从德性到规范:和谐医患关系建构的伦理思考*

姚冰洋,蒋 帅,靳 隽**

(1 新乡医学院医学人文学院,河南 新乡 453003;2 河南省医院管理研究院,河南 郑州 450003)

德性伦理是关于人的品格判断、个人道德修养、“灵魂合乎德性”等伦理学说,“人的道德是什么”的伦理思考,源于古希腊时期,西方的苏格拉底、柏拉图、阿奎那,中国古代的孔子、孟子等均是代表人物。规范伦理是关于义务、责任和价值合理性的伦理学说,涉及“人的道德如何评价”“人应当遵循何种道德标准”“人的道德如何实现”等内容,如边沁、霍布斯、培根、休谟、斯密、密尔、荀子等都是规范伦理的代表人物。从伦理发展实践看,规范伦理与德性伦理之间相互交织、相互碰撞、相互融合,共同推动了伦理思想的创新发展[1]。《中国医师职业状况白皮书》统计显示,超过60%的医师发生过医疗纠纷和医患冲突,医患关系问题成为医师职业压力的重要来源。在医患关系问题上,经济、法律和技术等应对之策并未取得良好成效。为此,可以从德性伦理向规范伦理转型的视角,考察医患关系紧张问题的消弭路径。

1 德性伦理与规范伦理是传统伦理体系的两种类型

从伦理发展史看,德性伦理与规范伦理是迥然不同的伦理体系,德性伦理认为人性本善,有仁、义、礼、智、信等优良品质,人的道德是可以养成和塑造的,应当研究和关注人的内在道德属性,为人们提供公共的、普遍的道德品质模式,依靠内在的道德良心、道德自律等提升个人道德品格。规范伦理认为人性本恶,有贪、嗔、痴、慢、疑等劣根性,应当为人类建构清晰明了的是非善恶评价标准,通过外在的道德规范、社会舆论等塑造人的道德行为。

中国伦理史就是德性伦理和规范伦理相互冲突、碰撞和融合的历史,在先秦时期孟子提出“性善论”的伦理主张,阐述了“以心释仁”“道德教化”等伦理思想,构建了以性善、内圣、慎独、修心等为重要内容的伦理体系;荀子提出了“性恶论”的伦理主张,提出了“以礼释仁”“隆礼尊贤”“化性起伪”等伦理思想,形成了以性恶、礼法、外王、规范等为重要内容的伦理体系。孟子和荀子奠定了中国传统伦理思想框架,并在此基础上形成了心学、理学两个伦理体系,如陆九渊、王阳明等更倾向于德性伦理,程颐、程颢、朱熹等更倾向于规范伦理。从总体上看,在中国传统社会中,更关注道德自律、道德修养的德性伦理长期占据统治地位,如性善论、仁义礼智信、君子人格等修心思想;亲仁睦邻、为政以德的仁政思想等,深刻影响着人们的道德观、职业观和社会观,在这种伦理文化传统中,人们更愿意相信“圣君明主”“先贤圣人”“毫不利己”“鞠躬尽瘁”“一心为公”“舍己为人”等,甚至简单地认为,人人心里都有一颗善良的种子,只要人人都具备圣人的品格,那么就能够创造美好的生活,让社会走向繁荣、有序与稳定。

2 重德性伦理轻规范伦理造成医患关系紧张的现实伦理困境

中国传统文化崇尚医者仁心、奉献大爱、服务健康、关爱生命、悬壶济世、慎始敬终等医德精神,并将崇高医德作为医德伦理建设的重要内容。这种重德性轻规范的伦理传统深刻影响了医患关系问题,成为医患关系紧张的重要伦理原因。

第一,片面强调传统的德性伦理。“重德性,轻规范”的医德观深刻影响了当代医德伦理建设,形成了重德性、轻规范的医德伦理倾向。比如,患者、社会和媒体等片面强调医生德性修养,以真善美、无私奉献、悬壶济世等道德标准要求医生,反而忽视了医院和医生的伦理规范和道德底线。此外,在价值多元化的社会转型期,道德评价标准复杂多样,医生既有救死扶伤的责任,也有安身立命的需要;既有服务社会的义务,也有获得正当利益的权利等,这些导致传统德性伦理的效能日渐式微。在缺乏职业道德规范缺失的条件下,医生救死扶伤精神弱化,个体道德实践被局限,产生过度诊疗、态度冷漠、敷衍诊疗、开大处方等行为,这些成为医患关系紧张的症结所在。

第二,医患之间伦理责任不清晰。在医疗卫生体制改革中,医患伦理体系建设多处于缺位状态,仍停留于“医者仁心,患者配合”这一传统伦理框架之内,对医患双方的事实伦理、事实伦理、视角伦理、情感伦理、话语伦理、专业伦理等缺乏清晰界定。同时,医患双方也缺乏约定俗成的道德准则,从而导致医患双方对彼此伦理责任处于模糊不清状态,在产生矛盾冲突时往往会相互指责、抱怨等,进而产生了医患关系紧张问题。比如,随着权利意识、自主意识的觉醒,患者对知情权、选择权等有了更高要求,但是医疗机构或医务人员多是被动响应患者的诉求,或是让患者签订条款众多的同意书、告知通知书等,并未与患者进行充分有效的沟通。再如,有些患者以消费者的态度自居,如果治疗成效不及预期,往往会以极端化、非正式的方式表达自己的诉求。

第三,医患之间缺乏信任与包容。医患纠纷或冲突的产生,与医患之间信任缺失、缺乏包容等息息相关。近年来医患之间不信任现象愈演愈烈。比如,有的患者因为少数医生的道德冷漠、玩忽职守、职业操守缺失等,就质疑或否定整个医生群体的道德操守;有的医生因为自身专业素质,对患者态度冷漠、缺乏耐心等,这使医患之间的信任度和包容度不断下降,也为医患矛盾埋下了伏笔。随着诊疗技术的不断进步,医患关系逐渐从“人-人”关系转化为“人-物-人”关系,医生和患者都沦为医疗技术的附庸,这些导致医患之间的沟通越来越少,医生对患者的心理关怀、情感慰藉等不断减少,这些也带来医患之间信任感的缺失。

3 从德性伦理到规范伦理是和谐医患关系建构的必然伦理要求

在价值多元化的社会转型期,人们在价值信仰、道德观念等方面存在诸多分歧,传统的、以德性修养为中心的德性伦理无法有效化解复杂的医患关系问题。为此,应当在德性伦理向规范伦理转型中,推动医患关系的伦理建构。

第一,从德性到规范是社会转型发展的必然要求。德性伦理并没有为个体提供清晰明确的、具体的、对照的、可执行的道德规范或标准,容易将道德教育变成“假、大、空”的道德说教。比如,不同的人有不同的是非善恶判断标准,在具体道德实践中很容易产生“公说公有理,婆说婆有理”的道德悖论。再如,德性伦理容易忽视道德的动态性、情境性、社会性等,无法适应急剧变革、多元冲突的社会环境。此外,在传统价值体系逐步瓦解、新的价值体系尚未成熟的社会转型期,个人主义、集体主义、拜金主义等多种思潮相互碰撞,不同道德观念相互冲突,医生、患者、家属等往往秉持不同的价值观和道德观,无法形成伦理共识,导致德性伦理往往无法发挥应有的伦理价值和矛盾调解功能。所以,在和谐医患关系建构中,应当实现从德性伦理向规范伦理转型,以清晰明了的道德原则、具体可操作的道德规范等促进医患双方的伦理共识,协调医患双方的矛盾冲突[2]。

第二,从德性到规范是化解医患矛盾的必然要求。德性伦理对人性善的过分期待和理想主义想象,造成了一种整体性的社会假象和自我欺骗。历史经验告诉我们,这种理想化的人性预设,是行不通的,也是难以为继的。因为人性既存在善的潜质,也藏着恶的本性,如果将人性建立于狭隘的“性善论”之上,无限度地夸大德性的作用,无法全面客观认知善恶的根本原因,只会导致伦理实践的狭隘与偏差。特别是在医患关系问题上,医生与患者及其家属之间多是陌生人关系,两者之间可能存在利益纠纷和矛盾冲突,难以用“舍己为人”“牺牲自我”等道德理论消解利益纠纷和矛盾冲突。在这种情况下,就需要推动德性伦理向规范伦理转型,建立清晰明了的医患伦理原则,明确医患双方的伦理权利、道德义务、行为边界等[3]。

第三,从德性到规范是重塑医患关系的必然要求。医患矛盾产生的根源之一是伦理精神的衰微,即,将个人道德修养、医德伦理精神、职业道德修养等作为医生道德评价的主要尺度,片面强调医生的道德修养、职业精神、人文精神等,反而忽视了医生的伦理责任、道德规范、行为边界、道德底线等,这些导致医患关系紧张甚至矛盾纠纷不断。究其原因,现有医德伦理体系过度关注医生的德性伦理,而对于医生应当遵循哪些道德原则、应当坚守哪些道德底线等基本问题涉及较少、关注不够;对患者及其家属的道德责任、伦理义务、道德要求等缺乏清晰明了的界定。此外,个体的道德理性是有限的,再加上诸多利益诱惑、社会情境等因素影响,最终导致有些医生在职业道德上做不到知行合一,医患问题不断产生。显然,要重塑医患关系,就需要摒弃“重德性伦理,轻规范伦理”的不良倾向,推动医德伦理从德性向规范转型,避免伦理道德的区隔化[4]。

4 新时代和谐医患关系从德性伦理到规范伦理的建构路径

在市场经济条件下,伦理体系不仅要为人的道德发展提供道德理想,还要为人的道德发展提供道德底线,保障人的道德在不偏离主流道德体系;既要肯定人的真、善、美,用道德理想、道德人格等浸润社会大众,也要制定约束人性的道德规范,确保个人行为不逾越道德底线。为此,在新时代医患关系问题上,应当坚持从德性到规范的伦理导向,推动医患伦理制度化建设,明晰医患双方的伦理责任,优化规范伦理的生态环境。

第一,推动医德伦理制度化建设。在德性伦理影响下,人们往往过于强调道德在人格修养、精神生活等方面的重要作用,反而忽视了道德规范、道德约束等方面的作用;片面关注人性善、人性美的一面,不愿直视或者承认人性恶的一面,脱离人的现实利益和社会环境等考察道德问题,这些在医患关系问题方面也有明显体现。为此,应当重新审视医患关系伦理问题,建构规范为主、德性为辅的医患关系伦理体系,推动医患关系从德性伦理向规范伦理转向。

首先,要推动医生伦理制度建设。医生伦理制度化建设是医疗卫生机构管理的新兴课题,也是建构新时代和谐医患关系的有效途径。为此,应当以《国际医学伦理准则》《涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法》等为基础,完善医疗机构的伦理规范、行医准则等,明确医生的伦理责任、职业道德标准等。比如,可以结合医院特色和医德伦理等,在医院内部制定医生伦理的规范性文件,明晰医护人员的道德义务和伦理责任。

其次,要继续加强医德医风教育,结合医生伦理标准和规范,制定医德伦理的培训、激励和考核制度,如建立医生伦理道德考评公示制度,将医生伦理水平作为晋升、聘任、评优、绩效发放等重要依据,开展经常性的医生伦理教育培训活动。再如,相关部门或医疗机构不仅要重视医生的道德自觉、医德精神、职业素养等,还应当完善相关规范和制度的配套和完善,详细规定医生的道德细则、行为规范等,建立科学有效的道德约束和监督机制。

此外,要深入推动医疗体制改革,加大医疗卫生事业投入,完善分级诊疗制度、药品定价机制等,为医德伦理规范建设提供良好外部环境。医疗机构还应当完善伦理委员会制度,对临床、诊疗、康养等活动中的伦理问题进行审查和监督,以更好地解决各种医患问题。

第二,明晰医患双方的伦理责任。在市场经济条件下,传统的熟人社会正向现代陌生人社会过渡,公共领域的范围不断拓展。在陌生人社会中,要维系健康和谐的医患关系,有赖于医患双方洞悉彼此的道德责任,自觉承担各自的道德义务,共同应对医患关系紧张问题。当前医患关系之所以日益紧张,根本原因在于缺乏一套适用于医患双方的医疗卫生伦理责任体系,这就使不同主体、不同地域在处理医患纠纷时标准不一,使医患双方非伦理性行为层出不穷[5]。为此,应当探索医患双方在认知、观念和利益等方面的平衡点,明晰医患双方的伦理责任,建立风险共担、利益共享的医患伦理体系,以此明确医患双方的伦理责任和道德义务。从医生层面看,医生伦理责任应当包括公共责任履行、医德核心价值认同、关爱尊重患者、充分考虑患者的隐私、业务素质高超、保持适当的职业界限等方面内容。从患者层面看,患者伦理责任应当包括配合医者诊疗、遵守医院规章制度、守护自身生命健康、理性接受诊疗效果、尊重理解医务人员、维护社会公共利益等方面内容。

此外,在医生诊疗过程中,有些患者或家属对医院或医生抱有不切实际的期望,甚至认为花费高额的医疗费就应当取得相应的医疗效果,一旦没有获得预期的医疗效果,就会向医院索取赔偿,甚至用“医闹”的方式激化矛盾。为此,应当深入推动医患关系从德性伦理向规范伦理转向,以责任书、协议书、保证书等方式明确医患双方的权利、义务和责任。同时,还应当建立患者权利保障机制,畅通患者的利益诉求渠道,以院长热线、伦理委员会审查办公室、纪委监督热线等方式维护患者正当合法的利益诉求,为解决医患问题提供正规渠道。还可以成立独立第三方的医疗事故、医患关系问题鉴定中心,为医患关系问题提供客观公正的评估报告,更好地明晰医患双方的伦理责任[6]。

第三,优化规范伦理的生态环境。良好的道德文化生态环境是构建和谐医患关系的重要前提,也是医患关系伦理从德性转向规范的重要依据。为此,优化规范伦理的伦理生态环境,有效化解医患双方的关系紧张问题。首先,要加强医者的伦理素养。医学诊疗是一种专业性强、事关生命健康的社会活动,对医生的职业道德素养有较高要求。在诊疗活动中如果医生能够用以诚相待、救死扶伤的态度对待患者,往往能够消解医患之间的矛盾冲突。为此,医生应当自觉履行医患沟通伦理责任,保持有效的医患沟通;要使用良好的语言和态度,向患者与家属认真说明疾病情况、治疗方案等。其次,应当明确关怀伦理的价值方向,形塑医生群体的伦理行为,引导医者把安慰和关怀送给患者,打造“有温度的医疗”。

此外,要充分尊重患者的知情权、选择权和同意权等。医院和医生在诊疗方案、诊疗效果、费用支出等方面与患者及其家属进行有效沟通,充分尊重患者的知情权、选择权和同意权等,减少医患双方的认知分歧、思想误会、观念冲突等,将医患纠纷隐患消灭于萌芽状态。

第四,要加强患者教育。在医疗水平高度发达的今天,许多医学难题逐渐被攻克,但这并不意味着每种疾病都能被治疗,更不存在“包治百病”的神药。为此,应当大力传播医学常识,积极开展生命教育,引导患者正视疾病的多样性、复杂性、不确定性等。比如,应当通过宣传手册、医学图书、微信推文等对医学常识、医学领域法律知识进行宣传,提升患者的医疗、医患关系处理常识,引导患者理解医者的难处和不易,学会换位思考,合理选择自己的行为[7]。

5 结论

在医患关系问题上,医患双方是陌生人社会中的“弱关系”,在和谐医患关系建构中双方不仅需要超越个体自发的道德实践局限,还需要以清晰明了的道德规范形塑双方的行为。在医患关系问题上,传统德性伦理并不能有效化解双方的矛盾纠纷和利益冲突,反而导致医患双方利益冲突不断,所以,应当推动德性伦理向规范伦理转型,明晰医患双方的道德权利和伦理责任,理清医患双方的行为边界。