患者伦理责任教育研究进展*

彭雨丹,周 庆

(1 南通大学医学院,江苏 南通 226001;2 南通大学附属医院教育培训处,江苏 南通 226001)

患者就医伦理责任是指一个完全具备行为能力的患者在医疗机构就医期间对于自我行为或由其控制的行为所导致或可能导致的有利于或有害于自身、他人或社会的行为承担相应的责任,以及自觉自愿履行就医伦理责任所形成的良好道德品质和责任精神[1],其研究最早可追溯至19世纪。1847年,新成立的美国医学协会所起草的医学道德准则意见中就包括有患者权利与责任等相关内容[2]。1998年中华医学会医学伦理学分会提出了患者五项义务,简要概述了患者对自身健康的责任、对他人及消费者的责任。随着经济社会发展,患者权利意识的觉醒,加之医患关系转型期出现的道德失范现象,使得患者对伦理责任的认知与履行较难自发形成,对和谐医患关系构建造成一定的影响。伦理责任的认知具有可教育性和可培养性,伦理责任教育在促进患者将伦理责任内化于心,外化于行中起着举足轻重的作用。目前,国内外学者多从理论层面对患者伦理责任进行研究,并在伦理责任的定义与内容上形成了初步共识,但基于伦理责任教育实践鲜有专题研究。梳理国内外患者伦理责任教育研究进展,厘清伦理责任教育基本要素、实践路径等,对进一步推进患者伦理责任教育纵深发展具有十分重要的现实意义。

1 患者伦理责任教育的价值与意义

1.1 维护患者和公众健康

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》明确指出公民是自己健康的第一责任人,其自身亦是患者责任教育的第一受益人。刘燕等[3]认为赋能患者,通过学习更多的医学知识可使患者平等地参与医疗共同决策,从而改善患者就医体验。Heather等[4]指出人们已经从“医生最了解情况”的普遍假设转变为了对患者自主权的高度尊重,这亦承认了患者的道德地位,以及其应当承担相应的伦理责任。对个体而言,没有无义务的权利,亦没有无权利的义务[5]。李阳等[6]提出患者义务的明确可以加深对权利的理解,从而让患者为自身权利自觉做出保护与监督。当患者履行配合医生治疗方案的义务时,亦是对自身健康权益的保护。当全社会营造出重视和履行自身就医伦理责任和尊重他人健康权利氛围时,将对维护公众健康利益和健康中国建设产生积极的推动作用。守护自身生命健康和维护公众健康利益是患者伦理责任教育的重要内容,而没有责任的自治不是自治,此为患者伦理责任教育的重要性。

1.2 构建和谐医患关系

医患是一个有机的共同体,郑雄飞[7]从社会学角度出发,解析了“患者”角色,他认为医患关系由双方的社会角色所决定,而角色是其职位发生的权利、义务以及行为规范、行为模式的总和。武星星等[8]亦指出,患者能否正确认知自身角色并承担其在就医过程中的角色伦理,对医患关系的好坏发挥着重要作用。胡相禹等[9]强调患者权责教育,认为对疾病的合理认知及对医务人员的尊重信任,能够减少医患双方不必要的矛盾与冲突。张广森[10]认为患者的自律性是建构和谐医患关系的道德基础,而当患者的伦理责任认知得到发展时,才能成为患者履行责任的重要内驱力。周琬琳等[11]厘清了人文脉络下“文明”就医的概念,她认为在医患关系中,“文明” 是一种公民意识的呈现,只有当医者与患者形成文明共识,才能建立共同守护健康的医患共同体。而文明是需要习得的,此为患者伦理教育的必要性。

1.3 促进健康中国建设

2016年8月,习近平总书记提出 “要把人民健康放在优先发展的战略地位”,对“健康中国”建设作出战略部署,确立了包括普及健康生活在内的五个建设目标。中华医学会副会长兼秘书长饶克勤认为,普及健康生活必须着眼于提高全民健康素养,这是改变国民不良生活方式和行为的重要途径和有效手段[12]。健康理念的内涵不断延伸,不再局限于生理意义上的健康。中国工程院院士刘德培认为大健康观中的健康具有四个维度,从一维健康的无病无弱到四维健康的无病无弱、身心健全、社会适应、环境和谐。人的行为方式和环境因素对健康的影响越来越突出,维护人民健康面临着一系列新挑战[13]。患者伦理责任教育有利于提高患者对疾病与健康行为的认知,从而促进患者有意识地守护自身生命健康,维护公众健康利益,为“健康中国”建设贡献自己的力量。此为患者伦理责任教育的迫切性。

2 患者伦理责任教育的基本要素

2.1 教育主体

教育主体是患者伦理责任教育的发起者和实践者。患者伦理责任单一主体教育难以满足教育需求,教育主体应多元化、多层次,需要包括政府、医方、媒体等多方共同参与共同配合实施。医院作为患者就医的直接场所,是患者接受伦理责任教育的主阵地。由于医学具有高度专业性,医方在医疗活动中常掌握更多主动权,这决定了医方在患者就医责任教育上应承担更多的主体责任。李天颖等[14]提出医方应以积极的医患沟通等方式教育患者正确认识就医行为。周庆等[15]指出医院不仅应为患者提供专业性诊疗服务,同时也应承担普及医学伦理和患者就医伦理等教育责任。满足公众健康需求是政府的重要服务内容。蔡信强[16]指出,政府担负着保障每个社会成员享有卫生保健权利的责任,应通过制定卫生政策、生产和分配卫生资源等宏观手段对患者进行就医道德教育。陈阳等[17]也强调了政府对公众健康教育的主导作用,认为政府应该开展多部门、多角度、多层次的联合行动,形成各具特色,互为依托的健康教育体系。张玲[18]提出因患者个体差异,患者的伦理责任教育应当将法律法规与简单通俗的宣讲并用,多方共同实施。媒体在互联网时代对健康与伦理责任教育发挥着显著的引导作用,是推进与促进和谐医患关系构建的重要途径。吴琼等[19]指出让患者认识到自身在就医过程中的道德责任所在,是媒体的责任担当。周庆、陈阳等[15,17]强调了社会舆论对唤醒患者的道德义务意识有着巨大的作用,新闻媒体应责无旁贷地履行正向引导的行业伦理责任。

2.2 教育客体

就医是一个动态过程,患者与健康人的身份随着疾病的产生与康复而发生着动态的转换,因此就医伦理责任教育的客体不仅仅局限于患者本身。患者身份有广义与狭义之分,广义的患者是指患方,具体包括患病者、患病者家属、患病者的病情等,狭义的患者就是指患者个体[20]。何小菁等[21]认为患者公众教育可以提升患者公众的伦理素质、法律素质等,并将患者公众定义为与医学、医院、医生有相当关系或一定交往的个人、群体或其他组织等多重社会角色的集合。蔡信强[16]认为患者就医道德教育的对象是以患者个体为代表的患方群体。2019年,《中国医学伦理学》杂志牵头起草的《文明就医患者倡议(西安宣言)》亦是将呼吁对象从患者本身拓展到了患者家属[22]。李晓明等[23]认为任何人都有成为患者的可能,因而伦理责任教育应该是全民的。有研究表明,大部分患者了解并赞同健康人文教育的对象是广义的“公众”而不仅仅是患者本身[24]。教育客体拓展至患者亲属乃至社会公众使教育兼具连贯性与完备性,有利于在社会各层面发挥伦理责任教育的普及作用。

2.3 教育内容

患者就医伦理教育的具体内容由其概念中衍生,教育内容与其定义范畴直接相关。患者伦理责任与患者道德、患者义务等联系紧密[25],患者道德教育内容是患者伦理责任教育的重要部分。蔡信强[16]认为,患者就医道德教育的内容包括了尊重医务人员、主动配合参与治疗、合理合法应对纠纷等。王晶晶等[25]认为理性就医、规范就医等是患者之德的具体要求。 Civane等[26]将患者责任分为技术要求、消费者责任、对自己健康的责任和对社会的责任等四个方面。林肖肖等[1]将患者就医伦理责任划分为守护自身生命健康、尊重理解医务人员、维护其他患者及社会公共利益、理性接受诊疗效果、遵守相关医疗法律法规和医院规章制度五个方面。从规范患者伦理责任的角度出发,李阳等[6]认为提高患者群体的整体素养对促进患者履行伦理责任具有一定的正向作用,并将整体素养分为道德素养、人文素养、心理素质、健康素质、同理心等。吴琼等[19]亦提出患者要加强医学、法律知识的学习。综上,患者伦理责任的具体内容虽尚有研究空间,但研究者就患者对自身、社会与他人皆负有伦理责任等达成了较高程度的共识。

2.4 教育路径

2.4.1 法律法规路径

政府以法律法规形式主导的宏观教育措施的他律作用,有利于推动患者和公众伦理责任与有效履行。《基本医疗卫生与健康促进法》要求公民应当尊重他人的健康权和利益,不得损害他人健康和社会公共利益。2015年颁布的《刑法修正案(九)》首次将破坏医疗秩序行为纳入聚众扰乱社会秩序罪,并规定“对首要分子处三年以上七年以下有期徒刑”。既是从法律层面对正常医疗秩序和就医患者权益的保护,也是规范患者和公民履行伦理责任的强制措施。我国多地亦发布了文明行为促进条例,如《青岛市文明行为促进条例》《东莞市文明行为促进条例》等地方性规章制度,其中就包括有对文明就医行为的基本规范。健康教育和伦理责任教育不仅是对公众健康生活方式的指导,亦是对精神文明建设的有力推进。法律法规视角对公民从道德层面上的文明社会公约到法律的强制约束是患者伦理责任教育的重要路径。

2.4.2 教育平台与载体路径

患者教育平台主要有医方临床教育、主题宣传及互联网科普等。医方教育主要涉及医学知识的普及教育,包括住院期间患者对自身疾病认知教育、诊疗用药教育等。褚志华等[27]应用患者教育的模式对变应性鼻炎患者进行系统的健康教育,并得出了患者教育有助于强化患者对疾病的认识,从而积极配合治疗,最终提高生活质量的结论。2014年,原国家卫生计生委以“科学就医”为主题集中开展健康教育和科普宣传活动。各地积极响应号召,开展了一系列主题宣传活动,如组织医务人员进行义诊宣传,发放科学就医、预防保健等宣传资料[28-29],以增强公众科学履行就医伦理责任意识。医学知识科普教育间接体现了伦理责任教育,但由于个体领悟力的差异,隐含于健康科普中的伦理责任教育成效尚难以评估。

随着信息技术的迅猛发展,网络媒体成为人们获取信息的重要路径之一。2014年,医学科普平台健康界发起了“倡导十种文明就医行为”的公益活动[30],呼吁公众积极履行就医伦理责任,自觉维护就医环境。2019年《看医界》策划了“中国医者的尊医宣言”,号召社会各界倾听中国医者的心声[31]。2022年《关于建立健全全媒体健康科普知识发布和传播机制的指导意见》为建设全媒体健康科普平台提供了支撑。由于对健康信息的渴求,我国医疗社区蓬勃发展,正向引导了健康信息的传播与行为干预。马骋宇[32]认为在线医疗社区可以在一定程度弥补患者的感知风险、信息不对称和信任缺乏。

3 患者伦理责任教育研究展望

医学是科学的,但更是人文的,医学的人文属性不仅体现在医方的伦理责任和人文关怀,亦应体现在患方伦理责任的履行。目前国内外患者健康教育多以医学科学知识的普及为主,患者伦理责任教育多为隐含于医学科普之中的间接教育,鲜见伦理责任专题教育和实证研究,且教育成效亦缺乏科学的测量与评价工具。教育是实践的科学,目前患者伦理责任教育尚存在一定的局限性,如伦理责任教育的主要内容为患者就医行为中应履行的道德守则,随着经济社会和医学科学技术的发展和生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转换,伦理责任的范畴尚有进一步拓展与完善的空间。患者伦理责任教育路径与方式方法应多元化,符合不同患者群体接受偏好,具有可操作性、可评估性和可普及性。

综上,进一步深入做好患者伦理责任教育,尚有较多课题需要拓展研究,如在进一步完善患者就医伦理责任教育理论研究基础上,加强伦理责任教育主体(政府、社会、医方等)意识、路径、方式方法等建设,将教育客体由患者个体拓展至社会大众。教育内容除患者伦理责任的理论范畴外,同时融入健康中国建设和思想政治与价值观教育。基于不同教育背景人群和接受教育偏好,制定相应的多元化教育策略与教育方式方法。如以案例为导向的患者伦理责任讲座,将患者伦理责任内容融入入院教育等多种形式。充分利用社会公众普遍接受的公众号、短视频等推送平台,强化公众记忆,形成广泛传播。亦可将可视化信息整理并建立患者就医伦理责任的虚拟社区,便于公众交流与系统性学习。通过伦理责任线上与线下教育、社会与家庭教育、院内与院外教育、自律与他律教育相结合等形式,形成系统的多层次教育体系。在伦理责任教育过程中注重设计教育评价与测量工具,建立科学的教育成效评价体系。通过构建完善的患者伦理责任教育模型,提高大众对患者伦理责任的认知与认同,是促使大众履行就医伦理责任的重要内驱力。注重并深入推进患者伦理责任教育对健康中国建设和患者个人健康管理意识与能力具有重要的现实与时代意义,有待进一步研究探索。