我国紧密型县域医共体建设研究的可视化分析

徐芸芸,吴璠,刘国秋,肖殿民

赣南医学院公共卫生与健康管理学院,江西 赣州 341000

紧密型县域医共体建设是推动分级诊疗的重要举措,更是乡村振兴的重点任务之一。我国紧密型县域医共体建设的雏形可追溯至20世纪80年代对医联体的探索与实践,从2009年启动新一轮深化医药卫生体制改革开始,对紧密型县域医共体建设的探索正在不断升级完善。2019年,国家卫生健康委印发《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》(国卫基层函〔2019〕121号),确定山西、浙江及其他省份567个县(市、区)共754个县为紧密型县域医共体建设试点县,紧密型县域医共体建设试点工作全面启动,目前已有800多个县(市、区)正在试点,山西、浙江、安徽等省份正全省域推进中。本文采用CiteSpace软件可视化分析我国紧密型县域医共体研究现状,分析其不足,探讨其前沿,为深入研究我国紧密型县域医共体建设提供镜鉴。

1 资料来源与方法

以“紧密型”“县域”“医共体”为主题词,采取一框式检索方式检索中国知网(CNKI)数据库和中华医学期刊全文数据库,检索起始时间不限,截至2022年12月31日,共获得829篇相关文献。将检索到的829篇文献以NoteExpress格式导出,在NoteExpress3.4.0.8878版本软件中进行文献数据清洗,人工剔除文题索引、会议纪要、政策文件、报纸等文献,并合并同类文献,最终纳入492篇学术期刊和61篇学位论文。最后将553篇研究样本文献以refworks-CiteSpace格式导出并保存为download__*.txt,导入CiteSpace.6.1.R6版本软件进行发文作者、研究机构、关键词等方面的可视化分析。

2 结果

2.1 紧密型县域医共体发文基本情况分析

2.1.1 发文量时区分布分析 如图1所示,对紧密型县域医共体的研究起始于2016年,随着2017年《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)的出台,该领域发文数量逐步上升,到2019年《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》(国卫基层函〔2019〕121号)发文后,该领域研究攀升明显,截至2022年12月31日,紧密型县域医共体相关研究已有492篇学术期刊和61篇学位论文,而且2022年15篇学位论文达到近几年研究高峰,反映出学界对紧密型县域医共体的研究热度与我国的卫生政策息息相关。

图1 紧密型县域医共体相关文献发文量趋势图

2.1.2 发文期刊分析 本研究所纳入论文来源于124种期刊。发文量排名前十的期刊主要有5种普刊和5种核心期刊(指北大中文核心期刊,以下同),共刊发251篇,如表1所示,表1中的发文期刊的(2022)综合影响因子来源于中国知网。

表1 发文量排名前10的中文期刊

2.1.3 发文作者分析 在CiteSpace软件中,在“Node Type”中选择作者,“Time Slicing”为2016-2022年,“Years Pear Slice”为1年,可生成紧密型县域医共体研究作者共现知识图谱。该领域的研究作者节点连线较为密切,形成了刘春平、赵琨、高晶磊、刘昭等,吕朋朋、罗光强等,钟正东、刘宵等多个作者合作网络。对该领域发文量≥4篇的研究作者进行分析,王芳、刘也良发文量较多,均为6篇;其次是刘春平、孙梦、刘昭、赵琨、王珩等人,均为5篇;李建涛、项莉、赵锐、王存慧、刘跃华、周津、高晶磊、钟正东等人,均为4篇,见表2。

表2 发文量≥4篇的研究作者

2.1.4 研究机构分析 在“Node Type”中选择机构,“Time Slicing”为2016-2022年,“Years Pear Slice”为1年,绘制出紧密型县域医共体研究机构共现网络知识图谱。共有162个研究机构对紧密型县域医共体开展研究,形成了以北京协和医学院、国家卫生健康委卫生发展研究中心、安徽医科大学卫生管理学院、华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院为中心的机构合作网络。对发文量≥4篇的研究机构进行分析,发文量排名前三研究机构分别是北京协和医院(20篇)、国家卫生健康委卫生发展研究中心(18篇)、安徽医科大学管理学院(12篇),见表3。

表3 发文量≥4篇的机构

2.2 紧密型县域医共体研究现状分析

2.2.1 关键词共线图谱分析 在“Node Type”中选择关键词,“Time Slicing”为2016-2022年,“Years Pear Slice”为1年,可得紧密型县域医共体关键词共线网络图谱。中介中心性是测量节点在网络中的重要指标,其值越大,表明其影响力也越大,当其值超过0.1时,该节点则为关键节点。所得谱中显示节点数为233,表明本研究共纳入233个关键词,且共有6个关键节点,分别为医共体(0.61)、紧密型(0.25)、县域(0.23)、医联体(0.15)、分级诊疗(0.14)、医保基金(0.12)。表4显示的是紧密型县域医共体高频词与中心性的关系,医共体、紧密型、分级诊疗等大多数关键词频次高,其中心性也较高,说明上述关键词受到该领域学者的关注且影响力也较大。

表4 紧密型县域医共体关键词高频词及中心性

2.2.2 关键词聚类图谱分析 在紧密型县域医共体关键词共线网络图谱的基础上采取“LLR算法”并以关键词(K)聚类命名,可得到紧密型县域医共体关键词聚类网络图谱。Modularity(模块化值)和 Mean silhouette(平均剪影值)均是衡量聚类质量的指标,两者的数值越大,则表明所对应的聚类效果越好。模块化值衡量的是网络整体上被划分的质量,其值∈[0,1],本研究模块化值为0.688 9,表明网络划分较为清晰;剪影值反映的是同一个聚类里面节点的同质性程度,其值∈[-1,1],本研究剪影值为0.8929,表明处在一个较好的水平。两数值均表明本研究聚类效果显著。所得聚类图谱显示了#0医共体、#1县域、#2紧密型、#3分级诊疗、#4医保基金、#5绩效管理、#6县级医院、#7安徽省、#8医联体、#9会计核算、#10建设现状等11个聚类,聚类序号越小表明该聚类所对应包含的文献数量越多,上述11个聚类反映了我国目前紧密型县域医共体的研究热点。

在紧密型县域医共体关键词聚类网络图谱的基础上选择“Cluster Explorer”,可绘制出关键词共线网络聚类表(见表5),可知每个聚类存在重复交互现象。结合关键词聚类图谱,将紧密型县域医共体的研究主题总结为“医保支付方式”“信息化建设”“财务管理”“医防融合”“运行效果分析”等五个方面,分类总结归纳如下。

表5 关键词共线网络聚类表

(1)针对紧密型县域医共体下医保支付方面的研究

涉及到与该主题相关的关键词有总额预付、医保基金等。经过整理并分析国内相关文献,发现目前紧密型县域医共体下医保支付方面的相关研究主要集中在影响作用、现状研究、机制研究等方面。在影响作用研究方面,部分学者探讨了医保支付方式对医共体建设[1, 2]、分级诊疗[3]、医疗服务供给[4, 5]等方面的影响研究;针对医保支付改革的现状研究,大部分学者研究了县域医共体的医保基金使用情况[6, 7]、总额预付现状研究[8]、支付方式改革效果[9]等;在机制研究方面,部分学者也研究了医保支付对紧密型医共体建设的激励机制[10]、总额预付中的结余形成机制[11]及内部纵向协同机制[12]。

(2)关于紧密型县域医共体信息化建设方面的研究

涉及到信息化建设研究的主题词有“互联网+”、信息化等。严霍生等分析了安徽省县域医共体“互联网+医疗健康”的建设现况及制约其发展的影响因素,针对性提出了加强顶层设计、完善法律体系等建议[13]。王思琦等对信息化建设赋能紧密型县域医共体进行了研究,结果表明在县域医共体内推进信息化建设有利于提高基层医疗卫生的服务能力[14]。汤学军等在总结各地信息化建设经验教训后构建了紧密型县域医共体信息支撑体系的总体架构、组成体系以及建设模式,为在县域医共体内的信息化建设提供了构建思路[15]。

(3)针对县域医共体财务管理与会计核算方面的研究

财务管理方面的研究主题词主要有财务管理、会计核算、利益分配、会计主体、资产归属等。李开伟等探讨了县域医共体以往财务管理模式存在的问题与财务共享中心构建的必要性,并对其实施路径做出了相关阐述[16]。卢雪哲等则实证分析了县域医共体财务管理中心的实施路径,同时探讨了在实际运行过程中存在的问题[17]。王婷等基于《政府会计制度》与县域医共体组织模式,构建了县域医共体会计核算体系[18]。郑大喜等通过总结和梳理了典型地区紧密型县域医共体财务管理与会计核算的经验做法,在财务管理与会计核算制度上提出了相关建议[19]。

(4)紧密型县域医共体的医防融合方面的研究

医防融合方面的关键词有慢病管理、公共卫生、基层卫生、公共卫生服务体系等。单莹等总结了各地县域医共体的医防融合改革实践,提出要完善医防融合服务相关配套措施、提升信息化建设服务等建议[20]。郝姝琦等研究了县域医共体建设对公共卫生服务的影响因素及优化建议[21]。另外,也有部分学者研究了县域医共体在新冠肺炎中起的作用、运行效率、存在短板及对策探讨等[22-24]。

(5)紧密型县域医共体改革及运行效果分析研究

县域医共体改革进展评价方面,主要从县域医共体的资源整合、管理协同以及激励约束等方面展开[25]。在县域医共体的运行效果考核评价研究方面,部分学者通过德尔菲专家咨询法、百分权重法和组合权重法等方法,构建了紧密型县域医共体三级绩效评价指标考核体系[26]。同时,也有学者分析紧密型县域医共体牵头医院、基层医疗服务成效来研究其运行效果[27, 28]。

2.3 紧密型县域医共体研究前沿与趋势分析

突现词指的是在某段时间内出现频次发生剧烈变化的关键词,该时期的突现词可反映该研究领域的发展趋势。在CiteSpace软件的控制面板中,设置参数“Burstterms”,可获得突现词图谱,如图2所示。根据突现词的出现起始时间,可将研究前沿分为早期、中期和近期三个时期。早期研究紧密型县域医共体的关键词有“天长市”“医院集团”“安徽省”“县级医院”“对策”等,表明对于县域医共体改革的相关研究最先开始于安徽省,其中,天长市因地制宜开展的县域医共体改革符合整合型医疗的理念,同时也具有前瞻性,在全国也起到了良好的示范作用[29];中期的研究领域主要在“医联体”“德清县”“以人为本”“医保支付”“医疗费用”“村卫生室”“医疗卫生”“基层卫生”“初步成效”等,从中可以看出国内学者研究当时对紧密型县域医共体的研究关注主要在医保支付以及基层卫生上,除此之外,德清县县域医共体由于其服务体系、管理体制与运行机制等做法上极具有创新型,受到了学者的广泛关注[30];近期的研究领域包含的关键词主要有“卫生院”“财务管理”“绩效考核”“医疗机构”“共享中心”“医疗健康”等,由此得出目前国内对紧密型县域医共体的研究主要集中在个案的医保支付、绩效考核、信息化改革、职能转变等内部治理方面。

图2 关键词突现图谱

3 讨论

本文基于CiteSpace软件,可视化分析了我国紧密型县域医共体领域的关键文献,发现学界已取得了一定的研究成果与进展,能够为我国未来的紧密型县域医共体建设提供坚实的理论基础和基本范式。此外,紧密型县域医共体作为一个尚需深入研究和实践的重要领域,在国家治理体系与治理能力现代化建设不断纵向推进的情况下,在研究视野、研究内容和研究方法上还需进行更新与改进。

3.1 研究视野应宏观与微观相结合探索紧密型县域医共体建设问题。当前,虽然涉及紧密型县域医共体的相关发文量随卫生政策的深入推进正逐年攀升,但所发论文大多没有国家级基金项目支持,或研究机构单一,或所发期刊以普刊为主,或只是某一局部区域的经验总结与借鉴,研究视野不够开阔。因此,本领域研究应宏观与微观相结合,加强研究机构的横向合作、研究样本的全国视野、区域间的多维对比以及国家级项目基金的支持,既从公共管理学与社会学等学科交叉宏观视域,也从卫生政策管理的组织建设、医保支付、人力资源管理等微观视角展开深入研究与实践,发挖更为科学的紧密型县域医共体建设的内在规律。

3.2 研究内容应机理与路径相结合探索紧密型县域医共体建设问题。目前国内对紧密型县域医共体领域的研究主题集中在对紧密型县域医共体的“医保支付方式”“信息化建设”“财务管理”“医防融合”“运行效果分析”等方面,研究内容相对松散、不成系统,倾向于实践经验总结报告,缺少机理原理性探索。因此,本领域研究应机理与路径相结合,既采取科学主义范式,建构紧密型县域医共体多维度治理模型,又采取实证主义范式,提炼总结切实可行的紧密型县域医共体建设路径。

3.3 研究方法应质性与定量相结合探索紧密型县域医共体建设问题。目前国内对紧密型县域医共体领域的研究存在思辨论证不足、数据论证欠妥等现象,研究方法论、研究方式及具体研究方法模糊混淆,使用不够严谨科学,缺乏对变量间内在逻辑关联的实证调查和科学数据支撑,难以为政府相关部门决策行为的优化提供充分证据。因此,本领域研究应质性与定量相结合,得出具有高信度和高价值的研究结论,进而推动紧密型县域医共体治理实现高质量发展,实现中国式卫生健康治理现代化。

利益冲突无