《陈素庵妇科补解》调经思想对子宫腺肌病临证思路的启发*

王晨，王飞，李长忠2，

1 山东中医药大学 山东济南 250000

2 北京大学深圳医院 广东深圳 518036

3 山东省立医院 山东济南 250021

子宫腺肌病（adenomyosis ，AM）是由子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成的弥漫或局限性病变[1]，临床表现包括月经过多、经期延长、痛经甚至不孕等症状及子宫增大、质硬等体征。目前针对子宫腺肌病的治疗方式，包括手术治疗和药物治疗。对于年轻或有生育要求的AM 患者，多针对症状保守治疗，使用激素依赖性药物干预[2]，如通过促性腺激素释放激素激动剂调节或左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗[3]，但需长期使用且具有不良反应较多、易复发等弊端；而针对无生育要求或药物治疗控制不佳的AM 患者，可手术治疗，但创伤较大，严重影响患者生活质量[4]。中医学并无“子宫腺肌症”病名，但其发病多表现为月经异常，故可将其归属于中医学“痛经”“月经过多”“癥瘕”“不孕病”等范畴[5]。

《陈素庵妇科补解》（以下简称《补解》）为南宋名医陈素庵所著，全书围绕妇女疾病，分为调经、安胎、胎前杂症、临产、产后众疾5 门。其中调经门刊列于卷首，阐述了经水不调所致妇科诸疾之病因病机[6]，辨证严谨，用药精当，其调经思路对后世AM 的中医辨证论治具有重要启发。本文就其调经思想进行拓展探讨。

《陈素庵妇科补解》调经思想的阐述

陈氏将调经门置于5 门之首，认为妇人月经与妊娠、产子等阶段环环相扣，而调经则与妇女诸疾息息相关[7]。南宋医家陈自明《妇人大全良方》指出：“经脉不调，众疾生焉”，《调经门》中云“……妇人诸疾，多由经水不调。调经可以孕子，然后可以却疾[8]”，均说明月经的异常往往是机体患病的反映。凡治妇人疾病，首以调经为主。调其经，则病乃愈。由此陈氏提出了对调经之法的独特见解。

所谓“调经”，重在“调”字。《补解》中言：“调者，使之和，而无过不及也。”陈氏认为调经不只局限于传统意义上活血化瘀之通经，而是需审证求因，辨明疾病本质，抓住妇女诸疾之关窍，根据病与证的不同辨证施治，谨慎平和用药，固护体质根本，总使月经达到一种调和状态[4]。故调经为治疗妇科疾病的重要基础。

用调经思想论治AM 的可行性

子宫，又称胞宫、女子胞。生理上，子宫亦藏亦泻，藏泻定时，全身精血依时而满，溢于子宫，月事时下，并具备孕育功能[9]。位置上，子宫与外界相通。随着经水下行，阴血下泄，胞宫相对空虚，易受外邪侵扰。若邪气稽留，久聚成形，则易发为癥瘕，致子宫变大且质硬；每逢经期，气血下注冲任，滞于胞宫，旧血不去，新血不能归经，加之毒热之邪扰动血海，迫血妄行，则月经量多，经期延长；瘀血壅塞于胞络，胞宫收缩挛急，则痛经愈甚[10]；胞宫胞脉阻滞，冲任失养，氤氲之时不能摄精成孕，则致不孕。这些正是子宫腺肌病的临床症状及体征。随着阴阳周期性转化，病灶或不断增大，邪毒无出路可解，症状也因月经来潮而加重。

子宫的位置和生理特性决定了胞宫之病既得难除，迁延反复的病理特点。女子当以气血和调，充盈胞宫，月经调达，才能最大程度地规避月经异常，使AM 较少发生。故以调经思路论治AM 当取得较好的效果。

基于调经思想论治AM

1 审证求因——症属有余宜通，症属不足宜补

陈氏认为造成胞宫癥瘕积聚的原因各异，不可因急于求成而一味使用攻克伐厉之药或大辛大苦大寒之药。应辨明内因外因，寒热虚实，滞者通之，虚者补之[11]。

中医学理论多将妇女胞宫癥积之病机归属于“瘀血留滞”，可对应现代医学研究中子AM 具有的血液流变学异常、微循环障碍及组织异常增生的病理表现[1]。但引起瘀血留滞的原因众多，或行经时或生产后胞宫受邪毒侵扰，寒热火食痰湿瘀留成癥；或肝脾肾亏虚，脏腑功能失调，久病耗血伤正，瘀血内停；或流产术、剖宫产术后、宫腔操作不当等金刃损伤，血不归经，离经之血停滞胞宫等，《补解》对此亦有论述：“……经行时，或大小产后，为风寒湿热乘虚外袭，致成癥瘕痞块等症，是为外因。惊恐劳怒，忧郁不解，或恣食生冷，及一切伤脾之物……亦成痞满聚积诸症[5]”。故陈氏提出“症属有余宜通，症属不足宜补”的调经根本大法，应用于AM 需时时辨施，即所谓“……通者，去其闭塞渗渍之瘀，使新血不与旧血相博而致病。补者，开其郁结，培其脾胃，使新血渐生，不致有枯闭”。

1.1 调经必以“行气”为先 陈氏在《调经宜和气篇》中指出“妇人多气……兼之忧思忿怒，执拗妒忌，肝火无时不动，每每郁结，以致月事不调”，主张妇女之疾“治宜开郁行气，则血随气行，自不致阻塞作痛[12]”。AM 好发于育龄期妇女，由于经带胎产的生理特点及现代生活工作压力愈甚[13]，妇女每每情志受阻，致肝失疏泄，气滞日久，经血不可顺势而下，瘀滞胞宫。

《补解》云：“女子经血宜行，一毫不可壅滞”、“血之滞者，俞雍遏而不行矣。不行则旧血不去，新血误行，渗渍流注，百病蜂起，调治更难”。血失常道成瘀血，碍气血正常化生而成疼痛、出血、癥瘕之AM 表现。气为血之帅，能率血行，气行则血畅。故调经必以行气为先，行气开郁，则血自流通，胞宫瘀滞乃消，AM 可治[14]。吴少玲收集近二十年相关文献，总结出治疗AM 的高频药物以肝经居多，可供参考[15]。故AM 治疗首应疏肝行气。

临证用药时陈氏善用香附[16]、木香、乌药等品以行气调经，其中香附归肝、脾、三焦经，兼行十二经，乃血中之气药，可疏肝理气，调经止痛。现代药理研究还表明，香附可松弛子宫平滑肌，减弱子宫收缩力，同时具有抗菌、镇痛作用[17]。现代对于香附的炮制研究十分深入，有药理研究表明，醋香附能刺激子宫收缩、加快子宫内膜脱落及促进雌激素分泌[18]，而香附炒制后增强其归经，提升其疏肝健脾之效，有益于气血的生成及运行。

1.2 调理冲任，重在补肾 陈氏在“天癸总论”中提到“二七即天癸至，是天癸乃肾水也”，并引《内经》原文：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泻” 、“而冲脉之盛，由于肾受五脏六腑之精，其精又由于水谷之化”。肾为先天之本，生殖之本，决定天癸的至竭。天癸受先天之肾间动气资其始，主宰月经的潮与止。肾气盛与天癸充是经水形成的基础，而冲任二脉通盛则是月经周期性、节律性得以调达的依托。天癸通过冲脉之血海以达到“月事以时下”之生理状态，通过任脉之妊养以进行“主孕育”的正常功能[19]。

先天不足或后天因素（如人流、药流、异位妊娠、刮宫、性生活不节等）均会损伤肾和冲任二脉。肾虚日久，冲任胞脉气血运行不畅，则体内瘀血形成，加重盆腔疼痛、痛经等AM 症状，瘀血丛生的内环境又必然损伤人体正气，加重肾亏与冲任受损，如此恶性循环下AM 肾虚血瘀证显。因此调经尤重补肾，肾气足，冲任调达，瘀血乃祛，AM 可消。

2 颐护脾胃，生化气血

陈氏遵循“调经之要，贵在补脾胃以资生化之源”的主张，在制方用药中重视顾护脾胃。AM 患者多有剖宫产史或流产史，血室亏空，临床多伴随程度不一的贫血。若经手术金创祛除病灶，亦会耗伤正气，影响脏腑功能，在术后常出现纳差、体虚无力、手足不温等气血不足之表现，治疗上则当健脾升阳，益气养血，促进气血津液恢复和正常输布，减少手术并发症及不良反应。陈氏以四君子汤作为《补解》调经祖方之基，化裁而成补中方治疗经血乏源等，效果可显。同时，陈氏重视整体观念，注意脾胃与其他脏腑的联系而随症加减，如补脾饮中不仅有黄芪、山药以补脾，亦加入当归、熟地以补阴血，补骨脂以温肾阳。

陈氏为了顾护脾胃，还注重药物炮制，对药物进行炒、蒸、洗等处理。如白术姜汁用土炒制，增强其益气健脾的作用；葛根酒炒以行药势，使药物通达表里而直达病所，增强其升发胃气之作用；大枣去皮同生姜屑煮，以枣肉为丸，用之为引，入脾经。根据方药配伍特性，陈氏对香附进行诸多处理，如八制或四制，则去香附之暴烈，而变纯良之品，颐护胃气，增强其行气运脾之效[20]。

3 浅谈陈氏“调经化瘀”之虚实

妇人至阴之体，经胎产乳以血为本，以气为用[21]，气血乃经、带、胎、产、乳的物质基础。血为水谷之精气，水谷盛则阴血旺。《补解》以“血生于至阴，至阴者脾也”为依据，将血虚多责于脾胃衰弱。血虚日久，新血不生，沉瘀难行，瘀滞胞宫无以得消[22]。陈氏认同女子“以血为主”，治疗疾病过程中注重时时顾护气血，以补血养肝，益阴调经的四物汤为基础进行处方，现代若治疗临床气血不足兼有血瘀症状之AM 患者，可供参考。

此外，临床辨治AM 患者症状严重、反复发作，根据陈氏《补解》调经之法，时时推敲胞宫瘀血内阻、虚实夹杂之病机特点，组方中若药物化瘀之功著，则先一步直达沉瘀，缓解临床症状的同时，可减少其复发，可兹考量。现代药理研究表明活血化瘀药可改善盆腔微循环，促进血肿、包块吸收，防止组织粘连，增强毛细血管通透性，促进纤维蛋白溶解，以及抗炎、消水肿、解痉镇痛、抑制异位内膜增生作用[23]。樊玉青等[24]亦报道大黄、丹莪妇康煎膏等可明显缓解术后腹腔粘连。

小 结

近年来AM 发病率越发增高，对患者身心健康都造成极大影响。西医多采用激素类药物长期干预，易复发且不良反应多。中医辨证思路及中医药治疗在减轻患者痛苦，控制病情进展有其独特优势。《陈素庵妇科补解》对月经病的诊治中虽然存在时代局限性，但他的调经思路和原则，审慎用药以及对药材的独特炮制方法等仍值得今天借鉴，对于现代AM 的中医论治及AM 患者的生活质量的改善亦有重要意义。