医防融合对糖尿病患者健康管理效果的影响

潘灵逸,陈兰馨,李跃平

1. 福建医科大学公共卫生学院,福建 福州 350004;2. 福建医科大学卫生管理学院,福建 福州 350122;3. 福建医科大学图书馆,福建 福州 350122

截止到2021年,根据国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation, IDF)发布的全球糖尿病地图(第10版)证实,全球估计有5.37亿人患有糖尿病,将有超过670万20～79岁的人死于糖尿病相关疾病[1-2]。而目前有关糖尿病的知晓率、治疗率和控制率都很低,基层糖尿病防治工作依然繁重[3],各级政府在积极推进基本公共卫生服务项目中发现,将"治病"和"预防"有机结合,将医疗、预防融会贯通,合成一体,可以提高医疗和预防协同高效发展,降低疾病的发病率,有效地控制病情的恶化[4-5]。学术界对医防融合理论基础、内涵进行了广泛探讨,肯定基层医疗卫生机构参与对推动医防融合体系落地的重要作用[6],但对医防融合政策实施效果的研究较少。虽然已有学者对安徽省医防融合政策进行供需双方政策满意度的研究,但其做的是横断面的研究,无法体现医防融合政策的开展对于患者健康管理实际效果的影响。

本研究以福建省三明市A区为政策地,对该地区的2型糖尿病患者血糖水平进行连续4年的观察分析,研究政策实施对患者血糖水平的影响,并根据经济发展水平、辖区人口数、糖尿病管理人数为标准,选取与政策地条件相似的福州市B区为对照组,使用双重差分模型,有效识别出消除个体及时间变化影响后的政策净效应,分析医防融合政策实施对患者健康管理的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以实施医防融合政策的三明市为政策地(实验组),未出台医防融合专门政策的福州市为非政策地(对照组),从福建省卫生健康委员会后台调取2018—2021年4年福建省三明市A区和福州市B区随机各3家社区卫生服务中心糖尿病规范管理数据,包括患者基本信息、随访次数、血糖数据等,共计8 826条,其中福州市4 164条,三明市4 662条,从以上数据池中按系统随机抽样方法各选取1 000名糖尿病患者进行连续四年空腹血糖值观测,最终共1 184名患者纳入分析,其中福州市623例有效个案均为纳入糖尿病管理的35岁及以上2型糖尿病患者,三明市561例有效个案。

1.2 效果评价指标

本研究对糖尿病患者健康管理效果评价用血糖水平来衡量。空腹血糖控制在4.4～7.0mmol/L区间内即为控制理想,反之则为控制不理想。

1.3 统计学分析

1.3.2 双重差分模型分析 使用STATA 17.0软件进行双重差分模型分析,以政策实施前后作为时间变量,以是否出台医防融合政策作为政策变量,对收集的实验组和对照组共1 184条血糖值进行双重差分模型建模分析。

Yit=α0+α1Di+α1T+α2(Di×T)+εit

其中,Yit为评价指标,表示患者在阶段的血糖数值;Di为组别虚拟变量,如果患者属于三明市政策组,则Di=1,否则为0。T为时期虚拟变量,如果患者数据位于2020年之后,则为政策实施后,T=1,2020年之前则为0;(Di×T)表示交互作用,而αi为待评估参数,通过数据回归计算。

为了验证在政策实施前,实验组和控制组是否存在显著性差异,本研究采用时间研究法进行平行趋势检验,即生成年份的虚拟变量后,与treat变量做交互项,在此基础上进行回归。如果政策实施前,每个交互项的系数不显著的异于0,则表示控制组合对照组不存在显著性差异;或者实验组与控制组在实施政策之前保持相同或相似的变化趋势,而在政策实施后才发生明显的变化,认为其满足平行趋势假设。

2 研究结果

2.1 一般资料

两地市患者的文化程度低学历和高学历比重小,初高中学历者占据多数。BMI值显示出两地市患者肥胖率均不高,肥胖患者占比在11%～13%之间,基本情况见表1。

表1 糖尿病患者基本情况[n(%)]

2.2 以血糖水平为指标分析健康管理效果

在实施医防融合政策前三明市A区患者的血糖水平均值为6.62±1.02mmol/L(2018年),6.66±0.90mmol/L(2019年),实施政策后患者的血糖水平均值有明显下降,分别为6.50±0.89 mmol/L(2020年),6.28±0.81mmol/L(2021年),通过对政策实施前后各两年数据进行重复测量方差分析,发现患者血糖均值比政策实施前下降了0.34mmol/L,球形度检验P<0.01,格林豪斯-盖斯勒对偏离球度的估计值ω=0.83,说明政策实施前后,患者血糖值存在显著差异,F(2.51-1407.61)=33.26,P<0.01。见表2。

表2 不同年份患者血糖水平变化(±s,mmol/L)

在管理时长与血糖水平值变化趋势分析中,横向对比相同管理时长,不同年份患者的血糖值均呈现出下降趋势,且差异都具有统计学意义(F分别为10.62,7.15,5.08,P<0.01)。在对不同确诊时长与患者血糖水平变化的分析中,发现在同一确诊时长分组中,患者的血糖值随政策实施推进,血糖值出现下降趋势,差异具有统计学意义(F分别为9.64,9.04,4.18,P<0.01)。在对不同随访次数与患者血糖水平变化分析中,发现随着政策的实施,随访次数≤4和>4不同分组的患者血糖值都出现下降,差异具有统计学意义(F分别为12.39,11.25,P<0.01)。见表3。

表3 不同管理时长/确诊时长/随访次数患者随访血糖水平

2.3 使用双重差分模型分析健康管理效果

从表1可看出,三明和福州地区的患者基本情况类似,这可以作为分析医防融合政策影响政策地区的一个可靠性。表4中,将post设为时间虚拟变量,将treat设为政策实施虚拟变量;产生交互项后,用did表示政策与时间交互变量;最后将这三个变量作为解释变量,血糖值作为被解释变量进行回归。结果显示:did变量的回归系数为-0.867,表明政策实施具有相关效应,即血糖水平在政策实施后有下降趋势,且在1%的显著水平上显著。这表明,三明市实施的医防融合政策对糖尿病患者血糖的管理有一定的效果。

表4 末次检测血糖双重差分模型结果

同时,对上述糖尿病患者的随访次数进行DID回归分析,可以看到(表5),政策与时间交互作用变量did的回归系数为0,随访次数并没有随着政策实施前后具有明显的显著性。分析可能患者的随访次数与新冠疫情强相关。自从2020年初以来,疫情迅速从全国蔓延开来,直接影响了人与人之间的沟通与流动,影响医防融合政策对随访次数的正常政策效应。

表5 随访次数双重差分模型结果

平行趋势检验结果显示(表6),pre2(2018年)和pre1(2019年)的回归系数分别为-1.2和-1.30,均在1%的显著水平上显著,表明实验组和控制组在政策实施前有一定的显著差异;current(2020年)和post1(2021年)的相关系数分别为-1.3和-1.4,表明在政策实施后,血糖水平的下降趋势更一步明显,满足平行趋势的假设。将上述结果的系数和置信区间用图更直观表示。

表6 末次检测血糖平行趋势检验结果

由平行趋势图可知,在医防融合政策实施前,控制组和实验组的患者血糖水平大致保持平稳下降的趋势,而在医防融合政策实施后,实验组和控制组的增长趋势出现明显下降趋势,且在1%的显著水平上显著,因此,本文使用双重差分模型检验医防融合政策对患者血糖水平和医疗行为的影响,符合平行趋势假设这一前提条件。

图1 末次检测血糖平行趋势图

3 讨论

本研究分析得出政策实施后患者血糖水平出现明显下降,差异有统计学意义,三明市2型糖尿病患者在政策实施后(2021年)空腹血糖值(6.28±0.81)低于实施前(2018年)空腹血糖值(6.62±1.02),两者差异有统计学意义(P<0.01),可见三明市医防融合工作实施效果良好,政策实施后,基层社区卫生服务中心在慢性病管理方面采取了有效措施,使糖尿病患者健康管理更加规范,长期接受社区规范管理,对降低血糖水平,提高健康管理水平有积极影响[7-9],这点与黄丽敏[10]、张振堂[11]一致,对2型糖尿病患者给予基础药物治疗和饮食、运动干预等生活方式干预,这对提升患者的规律服药率和血糖控制水平有很大帮助。由于糖尿病健康教育具有非排他性和非竞争性[12],每个人在接受不同形式的健康教育时都是平等的,健康素养水平高低会影响患者对病情大小做出正确的判断,无法选择合适的医疗机构就诊[13],糖尿病患者长期参加糖尿病健康管理并且接受规范的随访服务有助于患者血糖水平的下降,结果显示患者接受管理的时间越长,可以大幅提高患者对于疾病、治疗的重视程度,提高患者的科学防控意识,从而提高患者的依从性,使患者更好地控制血糖值,体现了社区医防融合政策取得显著的成效[14-15]。

使用双重差分法建模分析,对比医防融合政策实施前后,两组患者血糖均值的变化,发现患者血糖在政策实施后呈现出下降趋势。探究其原因可能为政策实施后,基层社区卫生服务中心为提高自身服务能力,对医务人员开展了规范化培训活动,加大全科医疗、慢性病防控专业人员队伍的建设,提升了人员自身医学素养,完善了慢性病健康管理随访工作条例,这一系列措施加强了医务工作人员与患者的有效沟通,缩短了医患之间的距离,医务人员为患者提供更加专业、人性化、个性化的医疗服务,同时也增强了患者对医务人员的信任,患者的依从性提高,因此,出现血糖值呈现下降趋势,政策实施有显著的效果。规范管理不仅加强了患者对自身疾病及健康用药的关注,还在一定程度上使患者的治疗及用药依从性得以有效提高,从而保障了整体血糖控制的效果,延缓糖尿病并发症进程,提高患者的生活质量,进行高质量的社区健康管理是保证高治疗率及控制率的前提[16-17]。帮助他们养成良好的行为习惯,改变他们的不良生活习惯,降低了血糖水平,提高了血糖控制率,延缓疾病发展过程,从而提高他们的预期健康寿命[18-19]。

三明市医防融合政策在提高患者健康素养方面采取了诸多措施,例如:"你点我讲"健康讲座,积分制慢性病管理模式等,这些举措在无形中帮助患者树立正确的健康意识,健康素养水平高低会影响患者对病情大小做出正确的判断,从而选择合适的医疗机构就诊。三明市在推进医防融合政策的过程中组建了科普讲师团,以居民需求为导向,开展健康科普活动,定期在社区为居民进行线下科普教育[20],健康教育应根据患者的病情、文化程度、健康教育需求不同进行调整,选择适宜的形式,参与形式多样化,才能充分发挥健康教育的作用,从根本上提高了居民的健康素养水平,社区服务中心为居民提供的基本医疗服务种类增加,提供医疗卫生服务水平的能力也有提升,定期的健康宣教对于社区居民的健康素养水平的改善有积极效果[8,21]。随着多种抗糖尿病治疗和医疗干预措施,患者对于糖尿病血糖控制重要性的认识逐渐加强,即疾病感知对血糖控制具有重要影响[22]。对三明的数据进行分析,结果显示政策对于糖尿病患者健康管理有积极作用。这点与吴晓园[23]研究一致,医防融合政策对慢病患者健康产生显著的促进作用,因此,基层医疗机构定期对居民进行健康教育就显得尤为重要,这也凸显出医防融合政策的普惠作用。

4 建议

通过对上述分析讨论,三明市医防融合工作的开展对糖尿病患者的健康管理产生了明显促进作用,在促进政策深度完善方面提出以下建议:

4.1 完善基层人才建设,改革内生激励机制

人才引进是完善人才建设的重要环节,但更应该注意到体制机制改革对内的激励作用。落实基层医疗卫生机构的体制机制改革,不仅可以从根本上提高基层工作人员的待遇,更多的能推动体制内其他医疗事业单位的改革,完善的薪资待遇政策,提升对人才的吸引力,让人才"引得进来,留得下来",为基层的长续健康发展注入持久动力[24]。

4.2 拓展医防融合服务范围,提升服务质量

医防融合服务的范围在制度设计层面包含对传染病防治、免疫规划、妇女儿童保健、性病艾滋病防治、麻风病防治、慢性病管理、健康教育、疾病相关监测等,而目前医防融合工作服务范围较窄,集中于对慢性病的管理展开,基层工作人员缺乏,对于各项工作的全面开展有心无力,但也应注意到传染病防治,妇女儿童保健,疾病监测也是医防融合工作的重点内容。加强居民对传染病的认知,增强他们的防范意识,加强对他们自身的监测和疾病管理[25]。

利益冲突无