“邮票”，以覆盖供瓣区及翻转后的皮瓣深筋膜面，若残余创面较多可再行切取补充。油纱覆盖后可打包并适当加压（避免蒂部受压）或予负压敷料覆盖，持续负压吸引。小腿中段横截面解剖及手术方式示例见图1。

1.2.4 术后处理：术后常规给予抗炎、抗凝、抗痉挛及改善微循环等治疗。一般术后5～7 d拆除包堆或负压敷料，给予换药治疗。创面基本愈合后给予网状弹性绷带压迫，以抑制瘢痕生长。

2  结果

12例患者中，11例带真皮的翻转筋膜瓣完全成活，1例因创周瘢痕增生，术后皮瓣远端退缩致少量骨性结构裸露，行对侧带真皮的翻转筋膜瓣修复后愈合。术后经6～12个月随访，所有患者对肢体功能及外形恢复满意。

3  典型病例

某男，62岁，因“左下肢外伤后剧烈疼痛、流血伴活动障碍1 d”入院，CT提示左胫腓骨上中段粉碎性骨折，既往有吸烟史30余年，未戒烟。入院后于骨科急诊行骨折清创+外固定支架固定术。患者术后因左小腿软组织缺损较多并伴骨裸露转入笔者科室。因创面污染严重伴较多坏死组织，遂先行清创术及负压吸引治疗。术后6 d拆除负压敷料，创面基本清洁，胫骨中段有约4 cm×11 cm骨外露创面伴小腿外侧皮肤缺损。于创面内侧的后内侧肌间隔投影为旋转点，设计并切取小腿内侧10 cm×15 cm扇形筋膜皮瓣。切取皮瓣后去表皮，沿旋转点翻转皮瓣180°，并以缝线间断固定皮瓣四周。残余创面予“邮票”皮片覆盖，油纱覆盖后-100 mmHg持续负压吸引治疗。术后5 d拆除负压敷料，皮瓣、皮片成活可。术后随访6个月，患者对下肢功能及外形恢复满意。见图2。

4  讨论

外伤引起的小腿复杂创面有多种修复方式，临床上以皮瓣修复为主，常用的有游离皮瓣、腓肠肌神经营养皮瓣、胫后动脉穿支岛状皮瓣等[5-6]。在小腿，传统皮瓣因组织量受限、受区血管条件差等因素常不能较好地修复这些创面，并有较高的可能导致皮瓣坏死[7-8]。部分皮瓣在切取深筋膜时还需合并主要神经、血管，这不仅增加了供区的损伤，也增大了皮瓣的厚度，使得受区臃肿，部分患者远期还需行皮瓣修薄术，得不偿失[9]。通过对小腿解剖结构及血供的研究，Thatte RL等[10]首先提出了翻转筋膜瓣的术式进行修复。研究表明，小腿拥有丰富的筋膜穿支血管，并在深筋膜层次相互吻合形成密集的深筋膜血管网，并通过穿支血管与真皮下血管网相互交通，组成立体的网状血管系统[11]，并且这些穿支血管的直径通常大于5 mm[12]。因此将蒂部设计于此的翻转筋膜瓣拥有充沛的血运[11]。带真皮的翻转筋膜瓣较传统的筋膜瓣其优势在于保留了真皮下血管网这一立体交通，在去除皮瓣表皮减少组织负荷的同时使开放的真皮层少量引出瘀血，促进创基肉芽组织形成、愈合。

对于小腿创面，传统皮瓣因旋转角度及蒂长的限制，常用于修复供瓣区同侧创面。翻转筋膜瓣则可设计于创面的任意一侧，可以横向翻转（如利用小腿内侧组织修复胫前及小腿外侧创面），也可以纵向翻转，或是两侧向创面中央翻转[3-4，7，13-15]。这大大提高了其可用于修复的面积。而皮瓣大小也与创面大小相当，提高了对皮瓣的利用度。同时，对供瓣区的选择非常灵活，不易受外固定支架占位、局部软组织缺损等因素的影响。在切取皮瓣时亦无需游离知名血管，减少了手术难度及血管损伤的风险。对骨折端裸露的创面，通过翻转将真皮层与创面接触，较传统筋膜瓣拥有更好的组织韧性，可减少贴骨瘢痕的形成[3]。同时皮瓣翻转前切取的断层皮片可回植于供瓣区及创面，充分利用皮肤组织。

本組患者通过带真皮的翻转筋膜瓣修复小腿创面获得了良好的疗效。其中1例因创周瘢痕增生致部分骨裸露创面暴露，经再次手术修复后愈合。所有患者术后瘢痕无明显萎缩。同时，供瓣区为临近组织，修复后外形、质地与原形态相近。经过多次手术实践与讨论，笔者团队对该术式心得总结如下：①对严重感染的创面，应先行清创，减轻炎症负荷，并可联合负压吸引治疗，皮瓣移植后亦可行负压吸引治疗充分引流[2]；②皮瓣的组织量较大时，尽量将蒂部设计于肌间隔，并增加翻转点距创缘的距离至2 cm，以获得充足的血运；③皮瓣的长宽比一般不超过3：1，对较大创面可行双侧翻转皮瓣修复；④分离深筋膜时尽量紧贴肌膜，必要时可携带肌膜[16]；⑤若预设皮瓣的肌间隔内未见穿支血管，可适当将切口向两侧延长，尽可能包含1条穿支血管在内[17]，术前行超声定位后再行设计将更有保障；⑥若I期修复创面，皮片移植时选择刃厚、薄中厚皮片，采用拉网、“邮票”移植方法成活率更高[18]；⑦对病程较长的患者，因创周瘢痕增生，皮瓣常不能无张力翻转180°，需谨慎使用。

综上所述，带真皮的翻转筋膜瓣血运可靠，韧性较强，设计灵活，操作简洁，对皮瓣利用度高，是临床上小腿外伤后可靠的早期修复方式之一。

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[收稿日期]2022-10-08

本文引用格式：汤由之，成智，葛小静，等.带真皮的翻转筋膜瓣在小腿外伤后骨裸露创面修复中的应用[J].中国美容医学，2024，33（2）：17-19.