张珍玉教授论治胃脘痛学术经验

陈加新 韩茂娟 郭光玲 魏凤琴

【摘要】 总结张珍玉论治胃脘痛的学术经验。张珍玉明确了目前临床胃脘痛的发病特点，治疗胃脘痛辨证灵活，以脏腑辨证为纲，体现了重视调理脏腑关系，五脏兼顾，尤其重视脾胃与肝关系的学术理念。张珍玉认为土得木而达，“气滞”是胃脘痛的基本病机，胃脘痛之治以气为主、调气为首、治肝为要；并提出了以复中气升降协调为用，从肝辨治胃脘痛的学术理念。

【关键词】 胃脘痛 脏腑辨证 从肝辨治 气滞 张珍玉 学术经验

Professor Zhang Zhenyu's Academic Experience in Treating Epigastric Pain/CHEN Jiaxin， HAN Maojuan， GUO Guangling， WEI Fengqin. //Medical Innovation of China， 2023， 20（35）： -167

[Abstract] Summarize the Zhang Zhenyu's academic experience in treating epigastric pain. Zhang Zhenyu clarified the current clinical characteristics of epigastric pain， and the treatment of epigastric pain is flexible and based on the syndrome differentiation of viscera， which reflected the academic concept of paying attention to the regulation of the relationship of viscera， taking into account the five viscera， especially the relationship between spleen， stomach and liver. Zhang Zhenyu believes that the earth can be reached by wood， and "Qi stagnation" is the basic pathogenesis of epigastric pain， and the treatment of epigastric pain is based on Qi， regulating Qi is the priority， treating the liver is the key， then the academic concept about restore the coordination of middle Qi rise and fall， and the syndrome differentiation of liver in treating epigastric pain is put forward.

[Key words] Epigastric pain Syndrome differentiation of viscera Syndrome differentiation of liver Qi stagnation Zhang Zhenyu Academic experience

First-author's address： Laiwu Central Hospital of Shandong Yiyang Health Group， Jinan 271103， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.35.037

“胃脘痛”也称为胃痛，既是证，又是症状。胃脘痛之名最早见于《黄帝内经》，如《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“胃病者，腹?胀，胃脘当心而痛”。金元时期，《医学启源》中张元素也将“胃脘痛”作为病证名载入文献中。胃脘痛是气机阻滞，升降失常，以上腹胃脘部疼痛为主症的病证，见于多种功能或器质性疾病，具有反复性和规律性、不容易根治等特点^[1-3]。胃脘痛时常会于西医的反流性食管炎、胆汁反流性胃炎、慢性胃炎、胃肠溃疡及胃肠功能紊乱等疾病发病时发生，且常伴有嗝气、泛酸、嘈杂、痞满、食欲不振、大便不调等症状^[4-5]。临床常见表现有：胃脘部胀满嗳气、吞腐、恶心呕吐、呃逆、疼痛等。本病是临床常见多发病，久绵难愈，病程长，严重困扰人们的日常生活和工作。目前西医治疗胃病的常规药物存在大量副作用且疗效差、病情容易反复等缺点，而中医在治疗胃脘痛方面具有明显较大优势。

张珍玉教授是国家中医基础理论学科的奠基者、中国百年中医临床家、全国首届名老中医，中医理论的继承者，更是开拓者。张珍玉教授认为中医理论源于临床并指导临床同时创新于临床。创新的前提和基础是继承。张珍玉教授熟读中医经典、勤求古训、博采众长，“古为今用”继承《黄帝内经》及《脾胃论》等理论精华结合自身临证经验，“学以致用”创新和完善传统“脾胃学说”理论及学术思想，博古通今、自成体系，创立“齐鲁补土派”^[6-7]。从事中医临床教学60余载，对胃脘痛诊治经验尤为丰富，见解独到，疗效极其显著，一生积累了大量优质的胃脘痛医案资料。形成独特的临床胃脘痛理论及学术诊疗体系。现将张珍玉教授诊治胃脘痛的临床理论及学术经验总结介绍如下，以飨中医读者。

1 胃脘痛之治注重臟腑辨证

中医理论辨证自成体系，具有十分丰富的内涵。中医学的诊疗特点为“辨证论治”，中医治病的基础和灵魂贵在辨证。包含有八纲辨证、六经辨证、三焦辨证、脏腑辨证等；而脏腑辨证是中医辨证方法中最常用和最主要的，处于中医理论辨证体系的核心；不管用哪种方法辨证，最后都应落实到脏腑层面^[8-9]。脏腑辨证起源于《内经》，是中医学辨证方法之基础，发展于《金匮要略》，自成体系于《中藏经》，系统完善于《备急千金要方》《小儿药证直诀》《医学启源》等。中医辨证体系中脏腑辨证始终处于主导地位，古典医集中处处无不体现脏腑辨证。如《素问·至真要大论》五脏病机：“诸风掉眩，皆属于肝……诸痛痒疮，皆属于心。”即以脏腑辨证从肝肾肺脾心等五脏诊治风寒郁湿痛痒疮等。《灵枢·本神》：“脾气虚则四肢不用，五脏不安……肺气虚则鼻塞不利。”从脏腑辨证告诉医者四肢不用要健脾，鼻塞治之可以调肺。《素问·五脏别论》：“心肺有病，而鼻为之不利也”。利用脏腑辨证以象测脏，视其外在鼻部征象，推测知其体内脏心肺有病变。《灵枢·脉度》：“五脏不和则七窍不通，六腑不和则留痈。”意在脏腑辨证提示窍不利以五脏调之，通六腑能消痈。从古至今，脏腑辨证始终依然处于中医临床辨证体系之核心。如黎琮毅等^[10]以脏腑辨证调理肝、脾、肺、肾治疗溃疡性结肠炎。严倩华等^[11]、吴群励等^[12]、黄渭等^[13]、王东等^[14]利用脏腑辨证从脾肾论治糖尿病肾病。以上都是脏腑辨证的充分体现。对胃脘痛的治疗，在《素问·水热穴论》中：“肾者，胃之关也”之论断，以脏腑辨证表明肾胃二者生理病理关系密切，提出胃脘痛从肾治之等理念。张珍玉特别推崇对中医经典文化的继承，认为经典是中医理论的活水源头^[15]。四大经典既是中医理论体系形成标志，也是脏腑辨证的基石。张珍玉教授上承经典，同时结合自身教学和临床形成了胃脘痛从脏腑辨证论治的诊疗体系。如魏凤琴等^[16]先后发表了张珍玉教授脾胃分治及诸病皆可从肝辨治等思路的论文，都充分体现了张珍玉重视脏腑辨证论治胃脘痛的学术理念。张珍玉强调：胃脘痛十人九病，常见而多发，虽胃脘痛病机繁杂，但脏腑辨证化繁为简知其基本病机是脾胃气滞，升降出入失调。然易水学派的“脾胃学说”是脏腑辨证的代表学说，脾胃之病离不开脏腑辨证；更充分说明胃脘痛以脏腑辨证论治最为适宜。

2 五脏兼顾，重在肝脾胃

张珍玉教授治疗胃脘痛以脏腑辨证论治见长，辨脏腑尤其注重脾胃与肝。认为：“诸病皆可从肝治”。厥阴肝为风木之脏，风木乘脾犯胃，故胃脘痛从肝论治。胃脘痛病位虽然在胃，但产生根源不离肝。脾胃与肝生理互用，病理相关^[17]。人体内五脏一体，具有生理结构完整性和机能统一性，脏腑虽各司其职，但是又密不可分。生理上肝之疏泄有促进脾之运化的作用；病理上肝木风气横逆乘胃犯脾，可致脾不升清则生飧泻，胃不降浊则生?胀；肝气疏泄不及则肝郁，气不能上通下达，不能促进脾升胃降，而且根据“一气周流”得知：肝郁阻碍了脾升胃降导致脾胃失和。张珍玉教授经过多年临床观察，发现胃脘痛患者大多数有情志不畅病史，临床表现有胃胀、嗳气、泛酸、脉弦等。脏腑辨证认为胃脘痛最主要的证型是肝胃气滞证。胃脘痛与脏腑，尤其是与五脏关系最为密切。胃为五脏六腑之大源，通降为用。胃纳脾化正常，则气血有源、水精四布，脏腑得养，功能协调；如《神农本草经百种录》中云：“中气旺则脏腑之精皆能四布”。反之，脾胃纳化失司，则气血无源，脾不散精，脏腑失养、功能失调。中土五行理论认为，脾胃属土而居中，对肝心肺肾有调控作用。即脾升则肾水肝木不郁；胃降则肺金心火不滞。正如《四圣心源·劳伤解》曰：“脾升则肾肝亦升，……胃降则心肺亦降”。脾胃的升降影响人整体的气机和气化。正是这种“大脾胃”学术理念成就了张珍玉成为齐鲁补土学派代表。肝主疏泄，调畅气机化生中气；中气运转促进其他脏腑气机升降。因此化生和贮藏精微独为五脏主。脾胃失司，中土失和则易伤及其他四脏。因此张珍玉教授继承黄元御“大脾胃”理念，还明确了胃脘痛与其他脏腑相关^[7]。故胃脘痛之治，重视调和脾胃与肝，同时应兼顾五脏。

虽胃脘痛病机繁杂，但其基本病机明确是中焦脾胃气滞。脾胃之气和合除自身纳化相合，还要责之于肝木，肝木疏泄适度，气机畅调，促进协调脾胃二气升降。升降相因，使其胃纳脾化功能正常。脾胃二者关系密切；脾阳左升以促胃阴右降，胃阴右降以助脾阳左升。此阴阳失和则临床常见脾病及胃，胃病及脾而发病，故脾病治胃，胃病治脾的治法亦为临床所常用。所以胃脘痛多伤及脾。肝失疏泄，木亢乘土导致脾胃清浊升降失常则为病。张珍玉教授强调：肝气逆证易肝气乘脾犯胃，应疏肝理气健脾降胃首选柴胡疏肝散加减；肝气郁易肝脾不和，应疏肝解郁则用逍遥散加减^[18]。因此胃脘痛多责之于肝，胃脘痛之治重在调理肝脾胃。

3 胃脘痛之治以调气为首

气聚则生，如《素问·宝命全形论》：“人以天地之气生”“天地合气，命之曰人”。气是构成和维持人体生命活动的基本物质。如《庄子·知北游》曰：“人之生，气之聚也”。人生命活动靠气的运动维系，《景岳全书》曰：“人生所赖，唯气而已”。气是人体生命活动的根本所在，《难经·八难》曰：“气者，人之根本也”。《论衡·论死》云“阴阳之气，凝而为人”，故天地精气交合化生为人。气行不息，人体生命才能维系。意为人体生命活动的根本是气机。气机者，升降出入也。《素问·六节藏象论篇》所言“气和而生，津液相成，神乃自生”。说明气机畅调方能产生精气血津液神使脏腑得养、人体生命活动正常。气一旦升降出入息，人的生命就会终止。在《景岳全书·心腹痛》中提出：“胃脘痛证，……亦无不皆关于气。”气为胃脘痛病机之本，故治胃脘痛应以调气为首^[19]。故张珍玉教授认为治疗胃脘痛调气之法尤为重要。胃脘痛可能是胃自病，或脾病传于胃，或由其他脏腑损及脾胃。《素问·六元正纪大论篇》曰：“木郁达之”。治疗以疏肝通降胃气、疏补脾胃气为主。体现了张珍玉认为气滞是胃脘痛产生之源。太阴脾土虚、气不升而滞，或阳明胃土郁、气不降而滞，即脏脾多见虚证宜补之，腑胃易为实证宜泻之。可见张珍玉治疗胃脘痛以气机为主、调气为首。如《素问·疏五过论篇》云：“治病之道，气内为宝。”张珍玉教授强调《素问·举痛论》“百病生于气”的理念，意在说明了气机不暢是万病之源，情志致病常见而多发。由上可知张珍玉教授临床诊治胃脘痛重视疏肝调气。因此，从脏腑辨证而言，治疗重在调理肝脾胃，而脾胃是气机之枢，肝主疏泄畅达全身气机；肝之疏泄适度，方可促进脾胃升降和合。故张珍玉教授推崇张景岳“木应肝胆，……胃其滞抑，故宜达之。则木郁自散，是即谓之达也”的观点。调理肝脾胃诊疗胃脘痛，实为重视人体气机升降出入的畅调，认为中焦脾胃之气机升降出入失常，气机郁滞是胃脘痛的基本病机。其症状如胃胀痛、嗳气、泛酸、烧心等出现与木亢乘土，郁滞中焦，甚则郁久化热等有关，故中焦不枢而痛。张珍玉教授诊疗胃脘痛明显体现了以调气为首，特别是调畅肝脾胃之气机为主的治疗理念，通降胃气是张珍玉教授治疗胃脘痛一贯大法。张珍玉强调：胃脘痛以气滞为主，气机升降失常贯穿胃痛始终；调气疏肝畅达全身升降出入气机，使脾升胃降，促进脾胃之气升降和合，胃痛乃愈。即调气疏肝方能和胃。正如明·张介宾在《景岳全书·心腹痛》所言：“治痛之要，但察其果属实邪，皆当以理气为主。”张老临证治疗胃脘痛的常用方剂，如逍遥散、四君子汤、柴胡疏肝散等等，基本都是从气机升降出入入手组方，各方药组成均以气分药为主。如枳壳、木香、香附、人参、甘草、柴胡、陈皮、茯苓、白术等。故胃脘痛之治应以调气为首。

4 胃脘痛之治以治肝为要

胃脘痛多责之“脾胃与肝”。历代医家认为胃脘痛病位在胃，其发生源头是肝。如清·叶天士《临证指南医案》中提出：“肝为起病之源，胃为传病之所”。张珍玉教授通过多年临床得出：皆可从肝辨治诸病^[16]的学术经验。如张珍玉教授从肝辨治前列腺炎^[20]，张珍玉教授从肝论治头痛等。张珍玉强调：胃脘痛基本病机在脾胃气滞，气虚而滞和气郁而滞均不离肝，肝木侮土或土虚木贼，应虚实同调。张珍玉教授治疗胃脘痛充分体现从肝辨治。如清叶天士言：“胃脘痛……病在肝胃。”“肝脏厥气，乘胃入膈，……胃土久伤，肝脏愈横”^[21]，肝胃关系密切，肝能疏土助运，调节全身气机，以升促降参与人体气机的运行、输布。“若脾胃升降不顺者，先调其气机……中州调顺而皆应手而愈”^[22]，脾胃升降顺否责之于气机是否畅调，气机畅调肝所管，有序的脾胃升降在于肝。肝之疏泄有度，方能协调促进脾胃气机的升降有序，此谓“土得木而达”。张珍玉通过自己多年临床实践得出：胃脘痛病位在胃，与肝胆、肺、肠等脏腑有关，尤其与肝关系甚密；情志致病是目前引发胃脘痛的核心主导因素。如乔明琦等^[23]提出情志致病肝先受之，胃与肝二者关系密切。故提出：调胃必治肝，抑木安土，从肝治胃病的学术理念。如清代沈金鳌《杂病源流犀烛·胃病源流》指出“胃病……惟肝气相乘为尤甚”。同时，张珍玉教授深研胃脘痛的致病特点指出：胃脘胀痛是肝疏泄太过，木旺克土，肝气逆，治以疏肝降逆安胃，方以柴胡疏肝散加减治之；胃脘闷痛是由肝疏泄不及，木郁土中，肝气郁结，斡旋失司，胃气不通所致；治以舒肝解郁；方以逍遥散加减治之。随着人们的生活节奏加快，工作及生活压力加大，思想情绪压抑，导致气机不畅而肝气不舒，再加上作息和饮食不节等，导致胃脘痛的发病率逐年上升^[24]。可见，胃脘痛的发生多数与情志不舒、气机失调有关。鉴于此，张珍玉教授提出：胃脘痛以治肝为要的治疗理念。正如《临证指南医案》中提出：“观其治案，胃脘痛多从肝论治”。现代脑-肠轴学说、肠-肝轴学说的提出，补充、丰富了中医肝脾相关理论^[25]。这也为胃脘痛从肝辨治提供了科学理论依据。

5 验案举隅

张某，男，22岁。胃脘胀痛痞闷6月余。6个月前因情绪变化致胃脘痞塞满闷后渐至胃胀痛，现仍胃脘痞塞满闷胀痛，伴有烧心，泛酸，嗝气，食后更甚，情绪易激动，夜间口干、口苦，纳眠一般，大便黏，小便可，舌淡红苔薄黄稍腻，脉弦细。诊为胃脘痛肝气犯胃证，治以疏肝健脾、降气和胃止痛，方以柴胡疏肝散合四君子汤加减。方用：煅瓦楞子12 g，人参10 g，生白芍、白术、香附各9 g，柴胡、佛手、木香、炒枳壳、川芎、炒川连6 g，淡吴萸4 g，炙甘草3 g。水煎服，1剂/d。可见辨证分型是以脏腑辨证，治法体现重在调理肝脾胃。方药中理气疏肝健脾药居多，土得木而达，意在调肝疏肝为要；复中焦脾胃气机升降协调为用，以示调气为先。“香附气病之总司”是常用的疏肝解郁理气畅中之药^[26]；《本草纲目·草部》中载：“香附之气香而能窜，……生则上行胸膈，……熟则下走肝肾。”可见，香附能上通下达宣畅气机郁滞而通三焦。现在研究，香附对胃溃疡有抑制作用并提高胃肠动力的生物活性^[27-28]。炒川连能清肝火泻胃热，淡吴萸能疏肝解郁下气和胃；二者辛开苦降，清热开郁并举，胃肝同治。柴胡秉厥阴风木之气入肝、秉阳明燥土之气入胃肠，故能理气疏肝去“肠胃中结气”。如《神农本草经百种录》“柴胡者，肠胃之药也”“能于顽土中疏理滞气”；柴胡能疏理胃土之中郁滞的肝木之气。文献^[29]记载，柴胡，降胆胃之逆，升肝脾之陷，胃口痞痛之良剂。故肝气犯胃乘脾必用柴胡剂。白芍、甘草合化阴，柔肝和脾，缓急止痛，“白芍药补中焦之药，炙甘草为辅，治腹中痛”。现代研究芍药甘草汤有抗炎、镇痛作用^[30]。香附、白芍二者相伍，升降相因，散中有收，共奏理气解郁、柔肝止痛之功。胃脘痛久痛入络必生痰瘀，如《临证指南医案·胃脘痛》：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚癖”。煅瓦楞子长于软坚，消痰，制酸止痛。《本草便读·鳞介部》中记载：“瓦楞子……消老痰至效，寒行瘀结，治胃痛多灵。”现代研究瓦楞子有治疗胃溃疡和抑酸作用^[31]。本方充分体现了张珍玉治胃脘痛的学术理念及用药量少味精效宏的特点。

6 总结

综上所述，张珍玉博学广采，继承中医经典精华同时不断开拓中医脾胃新理论，成为“齐鲁补土派的代表”。张珍玉教授对胃脘痛脏腑辨证论治的学术经验，首先基于张珍玉对《黄帝内经》及《脾胃论》等理论精华的传承，肝木疏胃土，如“土得木而达”的思想。张珍玉认为：情志不遂是当今临床胃脘痛发病的主导因素，其基本病机是肝木之气郁滞中焦脾胃。临床突出脏腑辨证，虽治则治法灵活多样，但体现了重视调理脏腑关系，尤其注重脾胃与肝关系协调的学术理念，在治疗胃脘痛时强调从肝辨治，依据脾胃自身生理病理功能关系及脾胃与肝之间的紧密关系循证治之，形成脏腑辨证，以调气为首，从肝辨治的学术理念；胃脘痛日久气机郁滞必生痰瘀，故在疏肝理气的同时，应加化瘀活血、健脾祛痰之品，对胃脘痛病久难愈者，疗效十分显著。为临床辨治胃脘痛提供参考和启示。

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（收稿日期：2023-04-13） （本文編辑：郝天煜）

*基金项目：山东省重点研发计划项目（2016GSF202024）

①山东颐养健康集团莱芜中心医院 山东 济南 271103

②济南市莱芜人民医院

③山东中医药大学

通信作者：魏凤琴