中国城乡老年人生命质量及影响因素研究

张瑞琪,庆艳华,邹冠炀,程瑜,张彩霞,陈文样

1. 广州中医药大学公共卫生与管理学院,广东 广州 510006;2. 中山大学社会学与人类学学院,广东 广州 510275

第七次全国人口普查结果显示,2020年60岁及以上人口为2.64亿人,占总人口18.70%,相比第六次全国人口普查结果,上升5.44%,其中城镇、乡村老人分别占总人数的54.03%和45.97%[1]。老龄化进程伴随着人口预期寿命快速增长,中国疾控中心预测中国人口出生时预期寿命将由2019年的77.7岁上升到2035年的81.3岁[2]。研究显示,2020年男性60岁老年人口平均健康预期寿命为8.54年,女性为7.45年[3],人均预期寿命和健康预期寿命之间存在较大差距,即我国老年人有较长的带病生存时间。健康中国建设背景下,应对老年人带病生存,提高老年人生命质量,是人口老龄化面临的严峻挑战。

生命质量是考量个体生理、心理及社会功能的多维体验[4-5]。现有调查表明,慢性病史、教育水平、健康行为、职业状态、个人月收入及年龄是生命质量的重要影响因素[6-8]。目前,生命质量的研究对象主要集中为某类疾病患者或某单独地区的居民,综合对比城乡老人整体生命质量的研究相对有限[9-13]。鉴于中国城乡二元的特殊结构及城乡差异,城乡人群间健康水平存在差异,如何精准指导城乡老年人提高生命质量, 实现健康老龄化,值得重点关注。本研究采用2018年中国健康养老与追踪调查( Chinese Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS)大样本数据,应用EQ-5D-3L(EuroQolfive-dimensional questionnaire,EQ-5D)量表对城乡老年人健康状况进行综合比较评价,并从人口社会学特征、健康状况、健康行为和家庭关系4个方面探究老年人生命质量存在的城乡差异及影响因素,致力于为缩小老年人生命质量的城乡差距提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文资料来源于2018年CHARLS追踪数据,该数据覆盖了全国28个省市中150个县级单位的450个村级单位。CHARLS 2018共有19 816条数据,基于研究目的,本文参照CHARLS问卷调查中,“您居住时主要生活在农村还是城镇?” 将回答居住在 “城或镇中心区”和“城乡或镇乡结合处”的老年人定义为城镇老年人;将回答居住在“农村”定义为农村老年人,并剔除了关键信息缺失的样本,最终提取出3 523名≥60岁老年人的数据资料,其中居住在城市的老年人样本有725个,居住在乡村的老年人样本有2 798个。数据内容包括人口和社会经济学特征、健康状况和慢性病病史、生活方式和健康行为、身体功能障碍、抑郁或沮丧、生活满意度等。

1.2 研究工具介绍

本研究采用欧洲生命质量五维量表对60岁及以上城乡老人健康相关生命质量进行度量。欧洲生命质量五维量表(EQ-5D)是2014年公布的药学名词,是用行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛与不适、焦虑与抑郁5个维度,从生理、社会功能和心理角度测量健康状态的一种标准化工具。将5个维度各自又分为3个水平并编码,如:1=没有任何困难、2=有些困难、3=极度困难。完全没有任何困难的状态用“11111”表示,存在极度困难的状态用“33333”表示。五维度三水平可描述 243(35)种健康状态[14]。

本研究选取CHARLS 2018问卷中“DB002您现在走一公里,有困难吗?DB013您起床、下床有没有困难?”作为行动能力的指标;选取“DB010您是否因为健康和记忆原因,自己穿衣有困难?DB011您是否因为健康和记忆原因,自己洗澡有困难?”作为老人自我照顾的考量;选取“DB016您是否因为健康和记忆原因,自己做家务有困难?DB017您是否因为健康和记忆原因,自己做饭有困难?”作为日常活动的考量;选取“DA041_W4您是否经常因为疼痛而难受?”作为疼痛或不舒服的考量;选取“DC009我因一些小事而烦恼。DC011我感到情绪低落。”作为焦虑和沮丧的考量。本研究采用刘国恩[15]等人构建的中国居民健康相关生命质量效用值积分体系计算EQ-5D健康效用值,计算公式为:U=1-(N2×0.039+0.099×MO2+0.105×SC2+0.074×UA2+0.092×PD2+0.086×AD2+0.246×MO3+0.208×SC3+0.193×UA3+0.236×PD3+0.205×AD3+0.022×N3)。

其中,N2:当5个维度中有一个不等于1时,N2=1,否则N2=0;MO2-AD3:指对应维度中等于对应值时,其值为1,否则为0;N3:当5个维度中有一个维度值为3时,N3=1,否则为0。计算健康效用值,当状态为“11111”,U=1-0=1,状态为“33333”时,健康效用=(1-0.039-0.246-0.208-0.193-0.236-0.205-0.022)=-0.149。该积分体系可以计算所有243个健康状态的效用值,健康效用阈值为[-0.149,1],可以测量比死亡更差的健康状况。

1.3 统计方法

本研究应用SPSS 25.0进行数据统计分析,应用Stata16.0对多分组变量进行多样本Kruskal-Wallis秩和检验,对二分组变量采用双样本Mann-Whitney秩和检验,进行城乡老年人健康效用值、生活满意度和健康自评的单因素分析;并运用Tobit回归模型进行多因素分析,检验水准 α=0.05,P<0．05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 中国城乡老年人的基本情况

本文的样本一共有3 523条,城市和乡村老年人分别为20.58%和79.42%。由表1可知,老年人年龄段以60～75岁为主,城市522人,乡村2 146人,75岁及以上老人占比城市高于乡村(城市占比28%,乡村占比23.3%)。女性人数多于男性,城市女性占比更高(城市占比58.34%,农村占比52.36%)。城市无配偶的老年人多于乡村,而乡村老年人受教育程度、收入更低。无论城市还是乡村老年人有医疗保险的比例都很高(乡村占比96.85%,城市占比98.76%),但近一年参加体检的比例却都较低(乡村占比52.82%,城市占比56.97%),城市老年人患两种以上慢病的比例(24.69%)略高于乡村老年人(20.02%),乡村和城市老人在养老服务方面比例接近(城市22.48%,乡村22.69%)。乡村老年人取得了更多的亲人经济支持,但家庭交往却少于城市。乡村老年人在健康自评方面高于城市老年人。

表1 健康效用值计算积分体系

2.2 城乡老年人生命质量五维分布情况

大约74%的老人(n=2 609)、86%的老人(n=3 025)、77%的老人(n=2 707)、29%的老人(n=1 021)、47%的老人(n=1 642)报告在自我能力、自我照顾、日常活动、疼痛不舒服、焦虑或沮丧范围内没有问题。

比起其他3个维度,疼痛/不舒服、焦虑/沮丧两个维度共同存在问题的城乡老人比例最大,分别是71%和53.39%,比李长乐[16]研究结果高(63.27%、35.70%)。值得注意的是,乡村老年人在自我能力、自我照顾、日常化活动3个维度存在困难的比例均高于城市老年人,而焦虑/沮丧、疼痛/不舒服问题最严重程度的比例也高于城市老年人。见表3。

表3 城乡老年人生命质量五维度分布情况

2.3 城乡老年人的健康效用值对比情况及单因素分析

本文依据人口特征学变量对城乡老年人的健康效用值进行了对比,结果显示,中国城乡老年人的健康效用均值为0.723 2,乡村老人的健康效应值低于城市老人(城市0.775 7,乡村0.709 6)。见表4。

表4 城乡老年人的健康效用值对比情况

具体来说,在年龄、性别、婚姻状态、教育水平、收入、慢性病患病情况、体检情况、锻炼频次、医疗保险、养老服务、家庭交往、亲人经济支持等不同维度,乡村老人的健康效应值均低于城市老人,这与陈涛[17]、罗敏[18]等人的研究结果相一致。

由于各个变量分组之间的健康效用值分布在事前未知,本文对多分组变量采用多样本Kruskal-Wallis秩和检验,对二分组变量采用双样本Mann-Whitney秩和检验。由秩和检验结果可知(表5),城乡老人在健康效用值方面的差异有统计学意义(P<0.05),乡村老人与城市老人年龄、性别、婚姻状态、教育水平、收入、患病等6个维度构成比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。在健康自评方面,不同年龄、慢病患病情况的乡村老人和不同教育水平城市老人的组间差异具有统计学意义(P<0.05)。

表5 城乡老年人健康效用值和健康自评的单因素分析

2.4 城乡老年人健康效用值的Tobit回归分析

运用Tobit回归模型进行多因素分析。将年龄、性别、婚姻状态、教育水平、收入以及患病情况作为自变量,健康效用值作为因变量,检验水准为α=0.05。由于体检、锻炼、医疗保险、养老服务、家庭交往及亲人经济支持等在单因素分析中各分组之间的健康效用值分布不存在显著性差异,因此不作为自变量纳入模型进行分析。

Tobit回归模型结果显示,年龄、性别、收入、患病情况是城市和乡村老年人健康效用值的共同影响因素(P<0.05)。随着年龄的增长,老年人的健康效用值会减低。而相比男性,女性的健康效用值较低,这可能是由于女性相对男性虽然寿命更长,但却经历不健康的生命状态[19]。收入较高的老年人健康效用值也较高,而患有2种及以上慢病的数量的老年人的生命质量更差。值得注意的是,教育水平只对乡村老人的健康效用值的影响有意义。见表6。

表6 城乡老年人健康效用值的Tobit模型回归分析

3 讨论

3.1 城乡老年人生命质量存在差异

城乡健康效用值及健康自评的对比结果显示,老年人生命质量存在城乡差异。城市老人在健康效用值和健康自评的得分普遍高于乡村老年人(城市0.775 7,乡村0.709 6)。这可能是由于中国城镇经济发展水平、养老保障、配套设施完善度和医疗可及性明显高于乡村地区。完善布局基层社区卫生服务中心、村镇卫生室的慢病防控体系。壮大基层医疗队伍,以社区卫生服务中心和村镇卫生室为基础,加强慢病家庭管理和自我管理,缩短带病生存时间,提高健康寿命。

城市老人在自我能力、自我照顾、日常化活动、疼痛不舒服、焦虑或沮丧等维度的表现均好于乡村老年人,但疼痛/不舒服、焦虑/沮丧是二者共同面临的最大挑战,在这两个维度上城乡共同存在问题的比例达到71%和53.39%。这意味着政府和社会需要关注老年人的心理焦虑和疼痛,鼓励子女加强对老年人的精神、情感支持。

3.2 年龄、性别、收入、患病情况是城乡老年人健康状况的共同影响因素

生命质量的单因素和多因素分析结果显示,无论城乡类别,收入、患病情况、年龄、性别是老年人健康效用值的共同影响因素。收入较高的老年人健康效用值也较高;而患有慢病的数量越多老年人的生命质量越差;随着年龄的增长,老年人的健康效用值会减低,女性的健康效用值低于男性。

养老服务、锻炼、医疗保险、体检、家庭交往及亲人经济支持、婚姻状况对城乡老年人的健康效用值没有显著的影响。我国养老模式还是以居家养老为主的,因此无论城乡类别,老年人的养老服务比例都是比较低的,且比例接近,因此在本文的分析中未有显著影响。近一年有无体检的城乡老人健康效用值接近,一方面可能是由于近一年参加体检的老人比例都较低(乡村占比52.82%,城市占比56.97%),且并非定期体检,所以并未带来过多的健康效用提升,另一方面有超过一半的老人已患有一种或两种以上的慢性病,对于这些老人而言,体检预防慢病进而提升生命质量的效果并不明显。本文的3 523份城乡老年人样本中,每周锻炼5～7天的老年人的比例达到86.21%(城市87.31%,85.92%),而参与了医疗保险的比例高达97.25%,且城乡老年人参与医疗保险的比例非常接近,可能在实证分析中无法区分差异,因此在锻炼、医疗保险这一变量上没有显著差异。

3.3 受教育水平影响乡村老年人的健康相关生命质量

城乡老年人健康效用值的Tobit模型回归分析结果显示教育水平对城市老年人健康效用没有显著影响,只对农村老年人健康效用值有显著影响,该结果与张雪艳[20]的研究相符合。城市没有接受过教育的老人很少,接受过教育的老人保健知识储备量差距不大,反映在健康行为促进上的差距也就更小了。年龄增长总体上对不同城乡类型老人的健康效用都有负向影响,但以60～74岁的乡村老人为参照,90岁及以上乡村老人的年龄对健康效用值未显示出负向作用。可能的解释是在调查的乡村老人身上出现了比较明显的选择性生存情形,也就是说身体比较虚弱的老人会随着年龄增大而先行淘汰, 存活下来的都是较为健康的个体[21]。

结果显示受教育水平越高、收入越多、患慢性病数越少的乡村老年人的健康效用值越高。因此相关部门应关注经济情况较差的乡村老年人,加强乡村的扶贫工作,改善乡村老年人的收入情况,提高老年人的生活水平,改善老年人的健康状况。针对乡村老人焦虑/抑郁问题积极开展健康宣教和心理疏导,以提升其生命质量。结合当地的实际情况,提升乡村居民的受教育程度,积极开展健康宣教,采用歌谣、宣传语、小视频等多种形式,加强对乡村老年人慢病预防、保健养生知识的宣传与普及,组织老年人定期体检,关注高龄老人健康状况,提升乡村老年人整体生命质量。

利益冲突无