医患共同决策中患者主体性的缺失与寻回*

张霄翎,程 旺

(1 山西省中医药研究院,山西 太原 030012;2 北京中医药大学马克思主义学院,北京 100029)

在患者权利运动的推动下,逐渐形成了一种医患双向互动沟通的医疗决策模式——医患共同决策(shared decision-making,SDM)。SDM理念由Charles等[1]首先提出,并且在欧美国家的临床实践中得到了较为成熟的发展。尽管医患共同决策得到公众及政策的支持,但并未在临床得到广泛实施,目前国内仍多采用家长型和告知型模式[2],未能与患者的生理、病理、心理特点相结合。相比而言,共同决策模式中医患双方围绕疾病的预防、诊断、诊疗、健康及相关因素协商并达成符合医学科学的个性化诊疗方案,更有利于提高患者的满意度与依从性,改善医患关系,进而实现精准医疗,回归医疗的本质。然而,在医患共同决策方式本土化的过程中,医疗目的的偏离、社会角色强弱的差异、医患对疾病情境的认知差异等导致了患者主体性的缺失,难以发挥医患共同决策对改善医患关系、提高医疗质量等方面的巨大优势。因此,本研究旨在通过总结现阶段国内医患共同决策实施时患者主体性缺失的主要表现,分析其原因并探讨患者主体性回归的实现路径。

1 医患共同决策中患者主体性缺失的表现

1.1 患者作为“主体”的离场

重视患者角色的个体性与主观性是患者主体性回归的重要内容。目前,医生在“治病救人”的过程中没有做到真正的以“人”为本,而是以“病”为主。在医患交流、共同决策、疗效评估、慢病管理等环节中医生更倾向于普适性医疗[3],聚焦于疾病本身,关注生病的“身体”客体,却忽视了生病的“人”这一主体。

患者角色的个体独特性主要体现在患病的经历、诊治过程中的感受、愈后的体验;而诊疗又因患者主观因素而有所不同,包括自身生活工作经历和环境、家庭社会关系、经济状况,对疾病的自我管理能力等。这一特点要求医生在交流的过程中要结合患者的实际生活、疾病情况,不同的患者要有个性化的治疗方案以及基于身体信号的医疗效果评定标准,对于慢性病患者要根据其自我健康管理能力和生活工作现状制定长期治疗或康复计划。

从交互主体性的视野看,患者主体性是医生主体性完整建立的理论必要环节。临床医生在诊疗过程中容易产生思维惯性,习惯于根据影像结果、实验室检验数据等客观资料来诊断疾病、评定疾病治疗效果,而忽视患者主观的身体感受。

患者家属帮助决策这一常见问题也会导致患者“主体”的被迫离场。部分老年患者由于经济不独立或文化程度不高,诊疗过程中往往由其家属担任患方角色进行交流沟通并作出决策,患者的自主权实质上已被家庭自主权所取代[4]。

1.2 患者在共同决策中的弱势地位

医患共同决策模式包括医生告知、患者表达、医患协商等环节[5],而现实情境中医生的强势角色往往使患者在共同决策过程中处于弱势地位,患者的参与度、对治疗方案的依从度以及对于治疗结果的满意度均存在不尽如人意之处。

基于承认理论,从费希特、黑格尔、霍耐特等哲学家的观点来看,主体间的相互承认是主体自我意识得以产生的先验条件;一个主体必须被作为主体的他者所承认,主体间的伦理关系才能真正建立;而且,“承认”并不仅仅是情感或法律意义上的,也是关乎生存模式的,即有着关涉主体人格意义的内容。由此可知,对患者主体性的承认,对医患关系真正建立而言是具有逻辑必要性的实践环节。医生角色往往因其工作特性,其主体性易于被患者承认。但患者主体却没有相应地获得医生的承认,医生对于患者参与决策能力的怀疑导致在医生主导的告知环节中,患方对于可供选择的治疗方案了解不全面,对不同方案的效果与相伴随的风险了解不明确。这一由患者未获得承认所致的信息不对称问题,使得患者自我意识的发展受阻,在患者表达环节无法说出自身对于疾病治疗的真实期待及风险承担能力,进一步影响了医生主体性的建立。由此可知,缺少患者主体性的医患关系是不完整的,患者主体的回归不仅是医患关系建立中有逻辑必要性的实践环节,还是医生主体性建立中必不可少的环节。

1.3 患者在医患沟通中的“失语”

医患沟通是医患双方进行信息交流、情感支持和保障医疗活动顺利进行的重要过程,因此实现良好的医患沟通对于保障患者的信息自主性、表述自主性具有重要意义[6]。在现实情境中,常常出现由于医生认知偏差、患者信任缺失、患者家属帮助决策等原因,导致患者一方在医患沟通中出现表达欲望降低、表达内容减少、沟通时间缩短的“失语”现象。

杨林宁等[7]指出,受医院忙碌的现实环境、医学术语深奥、沟通技巧不足、共情能力有限等因素的影响,医生无法做到在有限的诊疗时间内完成与患者的有效沟通,容易高估自己所传递的信息量,低估患者对医疗信息的渴望,从而对医患沟通的实际效果产生认知上的偏差。对疾病相关信息的充分知情是患者在医患沟通中表达自身情况和相关意愿的前提,但医生的认知偏差直接导致医生传递给患者的信息量减少、信息不对称,成为医患沟通障碍的重要原因。信息的未知感可能导致患者不安并降低对医生的信任度,因此患者在交流过程中不免出现隐瞒相关病史、不愿表达治疗前后的身体感受等情况,从而影响医患沟通过程中信息的双向流动,造成医患关系紧张、医疗过程不顺利、医疗结果不满意等一系列现实问题。

2 医患共同决策中患者主体性缺失的原因分析

2.1 医疗目的的偏离

得益于近代科学进步而出现的医学研究新领域赋予了医学研究更多创新的机遇和空间,相关衍生学科有了自己的生命形式,但也存在着逐步脱离医疗实践本质和目的的可能性[8],医患关系出现分歧就是其重要表现之一。医学领域的技术主义倾向漠视了患者的主体性和能动性,医生偏离了以患者福祉为首要考量的医疗本质,使医疗目的游离于服务医疗实践的初衷之外,不能为医疗实践服务,即解决实际临床问题和满足患者的需要。医疗市场化加深了这种偏离,给予医疗主体之一的医生追求财富和获得功名的新目的,这种医疗目的也导致患者渐渐丢失其主体性。

医患共同决策的全面展开,需要医生摒弃陈旧医学认识论所形成的惯性思维,临床实践不是医生单方面根据医学知识及相关指南就能独立完成的医疗活动,患者也是医患命运共同体的直接参与者、运行维护者与质量评价者[9]。

2.2 传统文化的影响

不同的文化孕育出不同的价值观,中国社会历来具有仁爱、和谐、信义等儒家文化底色[10],因此西方人文背景下孕育出的SDM在中国落地生根的过程中难免出现“水土不服”的问题。中国的家庭观念,向SDM的本土化提出了增加保护家庭整体利益原则、厘清患者家属话语权界限的要求。在中国的传统家族观念下,患者的意志往往会被其他家庭成员的情感所影响,相关决策权则落到家中有影响力的家庭成员手中[4]。这种看似由患者作出的将决策权交于家属的“自主性”选择,实际上,在医疗过程中降低了患者的参与意愿,在医疗目的上未必能满足患者的真实需求,违背了SDM这一决策方式的初衷。

2.3 社会角色强弱的差异

根据知识与权威共谋的逻辑,医疗知识的高度专业性注定与专业权威伴生,患者因疾病而求助于医生,医生可以缓解患者痛苦,角色特征决定了双方在地位上的差异不可避免。

就医生主体性而言,高度专业化的医疗体系催生出了医疗父权主义,但处于强势地位的医生角色应有的权威不是强制主义,而是在有效沟通基础上心悦诚服的权威,是在共同决策基础上形成集中统一意志的权威[11]。部分医生虽反对强制主义权威,但不认可共同决策,认为患者的参与会挑战医生的权威,阻碍医生的诊疗,没有形成医患命运共同体的意识,否定了患者积极介入与有效作为的价值[9]。

就患者主体性而言,医患之间天然的社会角色差异不能成为只承认医生主体性的借口,患者主体性是医患“关系”真正建立的必要基础,不应缺失。社会和公众对患方“弱势”的默认导致其对患者权利的过度保护和患者义务的忽视,这种看似保护患者、实则使患者失去了主体性的传统思路是不可取的[9]。

2.4 医患对疾病情境认知的差异

任何一个现象都要将其放置到情境中才能得以理解[8],面对特定疾病情境,医生由医学专业知识和临床经验所形成的科学认知和患者基于经济能力、职业需求、家庭压力考虑的社会认知之间的冲突,是医学科学性和人文性冲突的具体体现。医生习惯于从患者的主诉、检查结果、治疗方案中“去隐喻化”理解;而患者往往将疾病与现实问题相联系,关注医疗活动对个人生活、家庭关系等的影响。医学的理性思维,使医者容易忽略社会关系的考量和道德情感上的共情。

3 医患共同决策中患者主体性寻回的实现路径

3.1 确立医患互主体性

医患关系的主体间性和互主体性,要求医患双主体间应相互认可、相互尊重。因此要实现患者主体性的回归,必须同时构建医患各自的主体性及其相互关系,以医患互主体性为前提,以有效医患沟通为基础,以医患共同决策为主轴,构建医患命运共同体下的同心医疗。

互主体性是在医患沟通中建立起来的,是实现有效医患沟通的前提,互主体性的缺失使医患沟通缺乏合理性。确立医患互主体性是对以医生为主导的医患关系的重塑,需要医患双方的反思与改变。医生在治疗过程中应承认并尊重患者的主体性,努力进入对方的语言和思维框架,理解与接纳患者的处境和行为并达成共识。这就要求在医患共同决策中医生角色要有“退”的一面。医生角色的“退”绝非放弃自己的职责,而是在保证医生专业性的前提下,尊重患者的自主性以及以患者自主权为底线的家庭实体性[12],厘清医生和家庭自由裁量权的边界,帮助患者成为医疗预期的合理设计者及医疗过程的积极介入者[9],共促医患同心合作。

医生不能只看到患者遭遇疾病后的“弱势”和承受苦难的“无力”,将患者视作回应治疗的客体,忽视其在日常生活实践中的主体地位。疾病于患者而言,不只是苦痛的客观存在,也是促进患者主观性改变的契机与动力。患者可以通过身体主体的经验积极适应疾病、表达体验,重塑医患关系,最终实现患者主体性的重建。

3.2 实现有效医患沟通

由于医患之间存在医学知识和思维等差异,医生应在积极的共同叙事和共情下“进”,为患者在共同决策中的“知情选择”创造条件。在沟通形式上,构建去术语化的医患共同叙事模式,促进平等对话,将被对象化、边缘化的医学视域中心的“患”拉回“人”的身份,让患者从沟通实践本身中感受到治愈,实现医患关系的转变。在社会心理层面上,应具备临床情境中的共情能力。共情,是医生在倾听患者及与其对话中将医生的主观性与患者的客观性持续循环的反思过程[13]。医生在诊疗过程中要理解患者具有个人独特性的处境、经历和需要,并以温暖的人文关怀和积极的情绪构建医患情绪认同,建立双向有效的医患沟通。良性互动的医患关系不能仅靠医生单方面的独白,还需要患者作为信号的接纳方和发送方的积极回应,双向的信息流动是有效沟通的重要内容。

沟通形式上的去术语化和医患情感上的共情,有利于形成互信和谐的医患关系。一方面,帮助医生分析采纳患方意愿,满足患方要求,并为达成对疾病和治疗方案认知一致的共识打下基础;另一方面,帮助患者勇敢向医务人员表达内心想法和身体感受,卸下心理防备,消除各类不信任因素。但积极的共同叙事和共情下的“进”应杜绝家长式的主导患者思想,在医患沟通中也应遵循始终尊重、适度干预的原则。

3.3 坚持医患共同决策

坚持医患共同决策,给予患者话语权和提高患者的地位,更好地诠释了“以患者为中心”的理念。患者地位的提高,一方面有利于分担医生单独决策的责任和风险,缓解紧张的医患关系;另一方面有利于调动患者的积极性,提高患方的依从度、满意度。

身体是身与心的统一,身体能“讲话”,患者具有个体差异的身体感受是其独有的身体体验[14]。患者应结合这种身体体验下的生活实践,在有效沟通的基础上参与共同决策。而医生首先需要认可患者身体体验对确诊疾病、共同决策及评估疗效等的价值,这也是对患者主体性的承认;然后关注身体通过“心”所直接表达的主观感受,将其与机体状态相结合,通过主体间交互的双重运动使诊疗更贴近身体的真实情况,也为解释疾病的偶然性提供了开阔多元的视野。

4 总结

医患共同决策,实际上是医方邀请患方参与到治疗决策中的一种医疗模式。随着国民健康素养的提高、个体权利意识的觉醒,国内患者开始具备主体自觉性,决策能力有所提高,“他们可能更倾向于自己来讲述故事,将自己的生活以文字的方式掌握在手中,面对物化的治疗时在某种程度上重建自己的主体性”[8]。

医患命运共同体的建设,应该以医患主体性共同建立基础上的“关系实在”为理论根基,患者主体性的缺失是当下阻碍医患关系良性发展的首要问题。而医患共同决策有利于帮助患者“有所作为”,目前我国在医患共同决策的研究中对患者主体性的重视不足,患者主体性的寻回对于医患命运共同体的构建具有重要意义。本文探究医患共同决策中患者主体性缺失的表现、原因,提出患者主体性寻回的实现路径,以期为医患命运共同体建设的理论和实践探索提供思考。