论回归医患关系的本质*

莫 娟,蔡 昱,刘激扬

(1 长沙市第一医院医务部,湖南 长沙 410005;2 云南财经大学金融研究院,云南 昆明 650221;3 长沙市卫生健康委员会办公室,湖南 长沙 410013)

1 医患关系的本质

在课堂讲授中,教师常常向学生提问这样一个问题(也是为了帮助他们学习思辨而故意预设的小陷阱):“由于医生的重大过失,一只珍贵的藏獒罹难,应怎样追究医生的责任。”每一次,学生均异口同声地说:“医疗事故”(意料之中)。于是,每每便要解释一下:“医疗事故只发生于针对人的医疗,而动物在法律中被当作物来看待。”自然,接下来的问题是:“动物医疗与人的医疗有什么不同?”等待我的是一片令人心惊而又心痛的默然!这依然在预料之中,因为我知道,在这些未来医生的思维中,“人的医疗”和“动物的医疗”均是“医疗”——治“病”(战胜病毒、细菌、机能紊乱等)而已,并无差别,申言之,人的医疗在西方现代性的经济和科技沙文主义的压榨下被剥离了人文性,沦落为单纯的“与疾病斗争的知识与技能”,于是,在医患关系中,患者的人格属性消弭了,医疗也丢失了本应固有的人文属性,自然也遗落了崇高性。其结果为医患之间逐步升级的猜疑、不满与设防之恶性循环。

在当前医患关系中,一方面,研究显示[1],与患者(24.92%)相比,医生(61.72%)认为当前医患关系比以往更加紧张。医生们认为自己需要承担较多患者的诊疗工作,导致因工作过度而无法为每位患者提供必要的关心和沟通时间。同时,部分患者由于缺乏对自身状况和疾病的认识而对医生产生不信任和不理解,而来自患者对治疗的不理解、对效果的不认同等被医生认定为不可忽视的职业压力。另一方面,基于2000—2015年暴力伤医事件统计[2],整体呈现上升趋势,多发在三级医院,大多数暴力伤医行为已超过医疗纠纷调解的程度。显然,这些都是医患关系紧张的表现。

医疗是建立在慈爱与责任基础上的[3]。医疗是关于人的事业,即人是医疗的内核。也就是说,医患关系也必须是属人的互为目的的关系,即医患关系的本质应该是建立在“互慈和创”这一人之本质基础上的“互慈和创”的本真的生命实践。具体而言,“互慈和创”由“慈”来驱动,把爱、责任和创造有机地统一到人与人的关联中[3],每个人都不把对方当作研究或观察的客体,更不会视为工具。进而,当我们用心审视医患关系的源头和初心,便会发现作为医患关系的本质(即“互慈和创”的本真的生命实践)之表现的爱、同情、安慰与合作等,其目的是满足患者的“对沟通的需要”“对同理心的需要”和“对关怀的需要”的满足。

毋庸置疑,人类的医疗技术是不断发展和完善的。传统观念上,医生的技术通过师承延续,医生通过经验式的交流来指导患者并提供意见。医患关系是通过一个纵向照护过程发展起来的,侧重于患者最初咨询医生,医生给予患者的诊疗意见以及随访跟进的过程。随着科技的不断发展和进步,医务人员不断总结经验,引入循证医学,并创新研究新诊疗手段,努力提高医疗技术,更科学地治疗疾患。然而,随着医疗技术的提升,世界范围内的医患关系都出现了紧张的情况。其中的原因值得我们思考。

2 医患关系偏离本质的原因

现代性的人性基础是“原子式个体”的“自我保存”(即“感性小我”),此种作为“感性小我”的“原子式个体”在现代性的经济学上被表述为“理性经济人”,在伦理学和法学中被表述为“权利”。其“自我保存”本质上是在“对生存安全感意义上匮乏的恐惧”(即“生存性恐惧”或“畏死的恐惧”)逼迫下对匮乏感所指向对象的盲目追逐或对外在于己的权威、规则或社会力量的盲从,专心凝神“自我保存”的现代人是已丢失“选择自我”可能性的“虚无者”[4]。由此,造成了当代社会中道德危机和人之工具化并存的尴尬局面。

2.1 经济视角下医患关系本质的偏离

在经济视角下,医患关系被认为是一种实现公平交易的服务关系、消费关系,在这种经济关系中,医护人员提供医疗服务,患者则付费购买药品、技术、医疗耗材和医护人员所提供的医疗服务等。在这种交易关系中,商业主义和市场原则必然体现于其中。商业主义逐渐侵入医学领域,先进的高成本疗法的兴起重新点燃了如何分配有限医疗资源的经典困境。尽管试图集中确定优先治疗方案并使卫生专业人员不必在“床边”考虑治疗成本,但着眼于基因组医学前沿的实证领域,仍然需要对经济效率和预算控制进行考量和担忧。

研究显示[5],影响医患关系的主要因素包括优质医疗资源配置不均衡、医患双方医疗信息不对称、实际治疗效果与患者期望存在差距、医疗费用较高与患者经济实力不足的冲突等。在某种意义上,医生和患者各自都为了实现自己利益的最大化而相互斗争着,医务人员和患者都认为对方和自己是“理性经济人”,即可以根据自身所认识到的约束条件和所拥有的信息知识寻求总效用最大化的人。这种零和博弈造成了医患双方随时提防自己吃亏,直接破坏了医患关系。在一些国家,很大一部分医疗保健仍然是私有化的,患有重大疾病的患者经常会因资金危机难以应付疾病费用而导致对医生某些方面刁难和泄愤,而医生有时在经济利益驱动下因重复检查、不必要的治疗造成对患者的过度诊疗。在这种交易关系中,医患是互为工具的,即相互客体化和工具化。具体而言,双方眼中看到的是对方的使用价值,由此造成一定的言语冰冷和态度疏离。总之,在经济视角下的医患关系造成一定程度的猜疑、狭隘、对立,从而引起医疗纠纷,甚至暴力伤害。

2.2 伦理和法学视角下医患关系本质的偏离

当代伦理学和法学理论将医患关系看作是以权利为本位的权利-义务关系。于是,医患关系便成为医生与患者之间“权利”反抗“权利”的博弈、竞争与防御。这种伦理和法学视角下的权利-义务关系便是医患双方均要求利益最大化和欲望最大化的情形下对利益和欲望所进行的分配,是一种工具理性下的机械关联。

敏感报告（S）表示，如果抗菌药在感染部位达到通常可达到的浓度，则该抗菌药可能抑制病原菌的生长。中介报告（I）表示，结果应该被认为是模棱两可，如果微生物对替代的，临床上可用的药物不完全敏感，则应重复测试。这一类别意味着，在药物生理浓缩的身体部位，或在药物可使用的高剂量情况下，临床可能适用。这一类别还提供了一个缓冲区，防止小的、没有控制的技术因素，造成解释的重大差异。耐药报告（R）表示，如果抗菌药在感染部位达到通常可达到的浓度，该抗菌药不太可能抑制病原菌的生长；应该选择其他治疗方法。

同时,建立在“原子式个体”的“自我保存”基础上的当代伦理学理论和法学理论都将患者的自主性作为医患关系中最为核心的价值之一,在此基础上,将患者的知情同意原则作为处理医患关系的最重要的准则之一。然而,它在一定程度上破坏了医患之间的相互信任和共情,却促进了相互戒备和相互防御。这种衍生于医患之间权利-义务式的伦理和法律关系,即现代形式的医患关系是一种异化的医患关系,其特征也使得医生和患者被客体化、物体化、符号化为资本、仪器与体制的工具。据报道[6],医患之间陷入了不信任的恶性循环,不信任导致医生的恐惧和自我保护程度增加;而患者对哪怕是轻微并发症的容忍度也越来越低,从而加剧沟通的难度。这种恶性循环的背后是医疗卫生系统中固有的利益冲突,这种制度性的利益冲突严重损害了“以患者为中心”的医疗专业基本原则以及“医学是人文艺术”的中国传统思想文化精髓。

2.3 科技视角下医患关系本质的偏离

医学科技本应是服务于人类健康的手段,于现代形式的经济主导的医患关系中,却成了个别人谋取私利的手段,这当然会破坏医患关系,还会助长医疗消费主义,即认为健康、寿命、器官都是可以买到的,进而在疾病诊疗、医疗资源分配等方面也会产生诸多的伦理问题和社会问题。这在医患关系中则体现为医生和患者双方都失去了真正的主体性,双方(尤其是医生)都容易将他人视为工具[7]。“有血有肉”的医生和患者或成为被机器占用的医疗工人,或被物化成为机器或技术需要处理的“无声无息”的对象或客体,也就是说,医患关系和医患双方都被工具化了。医生将患者简化为仅仅为了找出疾病而接受检查的身体,因此患者的人性很容易被忽视。

研究表明[8],虽然医学技术变革的支持者对医疗技术科学化和智能化发展持乐观态度,但一些患者和医生持怀疑态度,认为医患的社会关系受到医学“计算机化”的干扰,认为数字化科技正在改变人类互动,减少医患之间的人性化沟通。在科技视角下,患者成了一堆有待医疗科技处理的数据、材料。医患关系失去了人性化的温度,人们在热衷于追求医学科技上的进步、医疗设备的更新,却忽视了人文关怀。

3 回归医患关系本质

如果医患关系不融洽,医患沟通不顺畅,那么就偏离了医患关系的本质,一方面,患者可能会对医生提供的医疗服务产生不信任感,从而降低依从性,导致医疗服务质量下降;另一方面,医患之间关系的背离造成医生对患者状况的不完全了解,患者所要承担的经济成本,包括医疗费用和治疗周期也可能会增加,同时加剧了医生在与患者接触时的沮丧感和无力感,而医生的挫败感会阻碍其向患者提供高质量的医疗卫生服务,从而造成信任危机,引起医患双方不满,可能造成医患矛盾的进一步升级。

显然,前述经济、法律和科技视角下医患关系对其本质的偏离都共同指向了医者对“互慈和创”的人之本性和作为其表现的爱、同情、安慰与合作等的偏离,即医者的异化,这同样表达为对患者的“对沟通的需要”“对同理心的需要”和“对关怀的需要”的忽略。毋庸置疑,医患信任是医患关系的基石,通常涉及沟通效果、患者满意度和医疗服务质量,而上述因素无疑是对医患信任的釜底抽薪。针对此,回归医患关系的本质需要医者有效地提升沟通能力,积极地增强同理心,真诚地向患者提供关怀。

与此同时,对医患关系本质的回归还需要通过医疗体制改革,使得医生全身心投入到为患者服务中。当然,通过制度变革和技术提升而使医疗资源的分配更为均衡也很重要。同样重要的还有对患者医疗知识的大众普及教育和医事法律的完善等其他方面[9]。

3.1 有效地提升沟通能力

在建立医患关系时,沟通是传递和接收信息的核心过程,这对于提供高质量的医疗服务至关重要。医生的沟通和人际交往能力包括收集信息、提供适当的咨询、治疗指导和监测随访的能力,最终目标是为患者实现最佳的治疗效果。

医患关系由多种因素组成,包括医患沟通方式、患者参与决策情况和患者满意程度等,因此,在大多数情况下,医生应特别注意影响患者思想、情绪和行为的多种复杂关系。每次成功的医患沟通的核心是信任、正直和诚实[10]。患者在面对他的经历时心理往往是很复杂的,不仅是因为疾病的症状所带来的痛苦,还包括孤独、恐惧、依赖等情绪。

医患关系可以通过多种沟通互动方式进行调解。作为一种由环境塑造和演化的特殊社会人际关系,医患关系是动态的,取决于社会和医疗现状、积极的媒体报道、远程医疗服务和便民的医疗政策会对医患关系产生重大而积极的影响[11]。利用互联网技术出现了不同的远程会诊方法[11],可以在各种医学专业或临床病例中实施,并有效改善了流行病学检查、疾病控制和临床护理等管理难点,远程医疗在诊断、治疗和患者随访方面具有优势。此外,通过可穿戴设备和远程系统,能够远程监测患者的状态和生理数据,如心电图、脑电图或血氧监测,医生可以实时访问有关患者健康状况的更新数据。随着健康信息技术的出现,医生和患者之间关系也发生了动态变化。通过登录互联网医院网站,使用远程医疗技术等,可以达到远距离咨询和问诊,实现了及时远程问诊,提供了医生和患者之间超越诊所墙壁的持续通信和沟通交流,有效改善了医患关系[12]。

3.2 积极地增强同理心

同理心是医患关系和谐发展的重要因素,包括认知同理心和情感同理心。同理心的认知方面指的是医生准确理解患者心理状态并将这种观点有效地传达给患者的能力。医生同理心的情感方面指的是医生回应和改善患者情绪状态的能力。建立在同理心概念之上的医患关系对于获得最佳医学临床结果至关重要。

研究显示[13],同理心是一种无声的艺术,医生的日常医疗行为。以同理心参与患者照顾可以提高依从性和减少并发症,并有助于改善临床结果,移情参与还可以防止职业压力和职业倦怠。在医学中,同理心通常主要被描述为一种认知特征,强调理解患者、沟通并根据这种理解采取行动。尤其在同理心的情感方面,着重体现于医生“感受”患者的能力。同理心是情境化的[14],并受时间、工作场所、文化等因素的影响,为医患之间的系统性互动。医生自身的负面情绪诸如恼怒和沮丧之类的情绪会阻碍同理心,因为受负面情绪的影响无法感受到同理心,也无法传达对患者的同理心。同时,医生的易怒情绪、不尊重患者以及与患者的冲突亦使患者难以共情。

同理心一直被认为是医生专业精神的基本组成部分,同理心是一个在医患关系中具有核心重要性的多方面概念,受到外部和内部因素的影响,因人而异,也因情况而异。在同理心领域中提取的主要主题是“参与痛苦”“与人联系并理解他”和“情感共鸣:设身处地为患者着想”。增强同理心对双方都有好处,能更好地传递信息、接纳医生建议、增强患者依从性、促进身体康复等,从而提高患者满意度和社会和谐度。

3.3 真诚地提供关怀

在医患关系中,医生必须严格履行知情告知和保护患者隐私等法律义务,但医学伦理对医患关系提出了更高层次的要求[15],即要适应具体的患者和具体的情况。这是强调提供以患者为中心的关怀,关怀的本质是将熟练的医疗技术与温馨的人文素养相结合,真诚地提供个性化关怀能使医患关系变得更为独特而卓越。

研究发现[16],有爱心的医生是真诚的,这让患者感受到医生关注的不仅仅是疾病本身,而是关心患者本人。有爱心的医生平易近人,能仔细聆听患者的倾诉,鼓励其表达情感,并建立良好的互动关系,这些有助于患者积极参与到医生的医疗照护中。随着医患关系时间的延长,医生对患者的了解也逐渐增加,从而使患者就诊咨询变得更有效率。“医疗友谊”概念[17]的提出,进一步拓宽了医患关系本质的解析,并建议将医学教学定向到更人性化的方向,将“爱”作为医患关系的中心动力,将医患关系理解为“友谊关系”的本质。良好的医患关系可以增强患者的自信心和对健康的积极看法,从而有助于患者的病情好转。

总而言之,透过医患关系的紧张现状,从经济、伦理、法学和科技等不同视角,查找并剖析医患关系偏离本质的原因,看清偏离本质的危害性,认真审视回归医患关系本质的重要性和必要性,进一步强调医患关系的本质是基于人类对沟通、同理心和关怀的需要。医患关系不是以“原子式个体的自我保存”,也即“庸俗权利”为本位,而是以“爱和责任”为本位;不是被动、防御与疏离的,而是主动、自律和相互合作的;医患双方都不将对方当作剥离了情感和个性的功能、数字或符号,而是以爱与同理心回应痛苦,以医患共同决策取代片面的患方自主决策,并能真正满足患者身体健康和生命安全的需要,从而回归医患关系的本质,促进医患关系更加和谐,社会关系更加美好。