结合3Dbody解剖软件介绍经胸大肌肌间入路清扫腋窝Ⅲ组淋巴结的手术方式

[摘"" 要]"" 目的：探讨经胸大肌锁骨部及胸肋部肌间入路清扫腋窝Ⅲ组淋巴结手术方式的优越性。方法：收集南通大学附属医院甲乳外科2019年8月—2023年3月采用经胸大肌锁骨部及胸肋部间隙入路清扫腋窝Ⅲ组淋巴结及胸大小肌间淋巴结的乳腺癌患者59例，结合3Dbody解剖软件详细介绍手术过程，评价术中出血量、手术时间等手术效果。结果：59例乳腺癌患者手术均顺利完成。清扫胸大小肌间（Rotter淋巴结）及Ⅲ组淋巴结平均手术时间（12.84±3.12） min，平均出血量（2.31±0.22） mL，平均清扫Ⅲ组淋巴结（5.52±0.23）个。术后拔除腋窝引流管时间（9.23±0.24） d，术后住院时间（3.05±0.11） d。术后均无手术区域血肿、非计划再次手术等并发症发生。随访1年，患者发生上肢淋巴水肿7例（11.8%）。结论：经胸大肌肌间入路清扫腋窝Ⅲ组淋巴结安全、彻底、便捷，值得推荐临床广泛运用。

[关键词]"" 乳腺癌；3Dbody解剖；Ⅲ组淋巴结；腋窝淋巴结清扫

[中图分类号]"" R655.8"""""""""""""" [文献标志码]"" B"""""""""""""" [文章编号]"" 1674-7887（2024）06-0591-03

乳腺癌是目前严重影响妇女健康的最常见恶性肿瘤之一[1]。尽管腋窝前哨淋巴结活检已得到广泛采用，腋窝淋巴结清扫仍然是目前最常规的手术方式[2]。腋窝淋巴结以胸小肌为界，分为Ⅰ组（外侧）、Ⅱ组（后方）、Ⅲ组（内侧）。通常腋窝Ⅲ组淋巴结不作为常规的手术清扫范围。但如遇到腋窝Ⅱ组和（或）Ⅲ组淋巴结有转移，同时患者又不能耐受新辅助化疗或新辅助化疗缓解不明显或有进展时，Ⅲ组淋巴结的彻底清扫则非常重要。

3Dbody解剖学系列软件是一款人体系统解剖3D互动学习软件，由第三人体（上海）数字科技有限公司开发，以CT/MRI扫描数据为基础，汇集了人体所有系统和器官的高精度三维动态互动式解剖模型，是目前国内外最完整、全面的三维立体解剖学数据库。该软件可以灵活控制3D模型，360°任意角度旋转、放大、缩小查看，随时显示、隐藏、透明处理人体结构的任意一部分，并可随时大幅面保存当前图像。本文通过3Dbody解剖学系列软件结合手术图片详细介绍经胸大肌锁骨部及胸肋部肌间隙入路清扫腋窝Ⅲ组淋巴结的手术过程及仿真效果。

1"" 资料与方法

1.1"" 一般资料"" 本研究共收集南通大学附属医院甲乳外科从2019年8月—2023年3月乳腺癌患者59例，均为女性，年龄30～75岁，平均54.2岁；术前检查影像学均存在腋窝淋巴结转移或可疑转移，其中经新辅助化疗后未完全缓解者38例，另21例均因年龄＞70岁或伴有心脑血管疾病不能耐受新辅助化疗。本研究经南通大学附属医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2"" 手术方法"" 整个手术过程包括既往常规的乳腺癌改良根治术+经胸大肌锁骨部及胸肋部间隙入路腋窝Ⅲ组淋巴结清扫术。

1.2.1"" 常规的乳腺癌改良根治术"" 以患者乳头乳晕、原肿瘤中心点及穿刺活检针孔为中心做一横向梭形切口，于浅筋膜浅层的浅面至胸大肌筋膜完整切除乳腺并将附属的腋窝Ⅰ、Ⅱ组淋巴结清扫性切除，移除手术标本，并保留腋下重要的神经及血管等组织。

1.2.2"" 经胸大肌肌间入路清扫腋窝Ⅲ组淋巴结"" 使用拉钩向内侧拉开胸大肌的外侧缘，显露胸大肌和胸小肌之间的结构，沿胸大肌的深面和胸小肌浅面向内侧切除脂肪组织及淋巴结，在此过程中需注意勿损伤胸肩峰血管的胸肌支，清扫此处淋巴结至胸肩峰血管即停止。于胸大肌表面判断锁骨部及胸肋部的分界，肌肉相对发达者较为明显，当肉眼观察不能完全确认时，可使用左手后四指插入胸大小肌之间，而拇指置于胸大肌锁骨部及胸肋部交界处表面，通过指腹对捏感受薄弱处，便可轻松判断胸大肌锁骨部及胸肋部交界。然后，用左手拇指轻微向下方扒开胸大肌肌纤维，使用电刀沿着胸大肌肌纤维方向分开胸大肌锁骨部及胸肋部至胸大肌后。此时需注意：（1）此胸大肌肌间隙入路以胸小肌为中心，向内侧延伸，分离长度可视手术视野而定，延伸的方向和肌纤维的方向一致。（2）分离肌间隙时需要时刻注意避免扯断及电刀损伤胸肩峰血管。使用拉钩沿胸大肌肌间隙上下垂直肌纤维适度拉开，暴露胸小肌（图1A），电刀沿着胸肩峰血管的内侧继续将胸大小肌脂肪组织及淋巴结清扫至胸小肌内侧并继续沿胸廓向内延伸至胸骨旁后停止。此时需要观察胸小肌内侧缘是否与胸廓融合或粘连，事实上部分人此处是明显粘连的，而少部分是致密粘连或融合的。此时可将左手后四指插入胸小肌的深面直至胸小肌内侧缘将胸小肌提起，使用电刀或超声刀分离胸小肌的内侧缘直至游离状态。增加使用直角拉钩沿胸小肌内侧缘向外侧适度牵拉（图1B），于胸小肌深面将清扫的Ⅱ组淋巴结拖入内侧，然后沿腋静脉表面及下方继续向内清扫延伸至锁骨下静脉表面及下方将胸小肌内侧Ⅲ组淋巴结连同先前的胸大小肌间淋巴结及脂肪组织一并切除。将离体的Ⅲ组淋巴结和Rotter淋巴结分别送检病理。最后，用手指经Ⅲ组淋巴结清扫位置向上习惯性探查下锁骨上下淋巴结有无肿大，如有肿大可一并将肿大淋巴结切除。分别经腋窝胸大小肌外侧入路和胸大肌肌间入路检查创面，无明显出血后，撤除各拉钩，即可恢复胸大肌解剖结构。

1.3"" 应用3Dbody解剖学系列软件结合手术图片仿真手术过程"" 通过3Dbody软件将胸大肌隐藏后，清晰地显露出以胸小肌为中心的腋窝淋巴结分组情况（图2A），外侧为Ⅰ组、内侧为Ⅲ、Ⅱ组淋巴结位于胸小肌的深面。而位于胸小肌浅面的是胸大小肌间淋巴结（Rotter淋巴结），主要接受乳腺后部及胸大、小肌的淋巴回流，然后向内侧输注至Ⅲ组淋巴结[3]， 从图2A中可以发现Ⅲ组淋巴结的区域与锁骨上下淋巴结位置相邻，并可从此路径于锁骨上下探查有无淋巴结肿大。

应用3Dbody软件可将胸大肌根据起点分为锁骨部a（锁骨内侧2/3段）、胸肋部b（胸骨前面和第1～6肋软骨前面）、腹部（腹直肌鞘的前壁），最终向外止于肱骨大结节嵴，锁骨部a及胸肋部b之间可见一相对清晰的界限（图2B，黄色的标记线清晰地将界限标出）。然后通过将胸大肌标记并透明化后（图2C），即可明显表达出黄色标记线与深面胸小肌以及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组的关系（图2D）。从图2B中可见，如果从胸大肌a、b之间的黄线入路分开肌纤维进入胸大肌后方，便可以直接进入相关的淋巴结区域，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组及Rotter淋巴结，并可直视胸肩峰血管。

2"" 结""""" 果

2.1"" 一般情况"" 59例乳腺癌患者均顺利完成手术。经该入路清扫胸大小肌间（Rotter淋巴结）及Ⅲ组淋巴结时间（12.84±3.12） min，平均出血量（2.31±0.22） mL，平均清扫Ⅲ组淋巴结（5.52±0.23）个。无1例离断胸小肌，术后腋窝拔出引流管时间（9.23±0.24） d，术后住院时间（3.05±0.11） d。术后均无手术区域血肿、非计划再次手术等并发症发生。随访1年，发生上肢淋巴水肿7例（11.8%）。

2.2"" 仿真效果"" 结合3Dbody解剖软件，使用将胸大肌隐藏、图像标记、胸大肌透明化、360°立体化旋转等功能，可通过与手术操作演示及手术图片对照，达到仿真效果，从而使得该入路手术方式更易理解。

3"" 讨""""" 论

乳腺癌改良根治术是乳腺癌的标准手术之一。NCCN乳腺癌临床实践指南[4]指出，在Ⅱ组淋巴结没有转移的情况下，淋巴结清扫范围包括腋静脉外侧背阔肌至胸小肌内侧边界（Ⅰ/Ⅱ组）。只有在Ⅰ/Ⅱ组淋巴结存在问题的情况下，才对胸廓入口Ⅲ组淋巴结进行清扫。乳腺癌采用综合治疗，很多术前发现有腋窝淋巴结明显转移者多予以新辅助化疗[5]，甚至有学者[6]认为即使有Ⅲ组阳性淋巴结残留也可以通过术后化疗和放疗来解决。因此对于掌握腋窝Ⅲ组淋巴结清扫的技能或许并不是必须的，但却是乳腺外科医师所应必备的。例如当遇到高龄局部晚期而无法进行新辅助化疗或新辅助化疗效果不佳的患者，腋窝Ⅲ组淋巴结的彻底清扫对于患者的生存便非常的重要[7]。以往很多医师是从腋窝方向（胸小肌深面或联合胸大小肌之间入路），带来的问题是位置太深、空间太小、副损伤较多，有时为了清扫彻底需离断胸小肌从而带来更多的并发症和副损伤[8]。相比于腋窝方向入路，本医疗组的经验是从胸大肌锁骨部与胸肋部之间的肌肉间隙入路垂直进入胸大肌，可直观地显露以胸小肌为中心的腋窝淋巴结以及与腋静脉的解剖关系，因此在清扫Ⅲ组淋巴结及Ⅱ组内侧淋巴结时，解剖结构清晰，可轻松将腋静脉骨骼化，发生误伤的机会减少，淋巴结清扫更为彻底，是安全高效的手术入路。同时经过1年随访发现，发生上肢淋巴水肿的概率并没有增加。结合3Dbody解剖软件进行立体化展示，此免费软件对于手术相关区域的模拟，可以通过添加、减少或隐藏器官、肌肉、神经、血管等，模拟手术区域三维空间，使学习者能更容易地理解手术者的意图和手术方式，在学习该手术入路的过程中获得仿真效果。

[参考文献]

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[2]"" VERONESI P， CORSO G. Standard and controversies in sentinel node in breast cancer patients[J]. Breast， 2019， 48（Suppl 1）：S53-S56.

[3]"" KEELARA A G， SATISH C， RUDRESH H K， et al. Rotter s lymph nodes-do we really need to remove during axillary clearance？[J]. Indian J Surg Oncol， 2021， 12（2）：397-400.

[4]"" GRADISHAR W J， ANDERSON B O， BALASSANIAN R， et al. NCCN guidelines insights： breast cancer， version 1.2017[J]. J Natl Compr Canc Netw， 2017， 15（4）：433-451.

[5]"" CHEN Y S， QI Y， WANG K S. Neoadjuvant chemotherapy for breast cancer： an evaluation of its efficacy and research progress[J]. Front Oncol， 2023， 13：1169010.

[6]"" BUKOVSZKY B， FODOR J， M？魣TRAI Z， et al. Radiotherapy instead of axillary lymph node dissection： evaluation of axillary lymph node dose coverage with whole breast radiotherapy[J]. Rep Pract Oncol Radiother， 2022， 27（3）：458-466.

[7]"" 张丽， 俞晓立， 郭小毛. 前哨淋巴结1～2个阳性早期乳腺癌患者腋窝淋巴结管理办法研究进展[J]. 中华放射肿瘤学杂志， 2016， 25（3）：292-295.

[8]"" MUTHUSWAMY K， FISHER R， MAVROVELI S， et al. Assessment of technical skills in axillary lymph node dissection[J]. Ann Surg， 2022， 275（3）：568-574.

[收稿日期] 2023-06-09