老年患者电视胸腔镜手术后肺部并发症的危险因素分析

张 雨，韩 悦，朱倩梅，周会影，苗煦涵，姚晶曼，刘子嘉*，申 乐

1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 麻醉科，北京 100730；2.安徽省胸科医院 麻醉科，安徽 合肥 230031

肺癌是世界范围内最常见的癌死亡原因之一,手术切除仍是主要的治疗手段。术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications,PPCs)在单肺通气下的肺切除术后的发生率为14%～59%,并成为术后发病率和死亡率的主要影响因素[1],开胸手术患者PPCs的危险因素包括年龄、吸烟、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、肥胖、术前放化疗等[2-3]。与开胸手术相比,电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)因手术创伤小,且可降低术后并发症的发生风险,现已成为肺叶切除术的首选方案[4]。但VATS术后并发症的特点和危险因素尚无定论。随着老龄化加剧,老年患者VATS手术量增加,研究老年患者胸腔镜手术PPCs的危险因素,以期为优化老年患者的围术期管理提供一些参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象

通过手术麻醉信息查询系统和电子病历系统,回顾性收集北京协和医院2013年1月至2017年12月,行电视胸腔镜手术的老年患者的围术期临床信息。入组标准:1)年龄≥65岁;2)行胸腔镜肺切除术,包括胸腔镜肺叶切除术、胸腔镜肺段切除术、胸腔镜肺楔形切除术、胸腔镜全肺切除术及胸腔镜袖式肺叶切除术,同时行/不行纵膈淋巴结清扫术或采样。排除标准:1)术前肺部感染史;2)急诊手术;3)同期合并其他纵膈手术;4)术中转开胸手术;5)临床资料收集不全。本研究已通过北京协和医院伦理审查委员会审批(审批号:K3970)并获得所有参与者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 收集资料:通过手术麻醉信息系统查询,查找2013年1月至2017年12月间所有行“胸腔镜肺叶切除术”、“胸腔镜肺段切除术”、“胸腔镜肺楔形切除术”、“胸腔镜全肺切除术”及“胸腔镜袖式肺叶切除术”的患者,通过手术名称和手术类别,去除“急诊手术”、“开胸手术”及同期进行“纵膈肿物切除”的患者。进一步通过人工筛选,排除其他不符合标准的患者。通过回顾电子病历,记录患者的年龄、性别、身高、体质量、美国麻醉医师协会(America Society of Anesthesiologist,ASA)分级、吸烟史、合并症、住院时间、手术时间、麻醉时间、输液量、尿量、出血量、术中输血史、手术切除范围和麻醉方式。

术中低血压定义为收缩压低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或者血压下降超过基础值30%,持续>10 min。术中低血氧定义为符合下列3项之一者:1)80%<经皮动脉血氧饱和度(percutaneous arterial oxygen saturation,SpO2)<90%,持续>5 min;2)SpO2<80%;3)动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)<60 mmHg。

1.2.2 临床检测:根据患者是否发生PPCs分为,非PPCs组和PPCs组,PPCs包括肺部感染(胸部X射线至少有以下一种:浸润、实变、空化;加上以下至少一种:无其他原因的发热≥38 ℃、白细胞数<4×109/L或>12×109/L、>70岁无其他原因的精神状态改变;或加上以下至少两种:新发脓痰或痰液特征改变,分泌物增多,新的、更严重的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促,啰音、支气管呼吸音,气体交换恶化)、肺不张(肺阴影伴纵隔移位,肺门或半膈向病变区移位,邻近非肺不张区代偿性过度膨胀)、支气管痉挛(新近使用支气管扩张剂治疗的呼气性喘息)、需要进行穿刺的气胸或胸腔积液、肺栓塞[5]。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 患者基本情况及PPCs发生率

通过手术麻醉信息系统进行手术名称查询,共检索出1 038例患者,分别通过电子病例和人工筛选,去除138例患者,其中急诊手术18例,开胸手术87例,合并纵隔肿物切除10例,术前合并肺部感染13例,住院期间二次手术2例,资料收集不全8例。共纳入符合入选标准的患者900例,基本情况如表1所示。900例患者中,共发生PPCs 48例(5.3%),包括:呼吸衰竭2例(4.17%)、肺部感染8例(16.67%)、肺不张12例(25%)、胸腔积液10例(20.83%)、气胸12例(25%)、支气管痉挛1例(2.08%)、肺栓塞3例(6.25%)。48例PPCs中,36例(75%)PPCs发生在术后3 d内。

表1 患者一般资料Table 1 Demographic characteristics

2.2 单因素危险因素分析

单因素分析中,PPCs组患者的吸烟史、脑卒中史、COPD史、手术范围和手术时间>4 h占比均高于非PPCs组(P<0.05)。患者年龄、性别、BMI、ASA分级、术前合并高血压、糖尿病、冠心病和哮喘、输液量、出血量、尿量、输血、是否胸腔粘连、麻醉方式、术中发生低氧血症和低血压无差异(表2)。

表2 有无术后肺部并发症的两组患者围术期特征

2.3 多因素logistics回归

把单因素分析中P<0.2的危险因素,包括男性、BMI≤18、ASA≥Ⅲ、吸烟史、脑卒中、COPD史、输液>2 000 mL、出血量≥200 mL、肺叶及以上切除术、手术>4 h,以及临床相关性可能较大的危险因素哮喘史代入多因素Logistics回归,筛选出吸烟史、脑卒中史、COPD史和手术范围肺叶及以上是老年患者VATS术后肺部并发症的独立危险因素(表3)。

表3 PPCs多因素Logistics回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis for PPCs

3 讨论

本研究中吸烟、脑卒中史、COPD史和手术范围大是老年患者行VATS发生PPCs的独立危险因素。长期吸烟患者的气道分泌物增加,支气管或细支气管阻塞以及支气管痉挛,且尼古丁和CO损害机体免疫功能并减少组织氧合[6]。COPD是非小细胞肺癌患者常见的伴发疾病,导致肺实质不可逆的损坏,呼吸功能受损。COPD患者的黏膜纤毛清除率受损,术后黏液淤积显著增加,增加了肺炎的发生率[7-8]。严重肺气肿可能增加患者术后肺漏气的风险[9]。肺组织切除后的生理补偿主要通过对侧肺泡细胞的有丝分裂活性增加[10]。因此手术切除范围大的患者残余肺组织少,影响患者术后肺功能的恢复。此外,脑卒中患者手术肺部并发症高危,可能与卒中后生活质量下降认知功能下降,导致术后下地活动延迟以及卒中后气道保护变弱相关[11]。

建议老年患者术前至少4周戒烟[12],有效的使用支气管扩张剂[7],积极进行肺功能锻炼。对于高危患者,应仔细评估手术获益与风险,尽可能减少切除肺组织的范围。

以往,体质量不足或超重、新辅助治疗被证明增加开胸肺切除后PPCs的风险。胸腔镜手术减少了手术时间,降低手术创伤和失血量,且术后漏气发生率更低,对患者胸部解剖结构的损伤较小,患者肺功能损伤更轻。因此,在本研究中,上述因素在VATS手术中未证实为PPCs的危险因素。

本研究存在一定局限性,回顾性研究未能完整收集围术期肺功能及血气分析结果,未记录患者延迟出现的并发症和长期预后。今后还应开展老年患者行VATS手术的危险因素的随机对照研究,不断优化围术管理。