论回归患者的本然*

孟烨湘,吕任婕,崔 瑜,刘文硕,赵丽娟,燕 娟

(山西医科大学人文社会科学学院,山西 太原 030001)

自有人类文明就有医学,医学之目的就是维护人的生命及其健康、回应人的疾病痛苦,主要在于人性关怀与精神慰藉[1]。人是医学的全部,医生和患者都是维护生命健康、缓解疾病痛苦的主体,患者的整个身心、叙述以及所处的环境都是至关重要的。

1 古代患者角色的特征

1.1 整体性

患者的整体性特征,即强调身体各部分的统一、身体与心理的统一、身体与外部环境的统一。患者作为整体的人,关注其身体各部分的平衡,在诊疗过程中同等重视其情绪及所处的社会生活环境。

在西方,希波克拉底的“四体液理论”认为身体由血液、黏液、黑胆汁、黄胆汁四个部分组成,它们各有功能并相互协调。如果四体液内在稳定或者说处于平衡状态,身体就健康;如果四体液处于失衡状态,就会产生疾病[1]。希波克拉底认为身体是肉体与灵魂的混合,在疾病治疗过程中要关注患者的心理因素[2],他还认为环境、社会因素对健康产生影响。古罗马时期,盖仑继承和发展了整体的医学理论体系,认为身体和精神是相结合的[1]。

在古印度,阿育吠陀提出了“三病素说”,认为风、胆、痰三病素平衡时,各要素起到维持人体正常生理功能的作用,当其中有要素过多或过少时,就会导致疾病[3]。此外,阿育吠陀重视自然与人合一、身体和灵魂合一,他发明了瑜伽,以促进人的精神和肉体相结合。

在中国,古代中医在理论和治疗的各个方面都强调整体观念。理论上,中医提出人体是一个有机整体,生理结构上不可分割,生理功能上协调共济,身与心和谐,内部与外部统一[4],讲究人体的生理、心理变化与自然、社会环境休戚与共。治疗上,中医对人体心理的关注可以追溯到“祝由术”。“祝由术”注重对患者心理疾病的治疗,在古代医籍中有多处记载,至北宋时期被官方医学著作收录,到元明时期,“祝由术”与妇科、伤寒科等并称为中医的十三科[5]。

1.2 主体性

在传统的全人医学体系中,患者是整个医疗活动的主体。一方面,医生会与患者深入交流,患者对自身状况的叙述是处于中心位置的;另一方面,医生重视患者的个体独特性,每位患者都是不同的,患者所处的环境、经历的事件、生活习惯等因素造就的独特性受到重视。

东西方传统医学都十分注重与患者的交流。无论身份、地位如何,患者被认为是了解自己病情的人,对自己身体变化的感受、对疾病的理解等是医生做出诊断的重要依据。在治疗过程中,患者的叙述也是医生对治疗效果进行判断的重要依据。中医“望闻问切”中的“问”强调患者的叙述,医生通过患者的回答能更好地了解患者的疾病相关信息。霍姆斯在《医学随笔》中提到,医生应了解患者家庭中去世的或者健在的几代亲属[6]。

古代医学已经注意到患者的个体差异会影响疾病的发生及其治疗。希波克拉底从年龄、体质、日常饮食等揭示了患者的个体差异,体质不同患者的症状轻重会有所不同。《黄帝内经》中提到,针对患者的精神状态与症状位置不同,应分别选择百药、灸刺等治疗手段[7],疗法的选择要考虑患者的疾病及相应体质。在个体行医时代,医生会入户诊疗,与患者及其家属交流,关注患者的独有特征及所处环境,如性格、情绪、体质、家庭环境、生活方式等,用以指导疾病诊疗。

2 当前患者角色的异化

2.1 当代社会学意义上的患者

特纳指出,医学本质上就是社会医学,是在国家支持下的规范社会行为[8]。社会制度保障患者权益,社会组织救助和支持患者,社会市场为患者提供医疗服务,都体现了医学的社会性。但是,随着社会的发展,出现了患者角色的客体化、患者边界的模糊化等问题。

2.1.1 患者角色的客体化

随着医疗卫生发展成为集体和社会性事业,医疗形式由医生入户诊疗的个体行医转变为患者到医疗机构诊疗的集体行医,患者就医过程需要面对医生、护士、医技、医务社工等不同角色的医务人员,造成了患者角色的客体化,在患者病历书写、隐私保护等方面均有体现。

病历有其标准、规范的书写范式,这在一定程度上可以降低医疗纠纷的发生率,目前医疗机构的标准病历只是把人当作可描述、可分析的对象,而忽视了患者的特殊情感、生活经历等,使得患者逐渐被对象化、客体化[9]。这样通用的标准病历范式容易使医务人员陷入“看病不看人”的误区,对患者缺乏同理心,忽视患者的整体性及躯体之外的诸多因素对疾病和健康的影响。此外,病历被认为是医生的,而不是患者的。一些门诊纸质病历的记录还存在字迹潦草、使用专业术语简写等情况,多数患者离院后无法与医生取得直接沟通,给后续的治疗带来困难。

隐私是一个人不容许他人随意侵入的领域[10]。医疗全过程都需要注意保护患者的隐私,这对培养和建立相互尊重和信任的医患关系、促进患者的康复都十分重要。医疗形式的转变使患者不得不面对更多的医务人员和其他的患者,必然给患者的隐私保护带来挑战。临床教学是医学教育的必须环节,现实中会出现没有提前告知患者并得到许可的情况下组织众多医学生进行教学观摩或实践、患者不同意配合临床教学会影响其医疗过程中的正当权益等现象。教学医院临床教学与患者隐私保护之间产生的冲突暴露出医疗机构在管理上忽视患者的主体性、将患者角色客体化的问题。

2.1.2 患者边界的模糊化

随着社会的进步,医学发展理念从疾病诊疗提升拓展为预防、诊疗和康养,从以疾病治疗为中心逐步向以健康促进为中心转变,服务生命全周期、健康全过程。医学的服务对象不再是传统意义上“患病的人”,出现了日常生活医学化的趋势,从而引起了患者边界的模糊化。医学化是将以前的非医学问题定义为医学问题并给予医疗干预的过程,如戒酒、分娩、美容等的医学化。一方面,医学化能满足患者的需求,促进个体健康;另一方面,由于监管的滞后或不足,医学化可能造成医疗机构在趋利导向下损害患者的经济甚至健康权益的情形。

生育行为上选择顺产的孕妇减少、剖宫产数量快速增长就被认为是过度医学化的表现[11]。剖宫产是处理高危妊娠、难产、抢救母婴生命的有效手段,但存在产妇产后出现并发症、新生儿出现呼吸系统疾病、败血病等现象,而且费用相对自然分娩更高[12]。随着“剖宫产能够避免疼痛、更加安全”等强调剖宫产的受益而忽视其伤害和风险的信息传播,以及个别医院出于谋求利益和医生规避医疗风险的考虑,对一些未达到医学指征的孕妇选择了进行剖宫产,导致剖宫产率大幅上升。

随着社会经济的持续发展,人民生活水平不断提高,医疗美容行业异军突起,成长为一项产业链贯穿药品和器械研发、生产、销售的大健康产业。加之有的媒体对大眼睛、高鼻梁等审美取向的推崇,过度宣扬身材胖瘦、容貌美丑与人际交往、就业机会及身心健康等的关联,无形中造成个体的身材和容貌焦虑,医疗美容服务对象从传统的患者群体扩展到消费者群体。对健康人群的医疗干预尤其需要进行利弊权衡,避免非法行医、诱导消费者以及肥胖减重手术的超指征临床应用等过度医疗问题。

2.2 当代技术意义上的患者

在21世纪初,品类繁多的科技、仪器愈加频繁地在医院内应用,科技医疗的时代已然来临[13],声光电磁等技术在医学领域的广泛应用使现代医学得到了突飞猛进的发展,然而其为人类带来福祉的同时也带来了隐患。技术至上主义的倾向导致了以患者为医学服务目的、技术为医学服务手段的医学思想边界变得模糊,表现为患者角色的物化、患者病痛的指标化等。

2.2.1 患者角色的物化

随着现代医学技术的发展而成熟的机械医学观把患者视为生命机器,在此观念下患者的整体性被消解。哈维发现血液循环为机械观走进医学奠定了基础,拉·梅特里继承了笛卡尔的机械唯物主义,并放大其“动物是机器”的思想,提出“人体是一架会自己发动自己的机器”,把机械医学观推向了顶峰[14]。机械医学观对于人体物质化的思考在特定历史阶段促使人类对医学的认识从宗教神学转向科学,然而,患者作为人的心理、社会需求被忽视,作为物化的生命机器而进一步被解析为由不同系统、器官、组织、细胞、分子的组合,生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变仍然无法从根本上改变患者角色的物化趋势。现代医学的分科诊疗模式的细化使患者成为医院流水线上待修理的机器,医务人员成为对患者不同区域负责的维修员,显现出“头痛医头、脚痛医脚”、专科间各自为战的医疗弊端,患者整体性的消解为整体化、个性化诊疗带来困难。

医学技术边界不明的应用给人的价值带来挑战。有数据显示,医学知识和技术的进步对人口健康的贡献在当今社会正在减少(仅占10%),人群健康主要由个人健康行为(50%)、社会环境(20%)和遗传(20%)决定[15]。韩启德院士[16]曾指出,现在的医疗出现的问题是其昌盛和不知何时为止,在科学幼弱、宗教强盛的时代,人们把魔法信为医学,在宗教衰弱、科学强盛的今天,人们把医学误当作魔法。有些人工呼吸装置、起搏器、营养支持等生命维持技术的应用可以延长人的生命,在某些疾病的治疗中发挥了积极作用,但当不可逆转的生命终末期或已经判定脑死亡的患者接受生命维持治疗时也带来一系列值得商榷的伦理和社会问题。ICU(重症监护室)中生命维持技术的应用非常普遍,我们常常看到,八九十岁的老人从头到脚被插满了管子,这样的医疗方式延长的是患者的生命还是死亡的过程?是否充分考虑患者作为人的尊严?是延续其作为整体的人的价值还是延长其衰败的躯体?“不让他死”,实际上却让他“不得好死”[17],这些引发对患者生命质量和人格尊严的思考。

2.2.2 患者疾痛的指标化

正如海德格尔所说:现代技术“已经在本质深处触动了人类”,它以其强大的同质化的敉平作用把我们往一样的方向规整[18]。当患者成为被医学技术同质化的物化存在者,医生面对的对象变成了统计学意义上的疾病而不是带有个体体验的患者[19],患者的健康被现代医学技术的指标定义,导致了患者疾痛的指标化。如,一位医生在微博记录了这样一则案例:一位身体不错的90多岁老太太,在常规体检时发现每分钟心率只有三十几次,心内科医生选择为老人安装了起搏器,心率达到了每分钟六十几次,然而老人第二天就发生了昏迷,原因是心率加快后出现了肺功能无法代偿,又不得不使用呼吸机支持肺功能,由于无法脱机发生了坠积性肺炎,继而引起多脏器功能衰竭,老人最终去世。案例中,医生按照心率指标的统一标准为老人进行诊治,忽视了患者整体健康状况良好和其高龄的独特性。

一方面,“指标化”的医学为临床诊疗提供了指南,但过分依赖医学指标的检查结果会导致医生忽视患者的个人体验,进入“看病不看人”的误区。医生往往会把疾病归结于某种生物学现象及某种因果关系的递延(生物学意义上的病原学与病理学),需要进行技术干预[19]。影像、生化等检查结果共同呈现了患者的健康与疾痛状态,在诊疗过程中,医生花更多时间查看分析患者的各项检查指标,围绕指标进行临床诊疗决策、指导医疗实践。患者在就医过程中叙述和解释的主体性被弱化,基于个体独特性的个性化患者演变为医疗流程中的标准化患者。另一方面,痛苦无法显影,影像没有体温,当患者的疾痛无“指标”可依,患者指标无异常或者异常指标无法改变,医学诊疗无法在现有指标中找到归属和导向,则陷入束手无策的境地。

2.3 当代法学意义上的患者

18世纪90年代,患者权利运动发端于法国大革命时期,提出了“给穷人以健康权”的口号。20世纪60-70年代,患者权利运动进入高潮,美国医院协会发表的《病人权利法案》明确规定了患者的12项权利,之后英国、德国、芬兰、日本等国家都相继制定了有关患者权利的文件。我国关于患者权利的规定体现在《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》等相关法律法规、规章及规范性文件中。随着社会的进步,患者的医疗、健康与生命等权利得到越来越多的维护,但患者法律权利的强化使其更大部分的道德权利被侵蚀,医生规避医疗风险的意识无形增强,使患者在医疗实践中面临生命健康权的挑战、知情同意权的异化等问题。

2.3.1 患者生命健康权的挑战

生命权是自然人最基本的权利,是其享有其他一切权利的前提和基础[20]。《民法典》的第四编第二章对生命权、身体权、健康权等人格权作出了具体规定,自然人的生命安全和生命尊严、身体完整和行动自由、身心健康受法律保护,任何组织或者个人不得侵害他人的生命权、身体权、健康权[21]。维护患者的生命健康权离不开医疗机构完善的管理制度和医务人员的仁心仁术,但现代医学对医疗团体性法规的过度倚重以及功利的导向,削弱了医务人员对自我的道德要求,而单纯依靠法律权利的强化并无法根本解决维护患者生命健康权益的问题。

2007年,某地一名年仅1岁9个月的男童因意外,钢管从肛门插入身体约30厘米,前后辗转多家医院,医院均以没有小儿肛镜等理由拒绝接收,次日,这位男童去世。这一悲剧折射出一些医疗机构对首诊医师负责制、转院制度等医院管理制度的监管不足和应急处置能力的欠缺,反映了有的医务人员“仁术”的局限和“仁心”的缺失。如果首诊医务人员能够出于对一个小生命的关爱和同情这一基本操守,对其进行必要的检诊和治疗,如需转诊由医疗机构积极联系有关医院并根据患者病情安排救护车和医务人员护送,悲剧就有可能避免[22]。

恶性伤医等医院暴力事件严重干扰了医疗机构的正常诊疗秩序,不仅给医务人员带来了身心伤害,也给患者和社会造成了不良影响。2014年,上海某儿科医院和湖南岳阳某医院急诊科的医生倡议将医闹者拉入“黑名单”,医疗机构拒绝为伤医者或其家属提供医疗服务。在急诊情况下,医院拒绝救治将严重危害患者的生命健康权,设立黑名单不具有合法性和合理性,但是,医生在平诊情况下拒绝诊治正在实施伤害或形成危险的患者是正当的[23]。

2.3.2 患者知情同意权的异化

“二战”后,作为国际上进行人体实验的行为规范,《纽伦堡法典》首次提出“人类受试者的自愿同意绝对必要”,之后,知情同意成为人体实验中处理研究者与研究参与者关系及临床诊疗工作中处理医患关系的基本伦理准则之一。知情同意原则的初衷是保护患者及研究参与者的权益,促进其自主性,但在医疗实践中出现了患者知情同意权的异化。

首先,知情同意权行使主体的异化。我国传统的儒家文化重视和强调家庭整体利益,造成了知情同意的家庭主义现象,即大部分情形由患者近亲属而非患者本人来行使知情同意权,这可能损害患者本人利益甚至出现严重危及患者生命的情形。2017年,某地孕妇坠亡案中产妇马某因分娩过程中疼痛难忍,多次提出改变原已签字的自然分娩而要求剖宫产,终未获同意,后从备用手术间窗口坠下,经抢救无效身亡,反映出患者自主决策权与家属代理知情同意之间的剧烈冲突[24]。

其次,知情同意过程的异化。患者的知情同意基于医方履行信息告知义务来实现,告知的方式直接决定了患者对相关信息的理解,医学的专业性使医患对医疗信息的把握具有客观上的不对称性,要求医生为患者的自主选择提供充分条件。在现实中,知情同意异化为部分医务人员规避个体责任和自我保护的工具,将信息告知视为法律义务而非道德要求,出现告知机械化和形式化,认为患者签字即表明完成知情同意,忽视了知情同意的伦理有效性,这与知情同意的出发点背道而驰,违背了其根本目的。

2.4 当代经济学意义上的患者

医患关系的实质是利益共同体,医患双方的共同目的为对抗疾病。“经济人”视角下,由于制度缺陷、医学较强的专业性、患者治愈疾病的迫切性等,患者群体容易沦为个体或行业谋求利益的工具[25]。同时,在医保基金监管与医院创收的矛盾下,医疗机构及医务人员的政策、经济考量可能危害患者的经济利益及生命健康。

2.4.1 患者角色的工具化

市场经济条件下,医疗机构以提高医疗服务水平、医疗技术等正当手段追求经济利益无可厚非,但现实中仍存在以不合规的手段谋取利益的行为[26]。国家医疗保障局曝光台2022年曝光了多家定点医疗机构存在重复收费、超标准收费、分解项目收费、挂床住院等违规使用医保基金的行为[27]。医疗机构以增加患者人数、住院率、药品回扣等作为年度考核指标,以门急诊服务人次、住院患者人次的突破作为业绩导向,把经济收益作为指挥棒而忽视了医疗服务的社会公益性和患方群体的正当权益。

2022年8月,某医生因医疗作风问题被投诉,经调查,该名医生存在故意夸大患者病情诱导手术、化疗等违规行为,涉嫌严重违法并移交有关纪检监察机关进一步调查。在利益驱使下,部分医务人员初心迷失,价值取向发生偏离,放弃尊重生命、医疗最优化等医学伦理的基本原则,将患者视为敛财工具,玷污了医生这一职业的崇高性和神圣性。康德的伦理道德观强调“人的存在本身就是目的,任何人都不能被视作达到别人目的的手段和工具”,医学作为一门人学,在医疗实践和研究领域对从医者的职业道德提出了更高的要求,正如裘法祖先生所说,“德不近佛者不可为医,才不近仙者不可为医”。

2.4.2 患者主体性的脆弱化

国家医疗保障制度的目的是保障社会成员的基本医疗服务需求,罹患恶性肿瘤、罕见病等特殊、重大疾病的患者群体在扣除国家大病保险保障的部分后仍然面临沉重的诊疗负担,只能“被迫”放弃治疗。另外,医疗保障政策的落地与监管会对医务人员的临床诊疗决策造成一定影响,从而消解患者的主体性。

医疗实践中存在因医保的不合理限制和要求而损害患者利益的行为,如对医保支付限额缺乏合理调整机制导致医疗机构推诿患者,对参保患者住院天数的限制导致中途出院、分解住院,对住院和门诊次均费用、药占比的限制导致医疗机构不用临床价值高、患者急需的药品等,无论是医疗保障制度的不完善,还是医保部门和医疗机构执行过程中的走样,都不可避免地增加了患者的经济和事务性负担[28]。为深化医疗卫生体制改革,促进医保基金使用合理化,国家加大医保基金监管力度,进行医药价格机制改革,可能导致医疗机构入不敷出,医务人员收入及工作积极性降低,从而以患者利益换取自身利益。

为确保医保基金合理使用,医疗机构多采用总额预付制规范个体的医疗行为,在以控制成本为核心内容的基本医保制度下,医务人员在诊疗过程中不得不增加医保政策的考量,这意味着患者接受的并非对疾病而言的最优诊疗方案,而是在医保总额限制下医生权衡利弊后的抉择。Kaiser等[29]发现,价格规制等措施一定程度上可以减少医疗费用支出,控制药品零售额等可以降低患者自付比例。但忽视临床实践中合理的事实依据及临床指南,由法律规章、政策规范等干预医疗行为,可能损害患者的健康权益,甚至引发悲剧。面对患者,是以人的生命为本还是考虑医保基金监管作出是否接诊及诊疗决策的抉择,是医务工作者面临的两难问题,患者主体性在医保政策下呈现出脆弱性。

3 患者的本然与需要

医学是包容人类社会各种价值观的综合体,本质上是一门关于人的科学。希波克拉底说,“医术是一切技术中最美和最高尚的”,只有技术与人文相协调,回归患者的本然,关切患者的需要,医学才是最美和最高尚的。

3.1 回归医学的本质

3.1.1 寻求帮助的患者

患者所体验的疾痛不仅仅是疾病带来的生理上的痛苦,还包括心理上的不适、正常生活秩序的打破等,患者就医行为下暗含着人的脆弱性以及对整体性和主体性的需要。脆弱性是人类不可避免、与生俱来的特性,疾病状态下更为凸显,它使每个人有被爱、被关怀的需要[30],医学在减轻或驱除病痛的期望中发展,医疗行为最终的落脚点是患者,医生与患者需形成共同体,通力合作去战胜疾病,医患关系是救助与被救助的互惠关系,是信任托付的契约关系,彼此平等,相互信任[17]。患者作为一个有思想、有情感的独立个体,在就医过程中渴望主体性的表达和获得整体性的帮助。

3.1.2 医学人文的回归

医学从诞生之初的根本目的就是去帮助那些需要帮助的人,特鲁多医生的墓志铭“有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰”,体现的正是医生内心的谦逊和对患者的关爱。医学人文的回归不是夸夸其谈的口号,而是脚踏实地的实践,体现在医疗机构管理模式的改变,体现在医务工作者的一言一行。医疗机构应探索市场经济下医院公益性核心的实现路径,从就医环境、就医流程、文化建设、社工与志愿服务等方面切实发挥医学人文的引领作用。医务人员将患者视为独立、平等的个体,不仅看到影像、生化等检查结果反映出的疾病,还要看到患者的心理健康、家庭背景、社会适应等方面,共情患者的感受和体验,从对疾病本身的关注回归到对人的关爱。

3.2 回归患者的整体性

3.2.1 医学教育改革

教育是未来医药卫生人才培养的基础,医学生在高等医学教育阶段接受的医学观、专业知识与技能对其未来的行医之路会产生深远的影响,回归患者的整体性要从医学教育改革做起。人是处在自然、社会中的人,人的身体是复杂而有诸多未知的复杂机体,当医学的视角只局限于疾病,极易导致患者全貌的缺失而导致医学目的的偏离。医学人文教育面临自身的纵向深化和向健康人文横向拓展的挑战,要从“以疾病为中心”向“以患者为中心”转变,再向“以健康为中心”转变[31],搭建预防-保健-诊断-治疗-康复的完整医学链条,服务于患者整体性的回归。另外,针对专业过度细化和医学知识碎片化的难题,构建整合医学课程体系,整合传统与现代、基础与临床、专业与系统,培养具有整体医学观的医药卫生人才。目前,国内多所大学在整合医学领域作了积极探索,成立了整合医学研究院[32]。

3.2.2 临床实践探索

长期以来,医院分科诊疗模式下的不同科室医生隔河相望,导致患者在各科间来回奔波甚至求医无门,多学科诊疗可根据疾病类型由不同学科专家组成的团队共同讨论,最大限度地整合院内医疗资源对患者进行综合性诊疗指导,作为一种为患者提供个体化、精准化医疗的临床实践探索,在肿瘤、罕见病、心脑血管疾病等诸多领域都值得推广。2018年8月,国家卫生健康委员会印发《肿瘤多学科诊疗试点工作方案(2018-2020年)》,要求通过开展肿瘤多学科诊疗试点工作,在全国推广多学科诊疗模式,提升疾病综合诊疗水平[33]。随着多学科诊疗模式的实践探索,对医院内多处室的高效协作、规范的就诊流程和管理、多学科诊疗数字化建设及信息共享平台的搭建、复合型人才培养等都提出了挑战[34-35]。医疗机构应以“人”为本,院前预防-院内诊疗-院外康复衔接融合,医生-护士-医技-医务社工-志愿者多方携手,为患者提供高质量医疗服务。

3.3 回归患者的主体性

3.3.1 叙事医学的实践

技术日益复杂的当代医学使患者和医生的关系日渐疏离,叙事医学为技术主义、客观主义、证据主义下冰冷的医患关系注入温情,自诞生起就承担着服务于临床的天然使命。叙事的意思就是讲故事,使倾听者在疾苦面前低下头,吸收、解释、回应故事并为之触动,叙事医学架起医患、医学与社会之间理解和沟通的桥梁。韩启德院士在2019年的叙事医学高峰论坛上倡导让患者不被打断的讲话60秒,医生以适当的语言回应,是从回归患者主体性的角度对叙事医学实践的具体要求[36]。叙事医学不只是写平行病历,更是医务人员愿意倾听的姿态,共情于患者的无奈、无力、焦虑等,看到情绪、环境对疾病的影响,疾病对患者身心、家庭、事业的影响,理解患者的情绪变化、行为表现,最终的目的是回应患者。叙事的世界富有人文关怀和情感魅力,在医患之间引入情感与人性,促进彼此的了解、理解,最终促成医患和解。

3.3.2 生命伦理原则的践行

生命伦理学是近现代医学伦理学的延伸与扩展,将视野由医疗卫生领域扩大到整个生命与健康科学各个领域,生命伦理的四项基本原则尊重、不伤害、有利、公正呼应了患者主体性的回归,是指导卫生健康管理部门、医疗机构和医务工作者制定政策规范及行为决策的根本依据。尊重原则要求尊重人的自主性,在医疗实践中尊重患者的人格尊严与权利,如知情同意是尊重原则的具体应用,强调患者在理解信息的基础上自主作出同意与否的决策,及代理知情同意过程应在了解患者意愿的基础上真正代表患者本人的权益,在实践中对知情同意的异化进行反思和重构。基于有利和不伤害的医疗最优化原则的践行,从患者的主体性视角进行受益与伤害的权衡,剔除医保政策等外在因素的影响,追求医疗技术判断与伦理判断的高度统一和协调一致。在分配公正原则指导下对医疗卫生资源和健康利益进行合理分配,不放弃每一个小的群体,公平优先的基础上兼顾效率,使患者的生命健康权益得到切实的保障。

综上,科学技术的进步与社会的发展使患者角色出现了异化,患者的“全人”需求被忽视,回归患者的整体性和主体性是现代医学发展的应有之义。2023年5月,国家卫生健康委员会、国家中医药管理局联合印发了《改善就医感受提升患者体验主题活动方案(2023—2025年)》,体现了医学发展理念的跃迁和医药卫生事业管理视角的转换,将“以患者为中心”贯穿于医疗服务各环节[37],是医学本质的回归,也是患者本然的回归。