L5峡部裂性滑脱分度与DR及MRI矢状面腰椎参数的相关性研究*

廖椿蒂，黄林海

1.广西医科大学附属武鸣医院放射科，广西 南宁 530199；2.广西医科大学附属武鸣医院骨外科，广西 南宁 530199

峡部裂型腰椎滑脱是脊柱外科临床上较常见的慢性下腰痛［1］。峡部和椎间盘在脊柱稳定性的维持中发挥不可替代的作用，腰椎峡部发生断裂后引起腰椎不稳定及疼痛，椎间盘在躯干重力作用下，包括临近椎间盘所承受了较大的剪切力，从而引起椎间盘退变的加重，滑脱进展及终板应力损伤并可能导致Modic 改变。骨盆与腰椎相关参数对脊柱的平衡以及滑脱的发生、进展关系密切［2］。本研究对资料齐全的106例L5峡部裂性滑脱患者的影像资料进行分析，根据滑脱分度进行分组，观察L5 峡部裂不同滑脱程度与患者年龄、性别、体重指数、脊柱矢状位参数、终板Modic 改变情况、滑脱节段及上方临近节段椎间盘退变程度之间的关系，为评估滑脱进展、临床治疗提供依据。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年9 月—2022 年8 月广西医科大学附属武鸣医院治疗且资料完整的106例Ⅰ度及Ⅱ度L5峡部裂性滑脱患者作为研究对象。男性46 例，女性60 例；年龄18～88岁；身高149～176 cm，体重35～89 kg。纳入标准：年龄大于18 岁，L5 椎体峡部裂滑脱，影像及临床资料齐全。排除标准：先天性、发育不良性滑脱及退变性滑脱，两个及以上的峡部裂滑脱，有腰椎手术病史，椎体压缩性骨折、结核、肿瘤等，临床资料不完整。本研究经医院医学伦理委员会批准，且患者签署知情同意书。

1.2 测量指标

体重指数（BMI）：根据公式测算。Pfirrmann 分级：按照椎间盘退变的标准对腰椎MRI 正中矢状位T2WI 图像进行评估。Modic 改变情况：通过评估DR，MRI T1WI、T2WI、抑脂像终板及终板下骨的信号改变进行分级。滑脱分度按照Meyerding 法进行测量分度；腰骶角（LSA）：L5 下终板和S1 上终板延长线形成的夹角；腰椎前凸角（LL）：L1 上终板与S1 上终板垂直线之间形成的夹角角度；骶骨倾斜角（SS）：水平线与S1 上终板切线之间的夹角；L5 楔形变：L5 椎体前后缘的高度比。相关腰椎参数指标结果均经过3次测量后取平均数。

1.3 分组方法

由于收集的临床数据中患者滑脱情况为Ⅰ度或Ⅱ度滑脱，根据滑脱情况分为Ⅰ度及Ⅱ度两组，比较两组患者之间的基本信息、相关腰椎参数之间的差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，符合正态分布采用独立样本t检验进行两组之间的比较，不符合正态分布采用Wilcoxon Mann-Whiney 秩和检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验或精确概率法进行。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的性别、年龄、滑脱节段Modic 改变、LL、上方临近节段Pfirrman分级比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者基本信息、相关腰椎参数情况

3 讨论

性别、年龄、矢状面腰椎参数等对腰椎滑脱进展、椎间盘退变起重要作用。同时，腰椎滑脱、椎间盘退变也会引起腰椎矢状面参数发生变化，进一步影响滑脱进展及椎间盘退变。腰椎峡部断裂后，受到身体剪切力的作用，可能导致椎体滑脱、滑脱节段、临近节段椎间盘退变、终板发生一系列改变。

从收集的病例中发现，性别、年龄在滑脱分度上的分布差异有统计学意义，女性发生Ⅱ度滑脱概率大于男性；患者发生Ⅱ度滑脱的年龄大于Ⅰ度滑脱患者，年纪大发生Ⅱ度滑脱的几率增加。过去的研究［3-4］发现，发生椎间盘退变的高危因素就包含高龄的女性个体。年龄在椎间盘退变、滑脱进展中扮演重要角色。随着年龄的增加，椎间盘髓核水分丢失、退变增加，对腰椎稳定性的维持能力下降，加上峡部断裂后，L5椎体局部前移滑脱应力增加，导致滑脱进展。另外，研究［5］发现骨盆入射角在腰椎矢状位的平衡中起重要作用，角度大的骨盆入射角患者滑脱率大于低角度者，而女性骨盆入射角较男性明显增高［6］，增大的骨盆入射角往往伴随SS 增加，骶骨倾斜度增加的同时L5峡部发生断裂，椎间盘应力增加，加上重力的作用，导致滑脱进展［7］。由此推断，L5峡部裂女性、高龄患者更容易进展成为Ⅱ度滑脱。

椎间盘对维持腰椎稳定性发挥重要作用，当峡部发生断裂后，椎间盘对腰椎稳定性的维持显得更加重要。腰椎峡部断裂后，相应节段不稳定，活动度增加，往往加剧了椎间盘的慢性损伤，增加退变，同时也导致了滑脱进一步发展。但在本研究中发现，Ⅰ度及Ⅱ度L5 峡部裂滑脱患者中，滑脱节段椎间盘Pfirrman 分级之间差异无统计学意义，与既往许勇等［8］的研究相符。考虑在Ⅰ度及Ⅱ度峡部裂滑脱患者中，Ⅱ度滑脱的距离相比Ⅰ度滑脱差距不大，两组患者之间滑脱节段椎间盘发生退变的程度无明显差异，需要进一步收集更严重滑脱分度进行对比统计分析，或是需要根据滑脱节段Pfirrman 分级情况进行分组，对比各椎间盘退变分级中腰椎滑脱情况。本研究收集的病例数较少，需要进一步收集数据才能得到更准确的结论。

Ⅱ度峡部裂滑脱中发生Modic 改变概率较高，张金芝等［9］研究也发现腰椎滑脱中Modic 改变发生率显著增高。腰椎峡部断裂后，受机体重力、椎间盘退变等因素影响，椎体上下终板之间的慢性异常生物力学刺激增加，导致椎间盘退变、软骨终板慢性损伤等诱发Modic 改变［10］。Ⅱ度峡部裂滑脱患者从Ⅰ度滑脱发展而来，病程相对较长，椎间盘、终板受到的慢性刺激、损伤大，发生Modic 改变较多，也导致慢性疼痛。腰椎发生滑脱后，为适应滑脱、避免滑脱进展，腰椎本身产生保护性代偿机制，脊柱系列的矫直会增加滑脱节段终板的应力性负荷损伤增加，导致Modic 改变发生。Ⅱ度滑脱患者的LL 增加，Ⅱ度滑脱患者，往往由于病程长、应力增加、椎间盘退变严重、腰椎自身参数等因素影响，导致椎间盘软骨终板损伤、炎症刺激，从而发生Modic改变［11］。

本研究统计发现，L5Ⅱ度峡部裂滑脱患者LL 大于Ⅰ度，与马泓等［12］研究相符。以往研究［3］发现，与正常人群的骨盆入射角、LL 相比，L5峡部裂性及退变性滑脱患者显著增高。对于L5 峡部已发生断裂、滑脱的患者，其L5/S1椎间盘成为制约滑脱进展的不可缺少的因素之一。同时，骶骨上终板在骨盆入射角角度越大时，越趋向垂直状态，使得腰骶部承受的剪切力大增，这对L5/S1椎间盘退化起到极大的促进作用［3］。骨盆入射角与LL关系密切［13］，较大的骨盆入射角为实现机体重力平衡会促使腰椎前凸增加，加重了腰骶部剪切力，易造成L5 峡部裂性滑脱进一步发展［14］。LL、骨盆入射角与腰椎矢状面平衡、临床症状、生活质量关系密切［15］，进行滑脱手术时对于LL 要尽可能矫正［16］。但也有学者［17］认为，骶骨平面会逐步趋于水平化，从而将LL 缩小，以达到在腰椎峡部裂发生滑脱后阻止腰椎滑脱进展的目的。

L5 峡部裂上方L4/5 椎间盘Pfirrman 分级中Ⅰ度及Ⅱ度发生Pfirrman 4 级改变的患者多于3 级和5 级。Ⅰ度及Ⅱ度L5 峡部不连滑脱患者中，上方临近节段椎间盘Pfirrman 分级大部分为4 级，L4/5 椎间盘无Pfirrman 1 级及2 级患者，可能由于年龄及腰椎滑脱因素，上面临近节段椎间盘受剪应力作用产生向前向下的作用力增加，导致椎间盘发生退变，包括一些较年轻患者。在收集的病例资料中，Ⅱ度滑脱患者L4/5 椎间盘Pfirrman 5 级患者较少，考虑原因为滑脱引起的椎间盘退变主要集中在滑脱节段上，引起滑脱上方节段椎间盘退变的作用因素较少。以往的研究［8］也发现，Ⅰ度及Ⅱ度滑脱患者中滑脱节段椎间盘退变程度差异无统计学意义。

本研究局限性：缺乏峡部裂滑脱前患者的影像资料；由于设备因素影像资料中的腰椎侧位片很多未能照完股骨头，不能测量骨盆入射角、骨盆倾斜角等参数，因此仍需进一步探究L5 峡部裂性滑脱与骨盆矢状位参数的相关性。Ⅰ度及Ⅱ度滑脱节段Modic 改变上相关分型之间差异有待进一步收集病例进行统计分析。同时体力劳动因素、工种等也可能与滑脱进展有关；病例数较少且年龄分布不均，可能也会存在一定的误差；病程长短尚未在统计中，还要综合各方面因素分析，才能得到更准确的结论。

综上所述，老年及女性患者更容易出现L5 峡部裂性滑脱进展，滑脱严重患者更容易出现Modic 改变，临床中对L5滑脱进行复位内固定融合时要重视LL等因素。