急性闭合性软组织损伤处理原则的研究进展

摘要：本文主要综述急性闭合性软组织损伤处理原则的研究进展，梳理了4个主要阶段（RICE原则、PRICE原则、POLICE原则、PEACEamp;LOVE原则）的理念保留和更新。传统的加压抬高和休息保护仍有保留的价值，但随着康复理念的进步，早期主动康复在组织愈合过程中占据更加重要的地位。传统的冷疗仍有益处，因此无须完全放弃。非甾体抗炎药在缓解软组织急性疼痛、肿胀和改善功能方面有积极的作用，患者及医务人员使用偏好高，故临床应用利大于弊。最后，现代医学模式已经开始融入更多的社会心理因素，关注个体的心理状态和社会环境，同时引导个体主动参与康复过程，可加速康复进程，改善治疗效果。

关键词：急性软组织损伤；运动损伤；处理原则；运动康复

中图分类号： R493" 文献标识码： A" 文章编号：1000-503X（2024）06-0828-08

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.16073

基金项目：国家体育总局科技服务（2023-270）

Research Progress in Treatment Principles of Acute Closed Soft Tissue Injuries

ZHANG Bingying1，ZHANG Xiaohan1，QIAN Yi2，3，TANG Wenbo1，GAO Feng2，3，ZHOU Jingbin3，4

1School of Sports Medicine and Rehabilitation，Beijing Sport University，Beijing 100084，China

2Department of Sports Trauma Surgery，Sports Hospital，Institute of Sports Medicine，General Administration of Sport of China，Beijing 100061，China

3Key Laboratory of Sports Trauma and Rehabilitation，General Administration of Sport of China，Beijing 100010，China

4Department of Sports and Rehabilitation Medicine，Beijing Chao-Yang Hospital，Capital Medical University，Beijing 100020，China

Corresponding authors：ZHOU Jingbin，Tel：010-89138391，E-mail：jingbinzhou@163.com；

GAO Feng，Tel：010-67116611-301，E-mail：fenggaonism@126.com

ABSTRACT：This article comprehensively reviews the research progress in the management principles of acute closed soft tissue injuries，summarizing the retention and updates of the four main principles （RICE，PRICE，POLICE，and PEACEamp;LOVE） at different stages.Traditional methods such as compression，elevation，rest，and protection remain valuable.However，with the advancement in rehabilitation philosophy，early active rehabilitation plays an increasingly important role in the tissue healing process.Traditional cold therapy remains a choice because of its benefits.Non-steroidal anti-inflammatory drugs play a positive role in relieving the acute pain and swelling and improving the function of soft tissue，being preferred by both patients and medical practitioners.Therefore，advantages outweigh disadvantages in the clinical application of non-steroidal anti-inflammatory drugs.Finally，modern medical models have begun to incorporate more social and psychological factors，focusing on patients’ mental state and social environment，while guiding patients to actively participate in the rehabilitation process，which can accelerate the recovery process and improve treatment outcomes.

Key words：acute soft tissue injury；sports injury；treatment principles；sports rehabilitation

Acta Acad Med Sin，2024，46（6）：828-835

急性闭合性软组织损伤是软组织或骨骼肌肉受到直接或间接暴力引起的一大类创伤综合征，其发生率很高，几乎在每个人的生命周期里均会发生。若处理不当，会大大增加个人和社会的负担。因此，对急性闭合性软组织损伤的及时和正确治疗具有重要意义 ［1］。急性闭合性软组织损伤处理原则的进展主要分为4个阶段（RICE原则、PRICE原则、POLICE原则、PEACEamp;LOVE原则）。1978年，Mirkin等［2］出版了《The sportsmedicine Book》一书，首次提出了休息、 冷疗、 加压、 抬高（Rest，Ice，Compression，Elevation，RICE）原则作为急性软组织损伤的基本治疗原则。RICE原则作为急性闭合性软组织损伤的管理方案被广泛使用超过40年，其地位和重要性不言而喻。然而，在过去的几十年中，由于缺乏足够的、高质量的研究证实理想的急性软组织损伤处理方法，此领域长期存在大量互相矛盾、混乱的理论。虽然RICE原则被认为是软组织损伤急性处理的重要部分，但它的实际有效性遭到了部分学者的质疑，其地位受到挑战。2010年，Bleakey等［3］将RICE原则更新为保护、休息、冷疗、加压、抬高（Protection，Rest，Ice，Compression，Elevation，PRICE）原则。随后于2012年将PRICE原则进一步更新为保护、最适负荷、冷疗、加压、抬高（Protection，Optimal Loading，Ice，Compression，Elevation，POLICE）原则［4］，这一更新体现了早期康复的重要理念。2020年，Dubois等［5］提出的保护、抬高、避免抗炎药、加压、宣教（Protection，Elevation，Avoid anti-inflammatories，Compression，Education，PEACE）和适当负重、乐观、有氧运动、康复训练（Load，Optimism，Vascularisation，Exercise，LOVE）原则添加了对组织愈合的慢性管理，且将治疗目标升华至患者整体的身心，标志着软组织损伤处理进入整体康复阶段。为更好地指导临床实践，本文主要综述急性闭合性软组织损伤处理原则的进展。

1" 保守的理念：加压抬高、休息保护

1.1" 加压和抬高

加压和抬高通常用于减轻肿胀。研究显示加压似乎可以减轻急性踝扭伤的肿胀，加速恢复过程，同时提高功能表现和生活质量［6-7］。但目前涉及加压的文献质量等级较低，同时无法确定关于加压的最佳方式、频率、持续时间和治疗体位的信息，且目前只有对急性踝关节扭伤的研究，故无法得出明确的结论［8-9］。

Rucinkski等［10］的研究则表明抬高是减轻踝扭伤后肿胀的最佳治疗方案。这种短期效益已被证实，然而，这种效益容易被重力抵消，所以其中长期效益仍值得怀疑［11］。当加压和抬高联合使用时，对消除肿胀的疗效也具有矛盾性，且受限于研究的小样本量无法得出明确结论［8］。但是，如果正确使用加压疗法并考虑禁忌证的情况，严重不良事件如皮肤坏死、神经损伤或血栓栓塞事件则很少会发生［12］。虽然抬高患肢可能会让患者感到不适，但研究显示抬高10 cm和30 cm相比在消除肿胀、减轻疼痛和改善功能方面差异无统计学意义。所以，使用枕头抬高患肢就足够达到减轻肿胀的效果并让患者感到舒适［11］。鉴于两种疗法并无常见的严重不良反应，所以在实际临床操作中这两种疗法仍然值得被保留。

1.2" 休息和保护

损伤后的休息和保护是指在损伤后不同时期内对损伤部位的应力保护、去负荷和关节制动等干预措施。有研究表明急性软组织损伤后需要暂时的休息，应避免过度的行走或运动［13-14］。但休息时间应有限，因为长时间的失负荷状态不利于组织愈合。研究表明急性踝扭伤后在支具保护下的早期负重疗效优于石膏固定，所以早期活动和加速康复是有效的［15］。

2" 积极的理念：早期主动康复

组织损伤后的愈合过程必须经历炎症期、修复期和重塑期。炎症期是组织愈合的第1阶段，此时血管扩张且通透性增加，白细胞迁移至受损区域清除坏死的组织细胞［16］。机体依靠淋巴系统排出受损部位的代谢产物，由于淋巴系统是一种被动的、单向的过剩液体运输方式，需要依靠创伤部位周围组织的自主收缩来产生推动力，所以单纯休息并不能充分排空受损部位的代谢产物，这种淤塞会延迟炎症过程的时间，导致组织无法顺利进行修复和重塑阶段［17］。血管生成过程发生在修复阶段，此过程强烈依赖一种骨骼肌内的血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）-A。Hier等［18］的研究表明，由于VEGF-A的抑制，动物骨骼肌中的血运重建会减少。且Gustafsson等［19］的研究显示，单次动态运动会上调人体骨骼肌中的VEGF基因表达。因此，可以推断创伤部位周围骨骼肌的主动收缩将增强身体对受损组织进行血运重建的功能。Hittel等［20］研究显示，有氧运动和抗阻运动会降低人体肌肉生长抑制素的水平。因此，组织损伤后的活动会减少肌肉萎缩的可能性。Sandri等［21］指出，保持肌肉的大小和纤维成分需要肌肉的收缩。可见，长时间的休息会对组织生物力学和形态学产生负面影响，相反，渐进性的负荷更有可能帮助恢复胶原组织的形态特征和强度。

然而，如果组织在损伤后受到的压力过大，可能会导致再次出血或进一步损伤，因此，保护脆弱组织仍是一项重要原则［4］。但是，过多强调保护会造成一种急性期不需要适度活动的错误思维。所以，寻求最适负荷尤为重要。

积极的早期主动活动有助于损伤后早期活动能力、力量和本体感觉恢复［22］。短时间的休息保护后，应尽早恢复正常活动。在不加剧疼痛的情况下，最适负荷可以通过力学传导促进肌腱、肌肉和韧带的修复、重塑［23］。

最适负荷可以定义为施加在组织结构上的能最大限度提高机体生理适应性的负荷，它包括康复训练中所有的机械力学干预手段［23］。由于不同类型的软组织损伤需要的康复方案不同，所以并不存在万能的康复模板。但是，最适负荷可通过各种细胞和神经机制引起一系列变化，所以通过对负荷变量的控制（负荷大小、速度、方向）可对更广泛的神经-肌肉-骨骼系统的结构和功能产生深远影响。Arampatzis等［24］的研究表明，负荷大小是促进跟腱力学和形态学变化的一个重要因素。90%最大自主用力程度的负荷会增加跟腱腱膜的硬度、弹性和跟腱特定区域的肥大。然而，50%最大自主用力的负荷时则没有这些变化，表明跟腱有一个促进力学和形态学变化的负荷阈值，改变负荷的速度和方向也是决定治疗效果的关键。总负荷相同的情况下，跳跃和跑步等快速运动对增加骨密度和强度的刺激更多［25］。且根据运动学习的理论，改变负荷的速度和方向会促使学习者不断调整动作细节，最后表现为成熟的协调运动［26］。随着组织适应负荷时，运动过程中提供给中枢神经系统的感觉信息也会发生变化，从而促使神经系统对负荷产生适应性变化。

最适负荷的概念强调了在神经-肌肉-骨骼系统康复训练中，通过精确控制负荷的大小、速度和方向来促进软组织的修复和功能恢复的重要性。然而，尽管当前的研究已经揭示了最适负荷对促进特定软组织如跟腱的力学和形态学改变的积极作用，但仍存在一些关键问题和挑战。首先，对于不同类型和程度的软组织损伤，如何精确界定最适负荷的量化标准仍然是需要进一步探讨的问题。此外，个体差异在康复过程中发挥着重要作用，如何根据个体的具体情况调整负荷参数，以达到最佳康复效果，也是未来研究的一个重点。最后，随着技术的发展，将高科技设备和方法如可穿戴设备、虚拟现实等融入康复训练，以实时监测和调整负荷参数，可能会成为提高康复效率和效果的一个重要趋势［27］。这不仅能够为患者提供更加个性化和动态的康复方案，也为研究人员提供了研究最适负荷在实际应用中的效果的新途径。

3" 现存的争议：冷疗和非甾体抗炎药

3.1" 冷疗

冷疗的应用是目前软组织损伤处理原则中最有争议的一部分。在PEACEamp;LOVE原则提出之前，冷疗一直作为急性软组织损伤处理的重要部分。然而，PEACEamp;LOVE原则却有质疑冷疗的立场。对于冷疗，Dubois等［5］ 指出尽管其使用广泛，但没有高质量的证据表明应用冷疗方法治疗软组织损伤的有效性。并且，它也可能会破坏自然的炎症过程、血管生成和再血管化过程，延迟中性粒细胞和巨噬细胞浸润，以及增加不成熟的肌纤维，这可能导致软组织愈合受到不良影响。

长期以来，人们一直认为冷疗通过降低损伤部位的温度和血流量来降低代谢率，从而抑制急性损伤后的炎症反应。但2015年Mirkin［28］ 于个人博客发表文章《Why Ice Delays Recovery》，公开质疑自己于1978年提出的RICE原则［2］，表示冷疗和完全的休息可能会阻碍组织愈合的过程。

Mirkin的观点主要支持以下两个方面：（1）组织愈合需要自然的炎症过程。冷疗会使损伤部位附近的血管收缩，阻断了运输炎症愈合细胞的血流；并且，血管在冰敷后数小时内不再舒张，这种血流量的减少会导致组织死亡，甚至会造成永久性的神经损伤［29］。（2）虽然冷疗有助于缓解疼痛，但它也对运动员的力量、速度、耐力、协调性造成负面影响，但是短暂的复温过程可以抵消这一负面影响［30］。值得注意的是，这些负面影响都基于比较长的冷疗时间（＞20 min）。同时，有研究表明12～15 min的冷疗可抑制疼痛和肌肉痉挛，但超过30 min的冷疗可能会加速冻伤和神经麻痹，且由于热传导的作用，冷疗移除期间深层肌肉会将热量传递给更浅层的组织，故可以防止深层肌肉升温［31］。所以，间隙性的短暂冷疗还是有益的。

2021年，Fousekis等［32］提出的针对急性中重度软组织损伤的CARE原则指出：PEACEamp;LOVE原则避免冷疗的理论基于有限的动物研究［17，33］。动物研究表明在不引起组织损伤的情况下，降低细胞代谢和需氧量的最佳组织温度为10～15 ℃［34］。但与啮齿动物相比，人体肌肉温度的降低幅度不大，尚未发现体内肌肉组织温度低于20 ℃［35］。此外，在人身上使用冷疗而引起的代谢活动和炎症反应的减少可能会受到组织损伤程度以及脂肪组织厚度的影响［35］。有研究表明冷疗对人体脂肪组织以下2 cm及更深处的组织温度影响不大，深层组织的温度变化与浅层组织的温度变化相比可以忽略不计［31］。因此，将动物研究的结果直接推广应用于人类并不严谨。

根据动物研究得出的结论，为了降低代谢活动和炎症反应，冷疗已被应用于受伤后和运动后的个体。但是，冷疗能否降低人类的肌肉代谢能力，此问题尚待讨论。只有一项间接测量人类肌肉代谢活动的研究能够证明运动后使用冷疗降低了肌肉代谢活动［36］。与此相同，只有少数研究证明人类运动后应用冷疗会降低炎症反应［37-39］，而大多数研究表明炎症反应并未降低［40-45］。此外，还有一些研究表明运动后应用冷水浴或使用冷敷袋进行局部降温会加剧炎症反应［46-49］。因此，目前并不明确冷疗能否降低人体代谢活动和炎症反应，还需要更多的临床研究证据。

同时，CARE原则认为PEACEamp;LOVE原则在急性期避免冷疗的建议并未考虑到影响康复方案选择的一个重要因素，即损伤程度。在临床研究中，衡量炎症的程度通常依赖于组织疼痛、功能、肿胀的主观量表或肿胀的体积测量。对于急性中重度软组织损伤，可能会形成明显的水肿，导致组织和神经受到压迫，引起个体的活动受限和功能下降［50］。不仅如此，明显的关节肿胀还与关节源性肌肉抑制和关节功能下降有关［51］。故Fousekis等［32］认为，冷疗的目标不应是完全避免水肿（这是不可行的），而是减轻水肿的程度，在中重度软组织损伤的急性期立即使用冷疗可以减轻上述的不良反应。

所以，尽管在PEACEamp;LOVE原则中冷疗被认为对自然的炎症过程有负面作用，可能会影响软组织的整体愈合过程，但相关的证据有限。且基于冷疗已被证实的临床疗效如止痛和减轻肿胀，传统的冷疗仍有其益处（尤其是在伤势严重、肿胀成为软组织损伤后限制恢复的因素时），因此无须完全放弃冷疗［52］。临床工作者可以通过控制冷疗形式、干预时机、持续时间、频率等因素，避免潜在的负面疗效，最大化合理利用冷疗，从而为患者带来益处。

3.2" 非甾体抗炎药

非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAID）又称非类固醇抗炎药，是一类具有解热镇痛效果的药物，在施用较高剂量时也具有消炎作用。一般认为，NSAID因为抑制环氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）而有解热镇痛、消炎的效果［53］。PEACEamp;LOVE原则建议在急性期避免使用NSAID，特别是高剂量的NSAID。有研究表明NSAID不能改善骨骼、肌腱、韧带的愈合［54］，但对于肌肉损伤的治疗还存在争议［55-56］。

负责肌肉再生的卫星细胞（成肌干细胞、成肌细胞）对损伤后的肌肉恢复至关重要［57］。在急性损伤的情况下，肌肉再生与炎症的不同阶段密切相关，炎症细胞的协调招募可协助卫星细胞的活动，确保肌肉得到最佳恢复［58-60］。抑制COX-2或COX-2缺陷的动物研究表明，阻断这一途径会减少卫星细胞的增殖、分化和融合，导致骨骼肌生长受损、修复延迟和纤维化增加［61-62］。有临床研究显示，在急性腘绳肌损伤后使用NSAID并不能提高治疗效果［63］。Mikkelsen等［64］利用人体最大离心收缩诱发肌肉损伤的模型证明，在运动日进行吲哚美辛输液（一种非特异性COX抑制剂）7.5 h，可抑制运动后第8天卫星细胞的增加。Mackey等［65］收集每天注射100 mg吲哚美辛或安慰剂的14名健康男性耐力运动员长跑36 km前和长跑36 km后第1、3、8天的肌肉活检组织，发现抗炎药物的应用会减少卫星细胞的数量。然而，有报道大鼠注射布洛芬后，ED2巨噬细胞（与肌肉修复有关的细胞）的数量在大鼠后肢制动10 d后再正常负重时有所增加［66］。在挫伤后恢复的大鼠肌肉中，也有研究表明服用NSAID不会影响卫星细胞的增殖［67］。文献结果并不完全一致，因此，有必要进一步研究NSAID如何影响骨骼肌中炎症和再生过程之间的相互作用。

虽然NSAID因其抗炎药理学受到质疑，但是其镇痛、消肿和改善功能的临床作用不可否认。最新版的运动系统损伤外用NSAID治疗的临床实践指南表明，外用NSAID具有起效快、局部浓度高、系统暴露少以及全身不良反应少等优势，相较于口服NSAID更适合运动系统损伤治疗；且外用NSAID贴膏、贴剂因使用方便、舒适、安全、有效很受患者青睐；鉴于外用NSAID有效性和安全性高，推荐外用NSAID作为运动系统损伤治疗一线药物［68］。也有研究表明，将NSAID纳入物理治疗方案对软组织损伤的个体有许多好处，如促进早期活动、增加治疗耐受性、改善康复疗效，NSAID与其他物理治疗手段相辅相成，最终促进个体的最佳功能恢复［69］。

对于NSAID是否会影响肌肉再生和修复过程的争议，还需要更多高质量的临床研究来证明。而鉴于NSAID在缓解软组织损伤急性疼痛、肿胀和改善功能方面有积极的作用，患者及医务人员使用偏好高，故临床应用利大于弊。

4" 升华的人文关怀：患者宣教和积极心态

最新的PEACEamp;LOVE原则特别强调了宣教的重要性，打破了传统的医生单方面输出治疗模式，鼓励患者主动参与整个康复过程，更有利于保持长期的治疗效果。同时，手法治疗、药物治疗和注射等干预措施应被视为一种辅助手段，临床医生必须考虑到其风险和益处，并如实告知患者［70］。除宣教外，患者的乐观程度也与更好的结果和预后相关。抑郁、恐惧等心理因素可能会阻碍康复进程［71］。不了解患者及其疾病的社会心理因素可能会导致误治，从而延长康复时间。及早感知并认识到疾病的社会心理因素可提高患者的依从性和满意度，并最终改善治疗效果。因此，临床医生必须了解社会心理因素的影响，并在治疗过程中考虑其对患者主诉的影响。

5" 总结与展望

急性闭合性软组织损伤处理原则的最初理念主要关注于休息保护、冷疗、加压和抬高，处在被动康复阶段。随后的更新加入了最佳负荷的概念，强调了早期康复的重要性。最新的原则还关注到了受伤者整个人的身心状况，体现了整体康复的理念。综上，鉴于加压与抬高疗法并无常见的严重不良反应，所以尽管证明其益处的文献数量少、质量低，但在临床实践中，特别是急性踝扭伤的处理中，加压和抬高疗法还是值得被保留的。损伤组织的短暂休息和保护仍然重要，但应尽早恢复正常活动。如何根据个体情况和不同类型、程度的软组织损伤调整最适负荷，是未来研究的重点。在医工交叉的大背景下，将现代工程技术和方法应用于医学领域，可能会成为提高康复疗效的重要趋势。对于现存的争议，鉴于冷疗能够减轻疼痛和肿胀导致的不良反应等益处，间歇性的短暂冷疗还是安全的。未来仍需要高质量的研究证明冷疗能否降低人体自然的炎症反应。NSAID在缓解软组织急性疼痛、肿胀和改善功能方面有积极的作用，患者及医务人员使用偏好高，故临床应用利大于弊。与此同时，有必要进一步研究NSAID如何影响骨骼肌中炎症和再生过程之间的相互作用。目前对于急性软组织损伤的物理治疗进步迅速，如各种手法治疗、运动疗法、物理因子疗法等，甚至多种治疗手段联用，但限于本综述主题，本文未详细介绍。最后，现代医学模式已经开始融入更多的社会心理因素，关注个体的心理状态和社会环境，同时引导个体主动参与康复过程，可加速康复进程，改善治疗效果。通过进一步有针对性的深入研究，相信对局部软组织急性闭合损伤的处理会更加有效，使患者收益。

利益冲突" 所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明" 张冰颖：参与研究选题、设计，起草论文，按照编辑部修改意见进行核修；张霄瀚、钱驿：对重要学术性内容做出关键性修订；唐文博：参与研究选题、设计；高奉：参与研究选题、设计，对重要学术性内容做出关键性修订；周敬滨：参与研究选题、设计

参" 考" 文" 献

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（收稿日期：2024-03-13）