膜翅目毒素多重致敏诱发严重过敏反应一例

摘要：膜翅目毒素过敏患者在被膜翅目昆虫蜇刺后可能出现全身性反应，严重者甚至会导致虚脱、晕厥等危及生命症状。本文报道1例膜翅目毒素多重致敏引发的严重过敏反应，临床诊断和体外过敏原检测结果显示患者为胡蜂和火蚁毒素严重过敏反应。在临床实践中，对膜翅目毒素严重过敏反应患者的过敏原检测旨在明确致敏蛋白，为我国未来膜翅目毒素免疫治疗研究奠定基础。对于膜翅目过敏患者，日常户外防护至关重要，必要时可随身携带肾上腺素注射器。

关键词：膜翅目毒素过敏；过敏反应；多重致敏；过敏原检测；毒素免疫治疗

中图分类号： R593.1" 文献标识码： B" 文章编号：1000-503X（2024）06-0974-05

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15974

基金项目：中央高水平医院临床科研业务费（2022-PUMCH-B-088）

Anaphylaxis Induced by Multiple Sensitization With Hymenoptera Venom：Report of One Case

ZHAO Huimin，XU Yingyang，LI Lisha，ZHENG Huishuang，GUAN Kai

Department of Allergy，Beijing Key Laboratory of Precision Medicine for Diagnosis and Treatment on Allergic Diseases，National Clinical Research Center for Dermatologic and Immunologic Diseases，Peking Union Translational Medical Center，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Corresponding author：GUAN Kai" Tel：13611113032，E-mail：dr_guankai@126.com

ABSTRACT：Hymenoptera venom-sensitized patients may experience systemic reactions，and severe patients may even present life-threatening symptoms such as collapse and syncope.Here we report a case of anaphylaxis triggered by multiple sensitization with Hymenoptera venom.Clinical diagnosis and in vitro allergen testing showed that the patient developed anaphylaxis to wasp and/or fire ant venom.In clinical practice，allergen testing of patients with anaphylaxis to Hymenoptera venom aims to clarify the sensitizing proteins and lay a foundation for future research on immunotherapy for Hymenoptera venom in China.For Hymenoptera-allergic patients，daily outdoor protection is crucial，and an epinephrine syringe can be carried with them if necessary.

Key words：Hymenoptera venom allergy；anaphylaxis；multiple sensitization；allergen testing；venom immunotherapy

Acta Acad Med Sin，2024，46（6）：974-978

膜翅目是昆虫中常见的会蜇伤人并分泌毒液的种类，主要包括蜜蜂科、胡蜂科和蚁科。据统计，全球每年约1亿人被膜翅目昆虫蜇伤［1］，其中大部分表现为轻微局部反应，主要表现为蜇伤部红肿疼痛；每年被膜翅目昆虫蛰伤的患者中有约7.5%的患者产生严重过敏反应［2］，其中约10%表现为大局部反应，红肿痛加重，通常累计区域超过10 cm［3］；患者全身过敏反应发生率为0.6%～8.9%，主要表现为全身性荨麻疹、瘙痒、喉头肿胀或血管性水肿，严重者会出现低血压、尿失禁或晕厥［4］。膜翅目毒素过敏反应诊断首先会询问病史，根据患者所述的初始反应的严重程度和其相关体征进行初步判断，有大局部反应的患者在再次蜇伤时可能会出现严重症状［3］。疑似过敏反应患者应进行膜翅目昆虫物种及其毒素成分的诊断性检测。本文报道1例膜翅目毒素严重过敏反应病例。

1" 临床资料

患者，男，54岁。因发作性晕厥7次于2023年5月来本院就诊。自2008年起，患者先后被不明昆虫叮咬后数分钟内出现皮下硬结、发热、呼吸困难、大汗、晕厥7次，其中2次伴有大小便失禁。症状发作时未测血压，均为15 min内自行恢复，未就医。否认皮下硬结处水泡或蛰针遗留。患者每次发作时均在室外。既往史：高血压6年，过敏史：德国蟑螂（i6）1级。

1.1" 过敏原检测及特异性IgE比活性结果

T-IgE 52.3 kU/L；蜜蜂毒素（i1）1.25 kUA/L（2级）；胡蜂毒素（i3）8.78 kUA/L（3级），胡蜂组分重组抗原5（rVes v 5）2.43 kUA/L；火蚁毒素0.7 kUA/L（2级）；蜜蜂组分重组磷脂酶A2（rApi m 1）、重组透明质酸酶（rApi m 2）、重组酸性磷酸酶（rApi m 3）、重组二肽基肽酶Ⅳ（rApi m 5）、重组Icarapin variant 2（rApi m 10）的结果均为阴性。特异性IgE（specific IgE，sIgE）比活性=sIgE/T-IgE × 100%。i1 IgE 比活性：2.39%；i3 IgE 比活性：16.79%；rVes v 5 IgE 比活性：4.65%；火蚁毒素IgE 比活性：1.34%。

1.2" 科研试剂检测结果

1.2.1" 科研试剂检测手段

以胡蜂毒素蛋白（Jubilant Hollister Stier，美国） 作为抗原，该患者血清作为一抗，进行免疫印迹检测，结果显示胡蜂毒素蛋白相对分子质量25 000、35 000、43 000和100 000蛋白条带可被患者血清识别。胡蜂毒素蛋白银染实验显示该制剂内的蛋白分布及大小，以便与免疫印迹检测一同分析（图1）。以蜜蜂毒素蛋白（安徽金蜂，中国）作为抗原，该患者血清作为一抗，进行免疫印迹检测，结果显示蜜蜂毒素蛋白相对分子质量16 000和40 000附近蛋白条带可被患者血清识别。蜜蜂毒素蛋白考染实验显示该制剂内的蛋白分布及大小，以便与免疫印迹检测一同分析（图2）。

1.2.2" 补充欧蒙印迹法实验

为验证蜜蜂毒素蛋白免疫印迹检测的阳性结果是否为碳水化合物决定因子（cross-reactive carbohydrate

determinants，CCD） 引起，补充欧蒙印迹法实验检测CCD，且结果显示阳性。

根据病史、蜂毒sIgE检测、蛋白银染和考染及免疫印迹检测结果，该患者诊断为膜翅目毒素严重过敏反应、胡蜂毒素和火蚁毒素过敏。

2" 讨论

膜翅目昆虫的暴露途径通常分为以下3种：自然暴露，即在日常生活和户外旅游中可能遭遇的蛰刺风险；职业暴露，例如养蜂人和护林员等职业，据关凯等［5］的报道，职业暴露在蜜蜂毒素过敏人群中占86.7%；医源性暴露，蜂疗是一种中医治疗类风湿等疾病的特殊疗法，通过蜂蛰刺相关部位来达到治疗目的。中国有6.7%的蜂毒过敏病例来自医源性暴露［5］。本例患者属于自然暴露。

胡蜂毒素主要过敏原为Ves v 5和磷脂酶A1（phospholipase A1，PLA1）。Ves v 5在胡蜂毒素中高浓度存在，属于抗原5家族，该家族蛋白具有高度的序列相似性，因此，不同种蛋白表位具有高度的交叉反应性，并在许多胡蜂毒素过敏患者中被检测出［6］。PLA1 占胡蜂毒素总干重的6%～ 14%［7］，胡蜂毒素中的PLA1 是非糖基化的，故PLA1 不会引起由于CCD的交叉反应［8］。透明质酸酶和二肽基肽酶Ⅳ也是胡蜂毒素主要成分，且与蜜蜂毒素蛋白存在不同程度的交叉反应［9］。目前利用重组产生的、无CCD的特异性标记昆虫毒液过敏原进行组分诊断技术（component-resolved diagnosis，CRD）通常能得到准确的诊断。

临床检测现有胡蜂组分种类单一，故补充胡蜂毒素蛋白免疫印迹检测以明确该患者除Ves v 5蛋白外是否仍存在其他致敏蛋白。胡蜂毒素蛋白免疫印迹实验结果显示相对分子质量25 000、35 000、43 000和100 000处的蛋白条带可被患者血清识别，初步鉴别为Ves v 5、PLA1、透明质酸酶和二肽基肽酶Ⅳ。对于胡蜂毒素严重过敏反应患者需要更为多样且准确的检测手段来填补当前市面胡蜂毒素组分检测的空白。

本例患者过敏原检测i1阳性，故使用蜜蜂毒素重组组分检测，重组组分结果均为阴性，可初步判断该患者对蜜蜂毒素过敏结果为假阳性。为验证分析i1结果，补充蜜蜂毒素蛋白免疫印迹检测，结果显示相对分子质量16 000和40 000附近蛋白条带可被患者血清识别。阳性条带蛋白为磷脂酶A2和酸性磷酸酶，免疫印迹检测和过敏原检测i1的阳性结果可能源于天然蜜蜂毒素CCD引起的交叉反应，且使用欧蒙印迹法实验证实其CCD阳性。因重组组分不含CCD，故其sIgE测定结果更为准确，且本例患者的重组组分检测sIgE远达不到过敏判定标准（≥0.35 kUA/L）。除sIgE检测，有报道特异性IgE比活性也可定义膜翅目昆虫毒素过敏反应的程度，且该病例i3 IgE 比活性数值符合文献［10］中全身反应组范围［IgE特异性比活性为15.39%（5.87%，23.81%）］。由于sIgE/T-IgE比值增大，效应细胞表面sIgE越靠近，sIgE密度越大。当患者再暴露过敏原后，激活的效应细胞释放炎症因子的概率会增加［11］。

在大多数情况下，膜翅目昆虫蛰刺后是短暂或轻微局部的症状且在短时间内可自行缓解。严重过敏反应的发生主要与蛰刺昆虫的种类、患者的性别以及蛰刺部位有关［12］；此外，其他因素也可能导致病情的恶化，例如过敏性疾病（支气管哮喘、特应性皮炎）、合并症（尤其是心血管和呼吸系统疾病）、肥大细胞增多症和/或血清胰蛋白酶浓度升高，以及给予血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂治疗［2］。本病例由于患者为异地就诊，间隔周期较长，无法准确测定血细胞中肥大细胞数量或血清胰蛋白酶浓度等相关信息。因此，不能确定是否由于肥大细胞增多症所引起。

然而，本例患者确定了sIgE浓度和IgE比活性，且符合特定过敏原诊断标准。结合临床诊断，可给出该患者为膜翅目毒素多重致敏诱发严重过敏反应，且由患者的临床体征表现，可根据世界过敏组织2020年过敏反应指南全身过敏反应严重程度分级［13］，将该患者归于第5级。

蜜蜂蛰刺后，蛰针与毒囊留在蛰刺部位。本例患者皮损处未见蛰针，故不考虑为蜜蜂蛰咬，蜜蜂毒素免疫印迹检测结果阳性、欧蒙印迹法实验CCD阳性不除外交叉反应所致。患者家住湖北荆州，曾有报道证实该地存在火蚁［14］，但临床过敏原检测缺乏火蚁毒素组分，故无法明确该患者所致敏的火蚁过敏原蛋白组分。虽然胡蜂毒素与火蚁毒素中都含有抗原-5，但来自胡蜂不同属 Ag5 之间的相似性只有约 60%，火蚁与胡蜂处于不同科，序列相似性更低［15］。有报道序列同一性低于 70% 的常见毒液过敏原具有几乎检测不到的抗原交叉反应水平［16］。同时，早在1993年，有文献报道，火蚁过敏原与胡蜂过敏原只有最小的保守区域，为缺少 IgE 交叉反应性提供依据［17］。因此，胡蜂、火蚁蛰咬后蛰刺部位无蛰针遗留，结合本例患者皮损处无蛰针、血清sIgE及免疫印迹检测结果，该结论应为胡蜂毒素和火蚁毒素过敏，且科学可信。

建议膜翅目毒素严重过敏反应的患者在户外穿浅色衣服，避免使用香水，随身携带肾上腺素自动注射器［18］。对于被膜翅目昆虫蛰刺并发生大局部反应的患者，症状初期可使用口服和局部皮质类固醇制剂进行治疗［19］；对于出现严重全身反应的患者，应立即给予肾上腺素和静脉输液治疗［20］，待患者病情稳定后，将患者转诊至过敏专科医生对其进行特异性抗原检测，在国外可进行蜂毒毒素免疫治疗（venom immunotherapy，VIT）［21］，而国内目前暂未开展。对于有过敏反应和大局部反应的患者，建议进行VIT。VIT耐受性良好，发病率和死亡率的风险较低［22］。根据蛰刺昆虫种类的不同，治疗有效率为77%～98%［23］。VIT的保护作用在停止治疗后可持续数年［24］。在膜翅目毒素过敏所致全身反应的患者中，与成人相比，在停用 VIT 后儿童的治疗效果更好，且胡蜂 VIT效果优于蜜蜂［25］。对于单一蜂毒过敏患者，用一种主要致敏毒素进行免疫治疗足以达到良好效果，而使用多种类蜂毒的免疫治疗可能会适得其反。［9］。在未来，随着CRD的发展，我国膜翅目毒素严重过敏的人群也可开展相关VIT方案。

综上，对于膜翅目昆虫毒素多重过敏患者，关键在于明确致敏昆虫及主要致敏蛋白。然而，现有体外诊断技术在确定毒素真正诱因方面尚不够快速准确。因此，结合CRD，开发一款全新检测工具，旨在准确筛查过敏患者，尽量降低严重过敏反应发生风险以及后期为我国VIT的开展奠定基础。

利益冲突" "所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明" 赵慧敏：收集临床资料，实验操作，撰写论文；徐迎阳：指导研究，修改论文；李丽莎：指导研究，修改论文；郑卉爽：收集临床资料，实验操作；关凯：收集临床资料，指导研究，修改论文

参" 考" 文" 献

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（收稿日期：2023-12-08）