共生理论视域下分级诊疗困境及对策分析

徐付琴,纪凯,丁硕,刘国庆,陈任,2

1. 安徽医科大学卫生管理学院,安徽,合肥 230032;2. 安徽医科大学附属宿州医院,安徽,宿州 234000

随着社会化进程的不断推进,基本医疗需求得不到满足、医疗体系布局不合理及医疗资源配置欠佳等医疗问题也日益凸显。为深度解决上述问题,特制定分级诊疗制度,此举是深化医改的一项重大举措,也为医疗系统长远发展探索了出路。2009年新一轮医改政策的出台使得分级诊疗的概念重新被定义。分级诊疗指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级,不同等级的医疗机构承担不同的医疗任务,逐步实现从全科到专业化的医疗发展过程[1]。2015年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出分级诊疗制度,并将其作为一项战略,赋予其“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的新内涵,提出了“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的构想。

分级诊疗制度实施至今,各级各地医疗机构不断加强医疗分工,合作更加紧密,使得医疗服务效率有所提升,但也仍存在基层能力薄弱,上下级转诊标准不统一,医疗资源配置不合理等问题。本文将探索地引入共生理论,从共生单元、共生模式、共生环境3个维度出发,探讨分级诊疗实施过程中的阻力与难点,并针对三个维度提出针对性的意见,以期为分级诊疗制度的扎实推进提供参考[2]。

1 共生理论视域下的分级诊疗逻辑

共生的概念由德国真菌学家德贝里提出,他认为共生就是不同种属的生物密切生活在一起。自20世纪中叶以来,越来越多的学者对共生理论展开了探索,共生理论也从单纯的生物学现象转化成了更大范围内的社会现象。究其定义,共生理论包括共生单元、共生环境以及共生模式三要素,各要素之间互相渗透、互相作用[3]。

从系统学的角度来看,分级诊疗是在一定经济、文化、政策以及配套措施的社会环境下,通过形式多样的联合模式将各层级医疗机构连接起来,形成的有机体,见图1。这种构成方式在无形中与共生理论相契合。

图1 分级诊疗的共生系统

2 分级诊疗当前困境分析

2.1 共生单元困境

2.1.1 共生单元功能定位不清 层级医疗机构是分级诊疗系统中的共生单元,其明确的定位才能保证分级诊疗系统的长远发展。针对分级诊疗的目标任务来说,明确的功能定位以及清晰的职责分工既是上下联动的基础,也是双向转诊的制度保障[5]。2015年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出医疗机构应明确功能定位,并对各级医疗机构的诊疗服务范围作出大致界定,但现实状况与之仍有所出入。一方面,医疗行业市场化改革后,医疗机构通过自负盈亏的市场化机制来维护自身运营,造成医疗机构之间的竞争,各层级医疗机构之间的服务范围也会有所重叠。另一方面,三级医院设置普通门诊,将部分常见病、多发病的任务由基层转移至三级医院,医疗资源不合理利用以及总体医疗费用增长等问题愈发严峻[6]。

2.1.2 基层医疗机构能力薄弱 层级不同的共生单元有不同的属性与功能,须确保各单元功能的稳定发挥,才不会导致短板效应。自新医改以来,保基本、强基层、建机制相关措施持续加强城乡基层医疗卫生服务体系和医疗人才队伍建设,不断提升基层医疗和公共卫生服务能力。但目前我国基层医疗机构无论是从人才还是从技术上来说仍然存在短板,诊疗服务能力与三级医院相比存在明显差距,与群众需要之间还存在差距。例如在村卫生室的人员配置中,大学本科及以上人员仅占0.8%,高级职称者仅占0.1%[7]。这显示

出我国基层医疗机构的处于资源倒三角中的不利地位,政府投入规模较小。

2.1.3 二级医院桥梁作用未发挥 在实际生活中,二级医院将患者上转到三级医院进行治疗后,三级医院出于自身利益来说,更倾向于将患者继续留在本院接受后续治疗。除此之外,二、三级医院在医疗资源,人才队伍,药品配备方面还存在很大的差距,三级医院依托自身优势,形成强大的虹吸作用,患者本身也更加倾向于留在三级医院。从医保角度来看,某些药品的报销只存在于三级医院,二级医院的报销尚存在限制,这也使得医保杠杆向三级医院倾斜。

2.2 共生模式困境

2.2.1 分工协作格局未形成 共生系统通过协作才能发挥系统的最大功效,因此层级医院之间不仅要明确各自的功能定位,针对不同的服务对象提供不同类型的医疗服务,还需要形成良好的协作模式,使得卫生系统有效地运转起来[8]。在现有的政策背景下,我国层级医疗机构之间的协作模式尚比较粗放,各部门的职责划分也仅仅按照医疗机构主体的层级和规模,而并非按照诊疗过程中的具体需要来划分[9]。

2.2.2 信息平台不畅通 共生模式能反映共生单元之间能量和信息的传递方式与关系,在信息化时代,信息平台的建设至关重要,畅通的信息化平台为医疗机构之间的联通提供支撑。相对与我国分级诊疗制度的发展,信息化平台的建设尚处于初级阶段[10]。首先是各医疗机构运行各自独立的信息系统,对于同一项目的检验或检查报告无法进行互认,造成了转诊患者的重复检查以及医生对于病情的判断[11]。其次,落后的信息系统使得双向转诊过程更加复杂,影响患者就医体验。对于医生来说,双向转诊中的繁琐程序可能使本就紧张的医患关系更加紧张,出于避免纠纷的角度,不敢轻易转诊患者[12]。

2.2.3 层级机构受惠不均 在共生模式中,根据共生单元间的受惠程度可分为寄生、偏利共生以及互惠共生三种模式。其中,在互惠共生模式状态下,各共生单元之间能够实现利益共享、资源互换、互相依存的理想状态[13]。我国医联体建设过程中绝大多数联合体处于偏利共生乃至寄生的状态,这种非良性的利益分配会严重影响医疗机构的积极性以及分级诊疗制度实施的最终效果。

2.3 共生环境困境

2.3.1 居民对分级诊疗认知模糊 刘庆[14]等人通过对陕西省居民进行抽样调查,发现51.5%的居民对分级诊疗制度不了解,42.6%对基层医疗机缺乏信任,57.2%不会选择基层就诊。这表明分级诊疗制度在认知层面尚未达到目标水平,居民对该政策了解程度低甚至完全不知情。在共生理论中,包括文化在内的共生环境对共生关系的形成、持续发展有较大的影响。同时,根据知信行理论在卫生领域的应用,居民首先需要获取分级诊疗知识,其次获得信念,最后才能将知识转化为具体行动,所以知晓程度也影响了分级诊疗的实施效果。

2.3.2 配套措施及政策有待完善 一是分级诊疗相关的标准体系尚未健全,其中包括疾病分类标准、双向转诊标准、转诊医保标准以及医疗机构考核标准等。没有完备的必做准体系,转诊与否仅仅取决于医生的判断,且在市场化机制下,医院往往出于自身利益考虑,对患者进行截流。二是现有医保政策作用的有限性。对于分级诊疗来说,医保问题属于外因,差异化医保报销比例有一定的引导作用,但有限[15]。

3 分级诊疗发展路径建议

3.1 打造合理分工的共生单元

3.1.1 明确功能定位,形成合理就医秩序 2017年《“十三五”卫生与健康规划(2016—2020)》就曾指出:要求明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位,控制三级医院普通门诊规模,支持和引导病人优先到基层医疗卫生机构就诊,由基层医疗卫生机构逐步承担公立医院的普通门诊。三级医院应专注于危急重症以及疑难杂症的诊疗,而逐渐减少普通门诊的数量。取消三级医院普通门诊也需循序渐进,优先取消与基层医院有重叠的慢性病以及简易门诊,而对于技术和人员有较高要求的专科门诊暂时进行保留。同时三级医院要加强对基层诊疗能力的帮扶,不应仅仅局限于安排专家去基层坐诊,而是对他们进行诊疗技术方面的培训。以县医院为核心的二级医院是整个体系的“中转站”,其关键在于明确上下转诊疾病分类,简化转诊程序。基层医院作为分级诊疗制度的“守门人”,要将常见病、多发病阻隔在基层,并接收慢性病、康复期的患者。层级医院各司其职,才能正确的引导患者分流,形成合理就医秩序。

3.1.2 壮大基层人才队伍,提升基层诊疗能力 提升基层能力,壮大基层人才队伍是关键。首先,在卫生人才培养方面须有长期规划,不断的向基层输送“新鲜血液”[16]。医学院校要适当扩大定向医学生的培养数量,就业政策也要适当向基层倾斜,对基层就业者进行补贴,即“有人来”。其次,基层医生是发挥好基层首诊的关键,要采取与专科医生相同的“5+3”培养模式,五年在校医学教育加上三年在院规培,即“有能力”。最后实行基层医生的职称评定和大型医疗机构两条线,使其有职业发展前途,即“留得下”[5]。除扩充人才队伍之外,基层能力提升还需多管齐下,如拓展基层药物目录、完善考核机制等。

3.1.3 发展特色专科,打造核心竞争力 相对于三级医院与基层医疗机构来说,二级医院所处的地位较为尴尬,虽拥有处理一般常见病、多发病的能力,但因居民信任度不够,往往造成患者流失。未来二级医院的发展方向应当是发展特色专科,打造核心竞争力。二级医院应及时发现区域内三级医院的薄弱专科,并就此制定目标,打造具有竞争性的专科诊疗服务,提升医院的核心竞争力。只有找准突破口,才能使步履维艰的二级医院步入良性轨道[17]。其次,二级医院可以打造服务品牌,从患者的角度出发,简化就医程序,提升居民就医体验感以及对二级医院的信任感[18]。

3.2 建立对称性互惠共生模式

3.2.1 完善医联体模式,加强分工协作 高效的医疗联合模式能进一步加强医疗机构之间分工协作,梳理层级医疗机构的就医秩序。结合我国具体国情和居民健康的基本需要,紧密型医共体和区域医疗中心建设能很好地缓解医疗机构协作困难问题。相比于松散型医联体来说,紧密型医联体是利益、责任和发展的共同体,其最大的特点是强调人、财、物一体化。医疗机构不协同的根本原因在于利益冲突,紧密型医共体能真正地实现层级医疗机构一体化,医联体内部主动优化资源配置,达到层级医疗机构服务能力综合平衡,形成共同利益体[19]。区域医疗中心是医疗服务体系新格局中的骨干部分,其围绕五个平台,十大模块构建区域内疑难杂症、人才培养、疾病预防、行政管理等方面的顶尖水平。依托国家资源,区域医疗中心能更好的带动区域诊疗服务水平的提升,形成对称性互惠共生新模式[20]。

3.2.2 构建信息共享平台,提升信息共享层次 基于目前的医疗信息共享机制而言,大多是建立在层级医疗机构的架构之上,这就导致数据共享过程也具有层级性,未能实现医疗信息利用最大化。为打破层级信息藩篱,可建立基于大数据的区域医疗信息共享机制,其中包括信息采集系统、信息协同平台、数据中心、信息分析系统和应用系统。该系统不仅能实现信息的横向传输还能实现资源的纵向传输,区域内医疗机构通过信息平台的统一,规范数据录入并实现电子健康档案和电子病历的持续更新,实现集规范性、通用性、连续性为一体,各医疗机构间能够进行横向数据共享。同时,依托于该平台,可开展远程医疗协作,如远程诊断、远程会诊、远程培训等,纵向输送优质资源,进一步拉近医疗机构之间的差距[21]。

3.2.3 打造医疗机构利益共同体 互惠共生模式不仅能维护现阶段各医疗机构的稳定合作,还能通过良好的分工协作产生长远的效益,实现可持续发展。打造良性分配模式须分三步走:首先明确体系内收益来源,其次进行成本收益核算,最后对收益进行体系内分配。需要强调的是,其中的收益不仅仅包括各单位合作所创造的收益,还包括医疗机构单独获得的收益。这种分配模式能很好地避免系统内部的无序竞争,形成利益共同体[22]。

3.3 营造积极良性的共生环境

3.3.1 加强健康教育,提升供需双方认知水平 认知水平的高低直接影响到居民的就医行为以及双向转诊的实施效果。为此,必须发挥健康教育的作用,提升供需双方的认知水平,让分级诊疗制度落地。一方面,于医务人员而言,要针对性的开展宣讲和培训活动,使其精准掌握疾病分类标准以及上下转诊条件,提高分级诊疗的知晓率和认同率。医院也要抓住新媒体时代的机遇,利用短视频、微博等社交账号加强对医院形象的宣传,提升居民信任度[14, 23]。另一方面,通过印刷健康教育手册、发布科普视频、就医时教育等方式,强化患者认知,让患者知道什么是分级诊疗,分级诊疗有什么用 ,从而合理的选择就诊机构[24]。

3.3.2 发挥政府主导作用,完善政策措施 扭转居民就医观念,转变居民就医习惯并非一蹴而就,而是需要持之以恒且强有力的方式相结合,协同发挥作用。政府应当营造政策友好环境,将其作为医改的核心内容,完善顶层设计。明确与相关部门的分工合作,多管齐下,打造对称性互惠共生模式[25]。此外还要发挥医保调节作用,对于转诊患者要适当提高报销比例或提高基层报销比例,合理调整药品布局,形成医疗、医保、医药的三医联动格局。各地也要积极开展按疾病诊断分组和按病种付费的支付方式改革,以病组(病种)、权重(分值)和系数为核心要素,建立完善管理和动态调整机制,并不断完善各项技术标准和流程规范。

利益冲突无