激光治疗瘢痕疙瘩的新进展

[摘"" 要]"" 瘢痕疙瘩是一种胶原过度沉积，皮损超过原损伤范围的结缔组织增生性疾病，具有难治性和高复发率的特点，严重影响患者身心健康。传统的治疗方法主要有手术、药物注射、压力治疗、放射治疗等，由于该疾病极易复发，目前尚无有效的治愈方式。近年来激光治疗逐渐应用于瘢痕疙瘩的治疗中，有望成为瘢痕疙瘩的一种新型的治疗方式。

[关键词]"" 瘢痕疙瘩；激光治疗；联合治疗

[中图分类号]"" R751.05"""""""""""""" [文献标志码]"" A"""""""" """"""[文章编号]"" 1674-7887（2024）06-0566-04

New progress of laser treatment for keloids*

XU Zhiyi1， 2**#， ZHAI Xiaoyu1， 2**#， ZHAO Jingting1， WANG Jing1， 2， GU Li1， ZHOU Shu1， ZHAO Jing1， GU Liqun1， HUA Hui1

（1Department of Dermatology， Nantong Third People s Hospital， Affiliated Nantong Hospital 3 of Nantong University， Jiangsu 226006; 2Medical School， Nantong University）

[Abstract]"" Keloid is a connective tissue proliferative disease with excessive collagen deposition and skin lesions exceeding the scope of the original injury， featuring intractability and high recurrence rate， which seriously affects the physical and mental health of patients. Traditional treatments include surgery， drug injection， pressure therapy， radiation therapy， etc. However， due to the high recurrence rates， no definitive cure is currenty available. In recent years， laser therapy has been gradually applied in the treatment of keloid scars， which is expected to become a new type of treatment for keloid scars.

[Key words]"" keloid; laser treatment; combined treatment

瘢痕疙瘩是对皮肤损伤的病理性反应，是由于真皮损伤修复过程中成纤维细胞过度增殖和细胞外基质过度沉积所致[1]。瘢痕疙瘩可能引起严重的功能和外观问题，从而影响患者的生活质量。目前针对瘢痕疙瘩的临床治疗手段主要包括药物注射治疗、手术治疗、压力治疗、冷冻治疗和放射治疗等[2]。由于该疾病极易复发，目前尚无有效的治愈方式。激光技术作为瘢痕疙瘩治疗的新方法，对改善临床症状，降低远期复发率均有效。根据对组织的影响，激光可以分为消融性激光和非消融性激光。消融性激光主要包括：2 940 nm Er：YAG激光和10 600 nm超脉冲CO2点阵激光，其作用于组织中的水分，形成大量微小的热损伤区，从而导致瘢痕疙瘩组织消融[3]；非消融性激光主要包括：585 nm脉冲染料激光（pulsed dye laser， PDL）和1 064 nm Nd：YAG激光，其作用于血管内皮细胞，引起血管受热闭塞，从而抑制胶原合成，促进瘢痕疙瘩组织降解[4]。然而，激光单独治疗和激光联合治疗（药物或手术治疗等）对瘢痕疙瘩的有效性和安全性在不同研究中有所不同。因此，本文对近年来激光治疗瘢痕疙瘩的有效性和安全性的文献进行回顾分析。

1"" 消融性激光

1.1"" " CO2点阵激光"" CO2点阵激光是最早被用于治疗瘢痕疙瘩的激光之一，20世纪80年代，D.B.APFELBERG等[5]尝试使用CO2点阵激光治疗瘢痕疙瘩，但因其临床疗效甚微，复发率较高，尚未推广应用。近年来，随着激光设备的升级、点阵技术的优化以及医学研究与临床经验的积累，CO2点阵激光逐渐运用于瘢痕疙瘩的治疗中，S.SRIVASTAVA等[6]通过对CO2点阵激光、皮损内注射维拉帕米或曲安奈德（triamcinolone acetonide， TAC）治疗瘢痕疙瘩的疗效进行比较，治疗8次后，3组温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale， VSS）评分均明显降低，CO2点阵激光组在改善厚度、硬度和色素沉着方面较TAC组和维拉帕米组差，但能明显抑制血管分布，且不良反应发生率较TAC组低，证明了CO2点阵激光治疗瘢痕疙瘩具有一定的效果。

由于单一CO2点阵激光治疗瘢痕疙瘩疗效欠佳，复发率较高，目前激光联合局部注射药物治疗或手术已成为治疗瘢痕疙瘩的重要手段。H.H.SABRY等[7]进行了一项随机对照试验，发现CO2点阵激光联合氟尿嘧啶（5-fluorouracil， 5-FU）治疗组比单激光治疗组疗效更显著，尤其是在血管改善方面，且无不良反应发生。L.SCRIMALI等[8]在瘢痕疙瘩手术切除后进行CO2点阵激光治疗或放射治疗，随访1年，所有患者均无复发，提示手术切除后使用CO2点阵激光可能与放射治疗一样能较好地减少瘢痕疙瘩的复发，且能避免放射治疗引起的癌变风险。另一项研究[9]也表明，与单纯TAC治疗相比，联合CO2点阵激光治疗效果更佳，复发率更低，还可以降低反复TAC治疗造成的皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应。所以，CO2点阵激光联合局部注射药物治疗或手术的总体疗效大于CO2点阵激光单独治疗，同时能降低不良反应发生率。因此CO2点阵激光联合局部注射药物治疗或手术有望成为治疗瘢痕疙瘩的一种替代选择。

1.2"" Er：YAG激光"" Er：YAG激光也是较早用于治疗瘢痕疙瘩的激光之一，但由于Er：YAG激光的有效性不如CO2点阵激光[10]，故Er：YAG激光不常用于治疗瘢痕疙瘩。有一项研究[11]评价了Er：YAG激光治疗颈部瘢痕疙瘩的疗效，分别采用Er：YAG激光和Nd：YAG激光治疗6次后，Er：YAG激光组获得了更满意的疗效。但并未进行长期随访和大量随机研究，不能确定Er：YAG激光对瘢痕疙瘩的确切作用。

2"" 非消融性激光

2.1"" PDL"" 20世纪随着“选择性光热分解”这一理论的提出，促使脉冲染料激光器的发明，这种激光器具有目标特异性和高度选择性的特点[12]。PDL被认为可以特异性针对瘢痕内的血管，减少胶原蛋白的产生，达到治疗瘢痕的目的[13]。1993年，T.S.ALSTER等[14]首次报道了使用PDL治疗氩激光所引起的瘢痕后，瘢痕的厚度、血管等方面均有显著改善。此后，PDL逐渐成为治疗瘢痕的常用激光疗法。P.G.CONNELL等[15]采用PDL和TAC联合治疗10例顽固性瘢痕疙瘩，70%的病例明显改善，证明PDL联合TAC治疗对顽固性瘢痕疙瘩有效。F.M.KHATTAB等[16]比较了PDL联合病灶内注射维拉帕米与单独病灶内注射维拉帕米治疗瘢痕疙瘩的疗效，结果显示联合治疗组临床疗效更显著。另一项随机临床试验[17]结果显示，PDL联合TAC和5-FU治疗组较TAC联合5-FU组疗效更好，且不良反应更少。以上研究证明PDL联合病灶内注射治疗的有效性，但尚无研究证明PDL对远期复发率的影响。

2.2"" " Nd：YAG激光"" 自1984年R.P.ABERGEL等[18]使用Nd：YAG激光治疗瘢痕疙瘩以来，越来越多的临床研究证明Nd：YAG激光治疗瘢痕疙瘩的有效性。S.KOIKE等[19]采用Nd：YAG激光治疗瘢痕疙瘩，除前胸部瘢痕疙瘩治疗效果不显著或无效外，其余部位瘢痕疙瘩在治疗后VSS评分均显著降低，治疗后随访6个月，前胸部瘢痕疙瘩复发率显著高于其他部位，表明Nd：YAG激光治疗瘢痕疙瘩有较好的疗效，但不适用于张力较高部位的瘢痕疙瘩。

在一项非盲审的随机临床试验[20]中，通过比较PDL和Nd：YAG激光治疗瘢痕疙瘩的疗效差异，发现Nd：YAG激光在VSS评分方面改善更显著。这可能是由于PDL作用深度较浅（1～2 mm），仅对真皮浅层的血管有效，不能到达真皮深层，而Nd：YAG穿透深度可达5～6 mm，能够封闭真皮深层血管，所以对于较厚的瘢痕疙瘩Nd：YAG激光更有效[21]。

近年来，有研究评估了Nd：YAG激光联合药物治疗瘢痕疙瘩的有效性。A.ROSSI等[22]进行了一项回顾性分析，结果表明Nd：YAG激光联合TAC治疗组的疗效要显著优于单Nd：YAG激光治疗组。另一项研究[23]证明Nd：YAG激光联合博莱霉素可有效治疗瘢痕疙瘩，且改变了瘢痕组织内胶原的分布。由于长脉宽Nd：YAG激光会产生更深的热效应和血管损伤，治疗不当或过度治疗可能会导致瘢痕疙瘩复发或恶化，因此需要进一步探究Nd：YAG激光治疗瘢痕疙瘩安全的参数区间[24]。

3"" 消融性和非消融性激光联合治疗

由于瘢痕疙瘩具有难治性及易复发性的特点，单一激光治疗复发率较高，而不同激光针对瘢痕疙瘩的治疗机制不同，穿透的深度也不同，故激光联合应用治疗方案为瘢痕疙瘩提供了新的治疗模式。K.Y.PARK等[25]将30例瘢痕疙瘩患者随机分为CO2点阵激光治疗组、长脉宽Nd：YAG激光治疗组和联合治疗组，治疗4个疗程后，发现CO2点阵激光和Nd：YAG激光具有协同效应，联合治疗组在瘢痕疙瘩治疗中最有效。A.ANNABATHULA等[26]评估了CO2点阵激光、PDL、Nd：YAG激光3种激光联合治疗瘢痕疙瘩的有效性，结果显示大部分瘢痕疙瘩有改善，但并未完全消退，提示激光可能并不能作为瘢痕疙瘩的单一疗法，而应与其他治疗方式联合使用。M.S.MARTIN等[27]报道了1例背部难治性瘢痕疙瘩患者，应用PDL联合CO2点阵激光及TAC治疗后瘢痕疙瘩逐渐消退，趋于平坦，且无明显不良反应。Y.I.LEE等[28]对35例瘢痕疙瘩患者进行两种激光联合治疗，激光治疗后立即进行表面冷冻治疗和病灶内TAC注射治疗，联合治疗5次后，瘢痕疙瘩均显著改善，且治疗结束后随访1年，仅1例患者复发，均无不良反应发生。结果提示，多种激光联合药物治疗瘢痕疙瘩效果更佳，且无显著的不良反应。

4"" 激光辅助药物输送治疗

激光辅助药物输送是一种在皮肤内输送药物的新疗法，不仅可以增加角质层的渗透性，提高药物的生物利用度，同时还能增加激光的协同效应。通常是使用消融性激光（CO2点阵激光或Er：YAG激光）形成垂直锥形通道，称为微消融区，在微消融区上外用药物如皮质类固醇、光敏剂等，已治疗多种疾病[29]。对于瘢痕疙瘩，常用激光辅助皮质类固醇输送来治疗，且有多项研究表明激光辅助药物输送为治疗瘢痕疙瘩提供了巨大的潜力。

一项随机临床试验[30]结果显示，与传统皮损内注射TAC治疗相比，采用Er：YAG激光辅助皮质类固醇（TAC）输送治疗瘢痕疙瘩改善更明显。J.H.PARK等[31]先用Er：YAG激光治疗整个皮损，治疗后将皮损分为两部分，两侧分别接受皮损内注射TAC治疗和外用皮质类固醇治疗，治疗结束后两侧VSS评分差异无统计学意义，但外用皮质类固醇（TAC）侧的平均疼痛评分显著低于注射侧，患者接受度更高。M.CAVALI？魪等[32]评估了激光辅助皮质类固醇（倍他米松）输送治疗不同部位与不同病因导致的瘢痕疙瘩的效果，治疗结束后，痤疮引起的瘢痕疙瘩的改善最明显，而耳颈部瘢痕疙瘩改善最差。还有一项研究[33]报道了使用CO2点阵激光联合外用TAC治疗41例难治性瘢痕疙瘩的疗效与复发情况，进行8个疗程的治疗后，仅有2例患者对治疗无反应，治疗结束后随访1年，所有患者中有4例患者复发，且所有复发病例均是由感染引起的瘢痕疙瘩，提示治疗可能对感染性瘢痕疙瘩无效。所以，与传统皮损内注射TAC治疗相比，激光辅助皮质类固醇（TAC）输送治疗能避免因注射产生的一些不良反应如皮肤萎缩和毛细血管扩张等，还能减轻患者的痛感，是一种有前景的治疗方式。

5"" 总""""" 结

本文对激光治疗瘢痕疙瘩现有数据进行了重点综述，目前单一激光治疗瘢痕疙瘩存在较大的局限性，故推荐使用激光联合药物、手术、放疗等多种治疗方式联合治疗。此外，不同类型的激光作用机制不同，CO2点阵激光是消融性激光中最有效、最安全的，其联合治疗方案是一种有潜力的治疗方法；而在非消融性激光中，PDL与其他治疗方法的联合治疗是一种有效的替代治疗方案。对于难治性瘢痕疙瘩，激光辅助药物输送治疗可作为一个较好的治疗选择。由于激光仪器、激光治疗参数、自身瘢痕疙瘩特点等方面存在不同程度的差异，在不同的研究报道中获得的疗效也并不相同，因此在未来的研究中，需要进一步探讨激光治疗瘢痕疙瘩的具体应用参数以及不同类型瘢痕疙瘩的联合治疗方案，以达到更好的临床疗效。

[参考文献]

[1]"" CHEN J H， CHEN A Y， ZHANG J H， et al. Efficacy and safety of laser combination therapy and laser alone therapy for keloid： a systematic review and meta-analysis[J]. Lasers Med Sci， 2022， 37（2）：1127-1138.

[2]"" 翟小玉， 徐智怡， 赵静婷， 等. 光动力治疗瘢痕疙瘩的研究进展[J]. 南通大学学报（医学版）， 2024， 44（1）：58-62.

[3]"" MUTALIK S. Treatment of keloids and hypertrophic scars[J]. Indian J Dermatol Venereol Leprol， 2005， 71（1）：3-8.

[4]"nbsp; CHO S B， LEE J H， LEE S H， et al. Efficacy and safety of 1064-nm Q-switched Nd：YAG laser with low fluence for keloids and hypertrophic scars[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol， 2010， 24（9）：1070-1074.

[5]"" APFELBERG D B， MASER M R， LASH H， et al. Preliminary results of Argon and carbon dioxide laser treatment of keloid scars[J]. Lasers Surg Med， 1984， 4（3）：283-290.

[6]"" SRIVASTAVA S， KUMARI H， SINGH A. Comparison of fractional CO2 laser， verapamil， and triamcinolone for the treatment of keloid[J]. Adv Wound Care， 2019， 8（1）：7-13.

[7]"" SABRY H H， ABDEL RAHMAN S H， HUSSEIN M S， et al. The efficacy of combining fractional carbon dioxide laser with verapamil hydrochloride or 5-fluorouracil in the treatment of hypertrophic scars and keloids： a clinical and immunohistochemical study[J]. Dermatol Surg， 2019， 45（4）：536-546.

[8]"" SCRIMALI L， LOMEO G， TAMBURINO S， et al. Laser CO2 versus radiotherapy in treatment of keloid scars[J]. J Cosmet Laser Ther， 2012， 14（2）：94-97.

[9]"" TAWARANURAK N， PLIENSIRI P， TAWARANURAK K. Combination of fractional carbon dioxide laser and topical triamcinolone vs intralesional triamcinolone for keloid treatment： a randomised clinical trial[J]. Int Wound J， 2022， 19（7）：1729-1735.

[10]"" KHATRI K A， MAHONEY D L， MCCARTNEY M J. Laser scar revision： a review[J]. J Cosmet Laser Ther， 2011， 13（2）：54-62.

[11]"" GAMIL H D， KHATER E M， KHATTAB F M， et al. Successful treatment of acne keloidalis nuchae with erbium： YAG laser： a comparative study[J]. J Cosmet Laser Ther， 2018， 20（7/8）：419-423.

[12]"" DE LAS ALAS J M G， SIRIPUNVARAPON A H， DOFITAS B L. Pulsed dye laser for the treatment of keloid and hypertrophic scars： a systematic review[J]. Expert Rev Med Devices， 2012， 9（6）：641-650.

[13]"" ELSAIE M L， CHOUDHARY S， MCLEOD M， et al. Scars[J]. Curr Probl Dermatol， 2011， 42：131-139.

[14]"" ALSTER T S， KURBAN A K， GROVE G L， et al. Alteration of Argon laser-induced scars by the pulsed dye laser[J]. Lasers Surg Med， 1993， 13（3）：368-373.

[15]" "CONNELL P G， HARLAND C C. Treatment of keloid scars with pulsed dye laser and intralesional steroid[J]. J Cutan Laser Ther， 2000， 2（3）：147-150.

[16]"" KHATTAB F M， NASR M， KHASHABA S A， et al. Combination of pulsed dye laser and verapamil in comparison with verapamil alone in the treatment of keloid[J]. J Dermatolog Treat， 2020， 31（2）：186-190.

[17]"" ASILIAN A， DAROUGHEH A， SHARIATI F. New combination of triamcinolone， 5-Fluorouracil， and pulsed-dye laser for treatment of keloid and hypertrophic scars[J]. Dermatol Surg， 2006， 32（7）：907-915.

[18]"" ABERGEL R P， DWYER R M， MEEKER C A， et al. Laser treatment of keloids： a clinical trial and an in vitro study with Nd：YAG laser[J]. Lasers Surg Med， 1984， 4（3）：291-295.

[19]"" KOIKE S， AKAISHI S， NAGASHIMA Y， et al. Nd：YAG laser treatment for keloids and hypertrophic scars： an analysis of 102 cases[J]. Plast Reconstr Surg Glob Open， 2014， 2（12）：e272.

[20]"" AL-MOHAMADY A E S A E H， IBRAHIM S M A， MUHAMMAD M M. Pulsed dye laser versus long-pulsed Nd：YAG laser in the treatment of hypertrophic scars and keloid： a comparative randomized split-scar trial[J]. J Cosmet Laser Ther， 2016， 18（4）：208-212.

[21]"" PAN L F， QIN H Y， LI C H， et al. Efficacy of the neodymium-doped yttrium aluminum garnet laser in the treatment of keloid and hypertrophic scars： a systematic review and meta-analysis[J]. Aesthetic Plast Surg， 2022， 46（4）：1997-2005.

[22]"" ROSSI A， LU R， FREY M K， et al. The use of the 300 microsecond 1064 nm Nd：YAG laser in the treatment of keloids[J]. J Drugs Dermatol， 2013， 12（11）：1256-1262.

[23]"" RAMADAN H， SABER M， SALAH M， et al. The effectiveness of long Pulsed Nd：YAG Laser alone for treatment of keloids and hypertrophic scars versus its combination with bleomycin[J]. J Cosmet Dermatol， 2021， 20（12）：3899-3906.

[24]"" FORBAT E， ALI F R， AL-NIAIMI F. Treatment of keloid scars using light-， laser- and energy-based devices： a contemporary review of the literature[J]. Lasers Med Sci， 2017， 32（9）：2145-2154.

[25]"" PARK K Y， HYUN M Y， MOON N J， et al. Combined treatment with 595-nm pulsed dye laser and 1550-nm erb-ium-glass fractional laser for traumatic scars[J]. J Cosmet Laser Ther， 2016， 18（7）：387-388.

[26]"" ANNABATHULA A， SEKAR C S， SRINIVAS C R. Fractional carbon dioxide， long pulse Nd：YAG and pulsed dye laser in the management of keloids[J]. J Cutan Aesthet Surg， 2017， 10（2）：76-80.

[27]"" MARTIN M S， COLLAWN S S. Combination treatment of CO2 fractional laser， pulsed dye laser， and triamcinolone acetonide injection for refractory keloid scars on the upper back[J]. J Cosmet Laser Ther， 2013， 15（3）：166-170.

[28]"" LEE Y I， KIM J， YANG C E， et al. Combined therapeutic strategies for keloid treatment[J]. Dermatol Surg， 2019， 45（6）：802-810.

[29]"" ALEGRE-S？魣NCHEZ A， JIM？魪NEZ-G？魷MEZ N， BOIXEDA P. Laser-assisted drug delivery[J]. Actas Dermosifiliogr， 2018， 109（10）：858-867.

[30]"" ABD EL-DAYEM D H， NADA H A， HANAFY N S， et al. Laser-assisted topical steroid application versus steroid injection for treating keloids： a split side study[J]. J Cosmet Dermatol， 2021， 20（1）：138-142.

[31]"" PARK J H， CHUN J Y， LEE J H. Laser-assisted topical corticosteroid delivery for the treatment of keloids[J]. Lasers Med Sci， 2017， 32（3）：601-608.

[32]"" CAVALI？魪 M， SILLARD L， MONTAUDI？魪 H， et al. Treatment of keloids with laser-assisted topical steroid delivery： a retrospective study of 23 cases[J]. Dermatol Ther， 2015， 28（2）：74-78.

[33]"" WANG J， WU J， XU M H， et al. Combination therapy of refractory keloid with ultrapulse fractional carbon dioxide （CO2） laser and topical triamcinolone in Asians-long-term prevention of keloid recurrence[J]. Dermatol Ther， 2020， 33（6）：e14359.

[收稿日期] 2024-09-09