以孟子“性善论”视角看医患命运共同体的构建*

张哲炜,李春雨,刘汶睿,李伊然

(1 中国医科大学医学人文学院,辽宁 沈阳 110122;2 中国医科大学马克思主义学院,辽宁 沈阳 110122)

以孟子性善论的视角来看,“医患命运共同体”是引导性的而非认识性的[1],“医患命运共同体”不是对医生、患者以及医患二者是什么的分析与定义,其不是知识,而是实践,展现了跨越医患裂痕、修复医患关系的决心。从经验来看,医生与患者如果一直相互伤害,医患关系俨然无法修复,医患关系“可善可不善”“有善有不善”,从孟子的角度来说,医患关系的未来不是由经验决定的,要充分发挥人的主观能动性,“求其放心”“扩充”其心,充分实现“人性”,也即所谓“性善”之说。

1 以孟子时代人性思潮看医患关系

春秋战国是礼崩乐坏的时代,礼崩乐坏这个词反映了当时最根本的时代背景,礼法秩序混乱、人心动荡不安,不同的人在此时代熔炉中展现了不同的行为样态,人性问题成为当时的“热点”。《孟子·告子上》中记载了孟子与公都子的对话,有以下三种人性观点。一为告子的性无善无不善说。告子认为“生之谓性”,此“性”即为“食色”等内容,是为吃饭睡觉等自然欲望或是本能,人饥饿了就要吃饭来补充能量。告子主张“食色”不具备道德性,故人性不分善恶。二为性可以善可以不善论。不同时代的人有不同风貌,周文王为一代明君,其治理下的社会风气清明,百姓皆乐于为善,反之,周幽王时期的百姓乐于为恶。三为性有性善有不性善论。周文王时期的百姓并非全是善良的,在不善的父母下也有舜这样的明君出现。三者是孟子时代最典型的三种人性观点,而三者亦可见于当代关于医患关系的探讨中。

当前医患关系较为紧张,医患信任度不高,各方利益交杂其中。可以说,医患关系处于低谷,急需改善与提升。在此背景下,各方围绕医患关系有不同看法、不同分析,大的方面有医疗资源分配问题、医疗机构盈利问题、社会各界利益博弈问题等,小的方面有患者就医困难、医疗费用较高、医疗器材报价虚高等问题。在部分不良媒体的渲染下,某些“博弈”性的问题被上升至“冲突”层面。这些问题本需要不断协调、不断完善,一经渲染则发展成为非此即彼、不容调和的局面,这使得本就敏感的医患关系雪上加霜。患方及普通大众受媒体影响与诱导[2],无意识强化了医患关系中不和谐的一面,医患关系不仅仅给人以难以解决的印象,更有针锋相对之错觉。在医患矛盾的报道之外,医患关系现状的分析层出不穷,其中较为迷惑的言论为“经济人”假设[3]。此假设将人还原为追求最大利益的“经济动物”,将医患关系理所当然视为经济交换活动。在现代化、工业化、全球化的时代背景下,“经济人”假设如同告子对人性的定义看似颇有道理,对此两种理论的反驳,孟子的观点值得思考。

2 孟子对其时代人性思潮的反驳

孟子对三种人性论的回应如下:“乃若其情,则可以为善矣;乃所谓善也。若夫为不善,非才之罪也。恻隐之心,人皆有之;羞恶之心,人皆有之;恭敬之心,人皆有之;是非之心,人皆有之。恻隐之心,仁也;羞恶之心,义也;恭敬之心,礼也;是非之心,智也。仁义礼智,非有外铄我也,我固有之也,弗思耳矣”[4]。整体来说,孟子对三者的回应相同,孟子认为三者所谓的人性皆不能称之为“性”。所谓告子的人性,只是“才”而已,在告子,所谓的“才”即是“食色”,孟子认为“食色”是人与禽兽共同具有的需求,若将此“才”当做人性,人将与禽兽无异。所谓后两者,即在良好环境中大部分人是善的,少数人仍是恶的,反之亦然,孟子认为其只是“情”而已,只是描述了环境对人的影响,同样不足以称为“性”。换言之,孟子非常重视人性问题,人性即是人之为人的本质,若人的本质是所谓“食色”之“性”,就是将人与禽兽混为一谈,人之为人将立足何处?此外,孟子对后两者的评价为“弗思”,二者作为外在发生的经验性事实描述,同样不能触及人性。对于人为何为恶这一经验事实,孟子的回答是其“放心”、自我放纵的结果,有人作恶的经验性事实无损于人之性善。故在此我们可见孟子性善论关注的不是“是什么”,而是“怎么做”,不是在诸多行不善之事的经验事实里归纳总结人性不是善的,而是要在各种环境中去“求其放心”、坚定并践行“性善”的目标。明确孟子性善论起于何处,有助于明晰“医患命运共同体”。

“医患命运共同体”提出的背景是面对较为紧张的医患关系,诸如将医患双方视为“经济人”之假设,正是依此背景而生。此假设基于经验事实,将医患双方简单还原为经济交换的双方,将活生生的生活场景还原为单调的经济活动。医患之间固然有经济往来,根据经济学,所谓“经济人”的假设有一定道理,但其错误之处在于将医患关系仅仅停留在最基本的层面,作为鲜活的、充满情感的生活场景,就医怎能只是一场交易?人与禽兽之间的距离,远近不定,其深远之处在于人性的光芒,其迫近之处在于一念之间。“医患命运共同体”如同“性善”之说,时刻提醒所有人是否“放”任了“心”,医患之间亟待一念之间、念念之间迈步向前。无论此前发生过多少矛盾与不和谐,都无碍“医患命运共同体”构建的可能性。那么,医患双方又该如何向前?既是“医患命运共同体”,那么双方又有何种不同向前的路径?

3 孟子性善论的实现与医患关系的未来

孟子所言人之性善发端于人性“几微”之处,植根于每个人内心普遍的“不忍人之心”,“所以谓人皆有不忍人之心者, 今人乍见孺子将入于井, 皆有怵惕恻隐之心。非所以内交于孺子之父母也, 非所以要誉于乡党朋友也, 非恶其声而然也”[4],孟子做了一个人人可以以日常经验去设想的思想实验,当看到一个小孩子将要掉进井里,在那一瞬间每个人都会产生惋惜、惊恐的反应,不希望一个生命陷入危险之中,这就是所谓“不忍人之心”,这种心、情感产生的原因并不是与孺子的父母交好或者其他原因,而是发自人内心深处,是不假思索的、一瞬间、下意识产生的。“不忍人之心”是“四心”的一种,是所谓“仁之端也”,“端”即萌芽,故这种“不忍人之心”并不是现成的、一直存在的,其作为萌芽状态,需要人去操持、存养、扩充。“故苟得其养, 无物不长;苟失其养, 无物不消”[4],只要对“不忍人之心”进行不断存养,人性就会在这种操持、存养的行为塑造下越来越体现为善,一旦放弃了存养,就会滑向不善的一边,所谓“四端”就无法实现潜能,无法成为现实的“四心”。“富岁, 子弟多赖;凶岁, 子弟多暴。非天之降才尔殊也, 其所以陷溺其心者然也”[4],造成不同个体善与不善的原因并不是其天生禀赋的不同,而是个体“陷溺其心”“放心”,把个体原本天生具备的善性抛弃、放弃了,也就是说,个体“放心”、将善性抛去则为不善,“求其放心”、求得、唤醒善性、善心,并对其操持存养扩充则会使得善性逐渐富有力量,直至成为“至大至刚”“塞于天地之闲”的浩然之气。

在孟子看来,性善论从“四心”之萌芽状态“四端”起始一气呵成,而在医患之间,孟子根基式的“四端”也即医患二者共通之处,在于患者的健康。医生的天职在于“救死扶伤”“治病救人”,医生最大的荣誉感也在于将解除患者的病痛,使其恢复健康。患者同样如此,患者遭受病痛的折磨,从而寻求医生帮助其减轻、解除痛苦,故二者在终极价值观上是一致的[5]。医患之间的共通之处,就是患者的健康,如同孟子的“四端”,是为医患内心深处所追求的目标,也是医患命运共同体得以构建的基点。进一步,“四端”在孟子需要被唤醒进而持存,患者健康这一基点同样如此。较为典型的医患矛盾之一,是服务态度引发的矛盾[6],即医生对待患者不够人性化,医生将作为主体的人、患者等同于治疗的对象——“疾病”,患者接受治疗的过程中时常感到不适,感到不受尊重。从孟子的角度看,这显然是“放心”了,医生将“四端”、将医生最根本的目标——患者的健康丢弃了。患者的健康并不简单地等同于疾病的治愈,健康是人的健康,如果将患者作为人的身份去掉,即使疾病得到治疗,也谈不上健康。患者的健康、作为人的患者的健康,“人”与健康具有同等重要的地位,二者缺一不可。同样地,患者在就医的过程中也要牢记根本目的,患者就医是为了恢复健康,为了治愈疾病给自身带来的身体的、心理的痛苦。患者具有向医生倾诉病痛的心理诉求[7]固然无可厚非,但要有所限制、保持一定限度,否则将影响医生诊疗效率,不利于其他患者及时就诊。不仅如此,患方由于缺乏医学知识,作为一定程度上的“弱势群体”,更有对医生出言不逊者,甚至伤医、杀医者,“弱势”的身份使其站上“道德制高点”,以不正当的方式对医生提出过分的要求,此种要求诸如将合理范围内的医药费视为过度医疗,去纠缠医方,再如由于不可避免的原因,患者手术如果没有成功,其会认为医生犯了错误致使其手术失败,进而走上了极端道路。理性来说,患者不合理的要求并不能对病痛的缓解有任何好处,反而被消极情绪冲昏了头脑,遗忘了“健康”这一目的,反而对医生进行攻击,这种行为对医患命运共同体的构建有很大的消极作用。从上述分析可以看到,医患之间任何一方出现问题,都会导致冲突和矛盾,反过来说,和谐的医患关系不能只靠医生[8]或是患者一方的努力,而需要双方通力合作,共建医患命运共同体,使得“四端”进一步生根发芽。

所以在医患之间,无论是医生对患者还是患者对医生,都不能只提要求而不承担责任,双方既有权利也有义务。医生对患者来说,是身体与心理双重的依靠,身体疾病的治疗需要医生过硬的专业技术,心理精神的伤害也需要医生基于经验的理解与同情,此为患者对医生的要求、权利,医生对患者的义务。同样地,患者需要对医生负有一定责任,医生在抛开职业之外与患者同样是一个普通人,医生对患者身体与心理的付出,也需要有所补充,这就是患者对医生的义务,患者整个群体要对医生有所帮扶,特别是在心理上,要对医生有所反馈,这样医生在结束患者的治疗后,身心的能量能够得到及时补充,得以支撑其充满活力继续治病救人,医生能够在付出的同时也得到收获,形成良性循环。“患者的健康”成为医患之间情感联系的纽带,使得双方能够朝向共同的目标努力。

除此之外,医患关系还是一种“风向标”,其体现的并不只是表面的、就事论事的冲突,而是“综合性社会矛盾(包括医疗体制弊端、管理制度僵化、医学观、健康观、死亡观滞后等)在人际和群际层面的‘浓缩型体现’”[9]。同样的对医患关系的调节不仅需要情感的调和,也需要诸多政策的实施与落地,分级诊疗制度的施行是其中之一。分级诊疗制度能够有效缓解大型医院、三甲医院的诊疗压力,同时能够充分利用分散在各地基层的空闲医疗人员、医疗资源,实现大病、小病均能够得到高效诊治,但由于医学的特殊性,基层医务人员能力的提升需要以长时间的经验与实践来支撑,由于实际情况中基层医务人员缺乏患者数量,其能力并不能得到有效锻炼与提升,进一步导致基层医疗系统收入不足,医生与医院均不能获得相应收入,进一步恶化了基层医疗的艰难处境,患方对基层院方也无法建立起足够的信任,基层医疗机构陷入恶性循环。难以支撑正常医疗体系运转,无法分担大型医院的压力,这也是分级诊疗暂时无法实现的痛点所在之一,而这一痛点的解决,不仅仅在于政策规划与医方落实,更需要患方的支持与信任。正如孔子所说“我欲仁斯仁至矣”[10],患者在基层就医,不仅能够提升基层医疗的能力水平,也能缓解大型医院医疗压力,促进医疗资源合理、高效使用,医疗体系健康、持续发展。分级诊疗制度的落实可以较大程度上缓解“看病难”的问题,而这些的基础就在于患方的努力、社会的积极支持,基层医疗体系就能逐渐展开,承担起至关重要的基础疾病的医疗责任。所以,患方、社会的责任重大,一方面,构建医患命运共同体需要落实国家医改政策方案,而落实医改政策需要社会的配合与支持,来扶持基层医疗系统正常运转;另一方面,构建医患命运共同体需要医患双方相互信任,而医患之间的信任不仅仅是医生、医院的责任,较大部分在于患者给予医方的反馈与支持。如果以悲观消极态度看待医患关系,医患命运共同体的两翼将失去其一,如果以孟子之“性善”看待医患关系,以医患关系向好为信念、为实践原则,那么医患之间将以健康作为共同的目标,进而逐渐建立起信任,构建起更加紧密的医患关系,最后推进医改政策的落实,从制度上完善医患关系。