两种麻醉方式对经尿道膀胱肿瘤电切术患者闭孔神经反射和术后恢复的影响

李 岩，王雅楠，张 亮，田翠丽，赵建华

北京大学第三医院秦皇岛医院 麻醉科手术室，河北 秦皇岛 066000

膀胱肿瘤是泌尿生殖系统最常见的肿瘤之一,复发性强且预后较差[1-2]。经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral bladder tumer resection,TURBT)被认为是膀胱肿瘤的首选治疗方案,但易引发闭孔神经反射(obturator nerve reflex,ONR),增加膀胱穿孔、感染及出血风险,严重时可引发医源性水中毒[3-4]。闭孔神经阻滞(obturator nerve block,ONB)是预防ONR的有效方式之一,可有效阻滞膀胱反射,抑制肌群收缩,但传统ONB精确度较低,阻滞效果不佳[5]。近年来,随着影像学的飞速发展,超声引导辅助ONB在临床应用拓宽,可清晰显示腹股沟处解剖结构,显著提升定位准确度。瑞马唑仑是新型的镇静药物,因高度安全性常被用于老年患者镇静[6]。但目前关于二者联合应用于TURBT术的效果尚缺乏系统性研究。本研究比较超声引导下ONB联合瑞马唑仑麻醉与常规ONB麻醉对TURBT术后治疗效果及不良反应,为临床提供一定参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2019年6月至2021年6月院收治的100例膀胱肿瘤患者,分为常规组和超声组,各50例。常规组男41例,女9例;年龄42～71岁,平均(55.3±2.5)岁;肿瘤直径1～3 cm,平均(1.5±0.3)cm;Ta分期19例,T1分期31例。超声组男39例,女11例;年龄43～72岁;平均(56.6±2.9)岁;肿瘤直径1～3 cm,平均(1.5±0.3)cm;Ta分期22例,T1分期28例。两组基本资料比较无差异(P>0.05)。纳入标准:1)符合2011版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册: 2011版》中关于膀胱肿瘤的诊断标准[7],经影像学检查证实;2)术前CT显示无肌层浸润,TNM分期为Ta、T1期;3)符合TURBT手术指征;4)符合椎管内麻醉体征;5)患者依从性良好。排除标准:1)合并严重感染、重要脏器功能不全、血液类疾病或神经系统疾病者;2)合并其他肿瘤者;3)药物滥用史患者;4)本研究所用麻醉药物过敏者;5)术前采用其他方式治疗者;6)未能按时进行膀胱灌注者;7)认知障碍者。医院伦理委员会批准本研究进行(伦理批号:QHD-201905),受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 患者的分组及手术:两组均行椎管内麻醉,选取L2～3间隙置管,注入1.5%～2.0%利多卡因,调整麻醉平面为T10～S4。

常规组行传统ONB麻醉。取平卧位,患侧膝关节屈膝外展,耻骨结节周围消毒后下端2 cm处垂直进针,回吸无血后注入10 mL 2%利多卡因、罗哌卡因麻醉,退针完成ONB,多发肿瘤采用相同方式阻滞。静脉注射芬太尼50 μg预处理,术中以右美托咪定维持镇静。

超声组采用超声引导下改良ONB联合瑞马唑仑麻醉。预处理方式同常规组。将患侧大腿外展外旋,超声探头置于股沟韧带处,向腹股沟内侧移动找到内侧收缩肌及耻骨肌,避开股动、静脉,逐层定位闭孔神经及各肌层筋膜,穿刺针与探头长轴面平行进针,于短收肌、大收肌筋膜间隙及长、短收肌中部注射0.9%氯化钠溶液,回吸无血后给予2%利多卡因麻醉。阻滞后以直腿外展、内收费力为成功标准,10 min内达到成功标准为阻滞成功。预处理方式同常规组。静脉注射苯磺酸瑞马唑仑7 mg诱导麻醉后行TURBT术,可根据需要追加2.5 mg。

1.2.2 观察指标:1)围术期指标。比较两组ONB时间、手术时间、术中出血量、尿管留置时间、住院时间;2)不同时间点血流动力学指标。比较两组麻醉诱导前(T0)、给药后30 min(T1)、手术结束时(T2)时平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、氧饱和度(oxygen saturation,SaO2);3)术中ONR发生。根据《麻醉相关并发症处理学》中相关标准判断[8],大腿内收肌群突发性且剧烈痉挛性收缩,并导致下肢及身体移位判定为ONR;4)并发症。统计膀胱出血、膀胱穿孔及闭孔神经损伤及发生情况;5)麻醉不良反应。统计心动过缓、呼吸抑制、恶心呕吐及头晕等发生情况。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 围术期指标

与常规组比较,超声组ONB时间、手术时间、尿管留置时间、住院时间均缩短,术中出血量减少(P<0.05)(表1)。

表1 常规组和超声组围术期指标比较Table 1 Comparison of perioperative indexes between conventional group and ultrasound group n=50)

2.2 不同时间点血流动力学指标

T1、T2时与常规组比较,超声组MAP、SaO2升高(P<0.05)(表2)。

表2 常规组和超声组不同时间点血流动力学指标比较

2.3 术中ONR发生情况

常规组术中ONR 7例,超声组1例,与常规组(14.00%)比较,超声组ONR发生率(2.00%)降低(P<0.05)。

2.4 并发症

与常规组比较,超声组膀胱出血发生率降低(P<0.05)(表3)。

表3 常规组、超声组并发症比较

2.5 麻醉不良反应

与常规组比较,超声组心动过缓、恶心呕吐发生率降低(P<0.05)(表4)。

表4 常规组、超声组麻醉不良反应比较

3 讨论

据2022年统计,膀胱肿瘤全球年发病人数已超过55万,且呈逐年增加趋势[9]。TURBT中膀胱充盈后其侧壁及后壁与闭孔神经较为接近,手术电切*P<0.05 compared with conventional group.

可产生高低频混合电流,在切除侧后壁附近肿瘤时会刺激邻近闭孔神经,引发ONR,预防其发生是降低膀胱肿瘤复发率,改善预后的关键。

本研究显示,超声引导下改良ONB联合瑞马唑仑麻醉可缩短操作时间、促进恢复,减少术中出血量、ONR及膀胱出血。传统ONB为盲探穿刺,操作难度大,麻醉成功率低。超声引导下改良ONB经超声引导识别闭孔神经及其肌肉连接筋膜,用高浓度局麻药物阻滞运动神经,有效阻止电刺激传导,减少ONR、膀胱出血等并发症,且有助于提升阻滞成功率,缩短手术时间。白俊等[10]研究显示,超声引导ONB阻滞复合喉罩全麻可有效维持老年膀胱肿瘤手术患者血压、心率稳定,并减少手术并发症,本研究结果与其相似。

此外,本研究中,超声引导下改良ONB联合瑞马唑仑麻醉可有效降低对术中血流动力学指标的影响,且麻醉不良反应更低。超声引导下改良ONB可清晰观察到麻醉药物扩散范围、速度,更好地控制药物剂量、输注速度,维持血流动力学平稳,同时减少麻醉不良反应。瑞马唑仑可作用于GABA受体,增加神经细胞内膜电位引发膜超级化,从而抑制中枢神经电活动,其代谢产物与GABA受体亲和力较弱,且几乎无药理活性,故起效时间短,恢复迅速,不良反应少,更适用于年龄较大的膀胱肿瘤患者[11]。

综上所述,超声引导下改良ONB联合瑞马唑仑麻醉可有效改善TURBT术围术期指标,减少术中ONR、膀胱出血,且对血流动力学影响小,术后麻醉不良反应少。