我国医保基金监管领域政策文本研究

张晗,张叶凡,嵇丽红,董志伟,蔡伟芹,高倩倩,马桂峰,于贞杰,井淇,徐凌忠,马安宁

1. 潍坊医学院管理学院,山东 潍坊 261053;2. “健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新中心,山东 潍坊 261053;3. 潍坊医学院公共卫生学院,山东 潍坊 261053;4.山东大学公共卫生学院,山东 济南 250012;5.国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室(山东大学),山东 济南 250012

医保基金是人民群众的看病钱、救命钱,是增进民生福祉、维护社会稳定和谐重要保障。健全严密有力的医保基金监管体系,对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革与卫生事业稳步发展具有积极作用[1]。然而,受医保基金综合监管体系不完善、医保基金监管人员数量配置不足等因素制约,医保基金使用效率不高,监管乏力,欺诈骗保问题普发频发,增加患者就医负担的同时,还给国家财政带来挑战[2]。

“十三五”时期以来,国家出台一系列政策文件大力推进医保基金监管体系建设。政策是国家或政党为实现一定政治、经济、文化等目标任务而确定的行动指导准则,政策内容分析则有利于探查其内部动力学原理[3, 4]。对此,本文基于政策工具视角,以“ 十三五” 时期起始年2016—2021年医保基金监管相关政策为研究对象,深入分析我国国家层面医保基金监管政策的整体布局和构成特点,为进一步推进我国医保基金监管政策优化提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文以“十三五”时期起始年2016年为起点,查阅2016年及之后的医保基金监管相关政策。为保障政策文本的代表性与全面性,本研究以“医疗保障基金监管”“医保基金监管”“医保监管”等关键词在国务院办公厅、国家卫生健康委员会和国家中医药管理局等政府官方网站进行检索,以“北大法宝”为补充检索。共检索获得37篇政策文件,通过逐篇分析,排除主题关联度低的文件后,最终纳入29篇为文本研究对象。

1.2 政策分析框架

1.2.1 政策工具维度(X维度) 依据Rothwell和Zegveld提出的三分类模型理论[5], 对具体政策工具名称分类如下:(1)供给型政策工具:主要为通过给予定点医疗机构资金、培训、人才、技术、信息等相关要素的支持,不断加强服务平台设施、人才队伍、信息化建设等;(2)需求型政策工具:政府通过信息公开,开通举报、投诉渠道等措施和手段,最大化拉动公众对医保基金监管需求;(3)环境型政策工具:政府通过一系列政策调控,为推动医保基金精细化监管、提升监管水平提供了有力的制度环境与政策空间,主要体现为间接影响作用。

1.2.2 卫生系统宏观模型(Y维度) 基于“卫生系统宏观模型”,将医保基金监管Y维度分为卫生系统内部子模和外部子模两部分。内部子模依据“结构—过程—结果”规律运作,主要包括管理系统、组织体系、人力资源、资金系统;外部子模主要包括政治系统、文化系统、社会系统和技术系统[6]。

1.2.3 利益相关者维度(Z维度) 本文根据医保基金监管领域政策特点,将医保相关医务人员、参保人群、定点医药机构、医保经办机构、政府行政管理部门设计为Z维度[7]。探讨不同利益相关者的政策工具使用情况。

结合政策特点,将政策工具类型作为X 轴,卫生系统宏观模型维度作为Y轴,利益相关者维度作为Z轴,形成医保基金监管领域相关政策三维分析框架(图1)。

图1 政策文本三维分析框架

2 结果

2.1 医保基金监管领域单维分析

从政策工具维度(X维度)分析,选取的222条政策文本中,环境型政策工具最多,占总政策文本的59.01%;其次为需求型政策工具,占25.23%;占比最少的为供给型政策工具,占15.77%。见表1。

表1 政策工具使用分布情况*

进一步分析政策工具中子维度,供给型政策工具中,信息支持这一手段使用最多,占总供给型工具的62.86%。此外,服务平台、技术支持、人才队伍和资金投入等工具数量较少。需求型政策工具中,社会参与占比为23.21%,其次运用了信息公开、激励措施,均为12条,占比约为21.43%,表明政府通过鼓励社会公众参与医保基金监管,对提升医保监管能力产生拉动力,或通过信息公开与激励措施促进医保监管领域自我完善。环境型政策工具中,机制创新运用最多,占19.08%,其次为制度保障、体系支撑与部门联动,占比均为15.27%,监管方式、规范标准、行风建设等工具相对运用较少,表明政府更倾向从制度、机制、体系等具强制性一侧强化医保基金监管能力。

由表2可知,卫生系统宏观模型维度中,内部子模指标共有92条,占比41.44%,外部子模指标共有130条,占比58.56%。总体来看,二级指标政策工具均有一定的使用占比,其中技术系统使用最多,占总指标的29.28%,资金系统最少为1条,仅占0.45%。在内部子模中,管理系统使用最多为54条,占内部子模总指标的58.70%;其次为组织体系33条,占比约为35.87%;人力资源使用较少,仅有4条,占比4.35%。在外部子模中,技术系统和政治系统占比较高,分别占外部子模总指标的50.00%、31.54%;文化系统使用最少为11条,占比约为8.46%;社会系统排在第三位,共13条,占比约为10.00%。

表2 Y维度政策文本条目分布

表3所示,在利益相关者维度,政府行政管理部门政策条文数量最多,共121条,占比54.50%;其次为定点医药机构,共37条,占比16.67%;医保相关医务人员与医保经办机构相关维度相关政策条文数量最少,为21条,均占比9.46%;参保人群相关政策文本条目为22条,占比约为9.91%。由此可见,医保基金监管利益相关者维度政策条文的数量差异较大,其关注度主要分布在政府行政管理部门制定相关政策制度,建设医保基金监管相关体系,完善定点医药机构医保监管相关机制[8]。

表3 Z维度政策文本条目分布

2.2 X-Y双维交互分析

从X-Y二维分析,虽然我国医保基金监管领域相关政策覆盖整个“卫生系统宏观模型”。但集中分布在内部子模的管理系统与组织体系(35.14%),以及外部子模的政治系统与技术系统中(48.65%)。由图2可知,大部分子系统只使用一种政策工具,仅有技术系统均涉及三种类型政策工具。其中,供给型政策几乎不涉及管理系统、组织体系等外部子模,政治系统、社会系统、文化系统等内部子模;环境型政策工具大多应用于管理系统、组织体系、政治系统、技术系统、文化系统,表明政府通过加强文化及政治上层建筑、创新监管方式,强化下层基础,提高技术水平,以此影响医保基金监管成效;需求型政策工具主要分布在组织体系、技术系统、社会系统、文化系统中,政府通过建设健全医保基金监管体系,完善信息披露制度,鼓励、引导社会公众参与医保基金监管[9]。

图2 X-Y 二维分析

2.3 X-Z双维交互分析

从X-Z二维分析(见图3),供给型、环境型及需求型政策工具多集中于政府行政管理部门(占总政策条目的54.50%)。政府行政管理部门作为医保基金监管重要主体,在增加医保基金监管领域资源投入与设施建设的同时,通过制定一系列规章制度以确保其他利益相关方在医保基金使用过程中的行为规范。供给型政策工具在医保相关医务人员、参保人群与定点医药机构中使用较少,大多为信息支持这一政策工具。需求型政策工具中,除试点推广及激励措施作用于政府行政管理部门较多以外,普法宣传及社会参与多用于参保人群(占两者总数的50%),旨在通过提高社会公众医保基金监管意识和增长相关知识,使其共同参与医保基金监管,提高监管能力水平[10]。环境型政策工具除政府行政管理部门使用最多外,多用于定点医药机构,作为医保基金使用的主要参与者,需加强行风建设,提高行业自律意识,营造行业自律氛围[11]。

图3 X-Z二维分析

2.4 Y-Z双维交互分析

由图4可知,医保基金监管领域相关政策大多作用于政府行政管理部门,除内部子模中的人力系统与资金系统外,其他子系统利益相关者分布较均匀。其中,资金系统中仅有一条作用于政府行政管理部门,而筹资过程中,虽然政府作为主导方,但个人、集体、用人单位等参保人群同属于重要参与者。人力系统中的政策工具分别作用于政府行政管理部门与医保相关医务人员,而定点医药机构与医保经办机构却未涉及,在建立以政府行政管理部门为主导,以医保经办机构、引入第三方机构及社会公众参与为辅的外部监管机制的同时[12],还应建立定点医药机构与医保经办机构内部监管机制[13]。

图4 Y-Z二维分析

3 讨论与建议

3.1 平衡政策工具使用类型,优化内部结构

研究显示,X维度总体上表现为“供给型-需求型-环境型”金字塔状特征,说明目前出台的政策更倾向于通过调控外部环境间接影响或加强医保基金监管领域能力与水平,而供给型和需求型政策工具仅占40%左右,政策工具间分布不均。供给型政策工具中,信息支持手段使用较多,人才队伍与资金投入使用明显不足。环境型政策工具中,虽然制度保障使用较多,但处罚措施政策工具占比较少,震慑力不足[14]。因此,在完善医保基金运行机制与监管制度的同时,要建立健全常态化考核体系和责任追究制,将责任落实到个人[15]。我国医疗保险基金规模较大,费用构成复杂、使用程序繁琐、涉及广泛、参与人员众多[16],仅依靠单一类型工具或某个手段难以实现有效监管。因此,为保障我国医保基金监管工作的持续推进与监管能力的稳步提升,国家层面应适度减少环境型政策工具的使用,合理增加供给型与需求型政策工具使用频率,优化政策工具内部结构的同时,充分发挥各政策工具间的协同作用。

3.2 提高内部子模政策工具数量,重视各部分子系统

研究结果显示,医保基金监管领域政策工具数量内外子模差异较大,且各子系统分布不均。总体来看,外部子模政策工具数量远多于内部子模,且大多集中于管理系统、组织体系、政治系统与技术系统中。其余子系统政策工具使用较缺乏,以人力资源与资金系统最为显著,表明在资源投入方面有失偏颇,信息技术方面投入过多,人力与资金投入过少。内外子模是卫生系统宏观模型中不可分割的整体,二者相互影响、相辅相成,当二者均衡分布,才能发挥最大效用[17]。诚然,在管理系统、组织体系、信息资源方面投入较多有利于强化监管能力,但由于资金与人才方面投入过少,可能会出现无人可管、无人能管现象,难以满足当前监管需求[18]。对此,为避免本末倒置现象发生,要适当增加部分子系统政策工具的应用,优化系统内外子模政策工具使用频率。

3.3 关注失衡利益相关方需求,形成均衡利益格局

医保基金监管利益相关方牵扯甚广,各利益相关方通过相互协作以达到规范使用医保基金的目的,其中每个利益相关方都会影响医保基金监管领域利益格局[19]。监管相关政策针对上述五个主要利益相关方均有涉及,但关注程度与作用方式却有所不同。政府行政管理部门政策条文数远多于其他四个利益相关方,可能与其地位和性质有关,政府作为公权力的行使者,不仅需要制约、规范其他利益相关方,更要以更严苛的标准规制自身[20]。而其他利益相关者政策条目使用均较少,说明政策仍处于在政府制定层面,尚未有效落实至各责任主体。分析显示,资金系统中,政策条目仅作用于政府行政管理部门。参保人群作为医保基金的筹资者和受益者,同属于医保监管重要参与者,但缺少规范标准,可能会造成筹资过程中参保人拖保、漏保、逃保等现象发生[21],同时,公众参与基金监管的意识不强,主动性不高[22]。因此,需适当提高参保人群相关工具使用[23],平衡医保基金监管过程中各方利益需求,为提高医保基金监管能力水平,保障监管成效稳步提升,构建均衡利益相关方格局。

3.4 提高政策多维度间耦合程度,充分发挥交互作用

目前,我国正处于迈向“健康中国2030”的关键时期,医保基金监管作为深化医药卫生体制改革重点领域,其改革进程有着极其重要的意义,需要注重政策的均衡性、兼顾性和重点性。研究结果发现,从X-Y维度来看,供给型政策工具在卫生系统宏观模型中应用较少。而供给型政策工具是保障医保基金监管的重要基础。因此,应提高供给型政策工具在“卫生系统宏观模型” 管理系统、组织体系等子系统中的使用,充分 “卫生系统宏观模型”内外子模的协同作用。从X-Z维度来看,需求型政策在定点医药机构和医保经办机构中应用较少。对此,一是应加强开展定点医药机构医保基金专项检查工作,将医保基金使用情况与是否具有设定定点医药机构的资格相挂钩[24];二是完善医保经办机构医保基金监管考核指标框架和机制,并抽取部分报销患者进行电话回访和实际调查[25]。从Y-Z维度来看,卫生系统宏观模型中部分子模利益相关者占比较少,特别是人力系统中的政策工具未涉及定点医药机构与医保经办机构。因此,政策制定者应积极引入医保基金管理专业人员,定期开展医保基金监管专项培训,提高定点医药机构与医保经办机构工作人员的素质水平。

综上所述,应基于“卫生系统宏观模型”理论,提高政策工具维度与利益相关者的融合程度,改善部分领域瘸腿现象,以期最大发挥政策制定效应。一方面,逐步改善其他利益相关者使用政策工具较少现况,调动各利益相关者参与医保基金监管主动性,积极推进政策落实至各责任主体,定期评估政策实施效果,避免出现影响政策实施成效的行为发生。另一方面,结合利益相关者,充分发挥各类型政策工具在“卫生系统宏观模型”子系统中的作用。在环境型政策工具间接影响效应发挥饱和时,增加需求型和供给型政策工具使用频率,发挥政策工具对医保基金监管能力的推动和拉动作用,平衡三类工具作用格局,深化多维度间交互作用。

利益冲突无