经典名方小青龙汤方证特点及应用概况*

王亚楠，孙宏，王秀珍，裴思颖，蔡国锋，刘凯，刘璐佳，崔成，张金朋

1 黑龙江中医药大学 黑龙江哈尔滨 150040

2 黑龙江中医药大学附属第二医院 黑龙江哈尔滨 150001

经典名方，是出自于古代经典医籍或者有代表性的古医籍，凝聚着中国历代医家的丰富临床经验，临床应用广泛，其疗效确切。随着2018 年国家中医药管理局、国家药监局颁布的《古代经典名方目录（第一批）》[1]和《古代经典名方关键信息考证原则》[2]，秉着“传承精髓，守正创新”的原则，经典方剂的中医药文化经典元素梳理考证将成为中医药现代化研究的热点。古代经典名方小青龙汤出自汉代医圣张仲景的《伤寒论》，由麻黄、桂枝、芍药、细辛、干姜、炙甘草、半夏、五味子八味药组成。虽未纳入首批经典名方目录，但临床应用极其广泛，深受各代医家的关注。本方具有解表散寒，温肺化饮的功效，主治外寒里饮证，症见恶寒发热、无汗、喘咳、咳白色稀痰、苔白滑、脉浮等。现代临床多将本方用于治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、肺间质纤维化等呼吸系统疾病，病态窦房结综合征、心力衰竭等心血管疾病，过敏性鼻炎、中耳炎、鼻后滴漏综合征、喉瘖等五官科疾病，关节炎、腰痛等骨科疾病以及癫痫、脑梗死后流涎症等疾病。临证应用中，通过辨证论治结合小青龙汤方证原文中用方的关键指征，对证做以加减，效果甚好。现通过回顾小青龙汤古代论述，结合其古今应用与研究，进而深化对小青龙汤的认识，使小青龙汤应用于更多的疾病治疗中，更好地指导临床。

方证溯源

小青龙汤出自《伤寒论》第40 条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”；第41 条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此宽去欲解也。小青龙汤主之”。麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏（洗）半升。上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药。煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加瓜蒌根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚（炮）；若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。由条文可知，其辨证关键在于：恶寒，发热，无汗，头痛，身痛，干呕，咳嗽，喘息，痰多稀薄，薄而滑，脉浮或弦紧；副证当为：或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或脉弦细、细滑。

方证特点解读

“伤寒表不解，心下有水气”，可见其病机为外寒内饮。对外，是个典型的外感风寒表实证，见恶寒发热，头身疼痛，无汗，脉浮紧；在内，有寒饮，咳喘，痰多清稀，胸膈满闷。寒饮内停，发作时阻滞气机，肺气上逆，除出现咳喘之外，阻滞气机还可以反映胸膈满闷。在临床上外寒和内饮往往是密切联系的，外邪往往引动内饮，内饮可以招致外邪。

“干呕”是因为水饮之邪犯胃，胃气上逆。无物有声，叫呕，无声有物叫吐，有声无物叫干呕。现代医学中的胸腔积液，心包积液，鞘膜积液等，中医叫水气。干呕，是个排异反应，膈肌剧烈的收缩，腹肌也在收缩，挤压胃，把胃里的内容物挤出来，胃内无物，形成了干呕，即是心下有水气。

“发热”是外有表邪不解，临床表现除见发热外，还伴有恶寒、无汗、头身疼痛等属风寒表证；“或喘”是因体内本有的水饮之邪和外感的寒邪相合，水寒之邪射肺则导致肺失宣降，表现为咳喘。“或渴”的病机为水饮内停，津液不能正常生化，津液不足故口渴。“或利”，水寒邪气浸渍于肠道，出现下利。“或噎”，噎指食物下咽时有梗阻不顺感，是因食道的水肿，可见于气滞或痰阻引起的非食道病变的假性噎膈症；也可见于食道器质性病变引起的食道阻隔，包括现代医学中的食管癌、贲门癌以及贲门痉挛、食管憩室、食管炎、弥漫性食管痉挛等疾病[3]。“或小便不利，少腹满”，水饮之邪下注膀胱，膀胱气化失司故小便不利，少腹满。

小青龙汤的方后注，仲景有加减法：若渴者，去半夏，加栝蒌根（即天花粉）。小青龙汤本可以用于止渴，但此渴是因为水饮阻遏，津不得上承的假渴；真渴，则真的是津液亏耗，久病咳逆者多有此证，其证必咽干口燥，舌红而干，所以去半夏加天花粉，此为仲景的权变之法，天花粉不滋腻，和天麦冬不一样，不至有留邪之弊。若微利，去麻黄，加荛花如一鸡子。利是下利，这里是因为饮邪走下，水饮去，则利自止。荛花，目前已改用芫花，以其皆有利水之功也。若噎，去麻黄，加附子一枚（炮）。这里的“噎”，因水饮挟胃气上逆，吃饭喝水有噎塞不适之感。也有噫气频频者。附子大辛大热，干姜、桂枝、半夏得附子之助则水饮速化，胃气安和。小便不利，少腹满，均是水饮停蓄于下之故，所以加茯苓利水。喘去麻黄，加杏仁，取杏仁降逆下气之功，利、噎、喘、小便不利、少腹满为何都要去麻黄？过去不少注家对此方后注表示过怀疑，认为不是仲景之文。《医宗金鉴》说是“远表而就里也”，也就是说，上述五证都是里证，所以去麻黄之散外寒，以免分散主攻方向，但仍然保留桂枝，以桂枝既可解外，又可治内，有平冲、化饮之功。说服力似乎不强。

古代临床应用

小青龙汤不独见于《伤寒论》，后世医家遵仲景之意或有独到见解，论述精辟，大量文献证实小青龙汤可治多种疾病。

1 痰饮

小青龙汤为治疗痰饮病的常用方剂之一。《金匮要略》中详细的论述了痰饮病的辨治过程，多次使用该方治疗溢饮、支饮。“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”、“咳逆依息，不得卧，小青龙汤主之”。《临证指南医案》痰饮篇中亦指出:“饮家而咳，当治其饮，不当治咳，今胸满腹胀，小水不利，当开太阳以导饮逆。小青龙去麻、辛，合越婢”。《吴鞠通医案》痰饮篇中记载治寒饮案、咳嗽胃中停水案等多例，均以小青龙汤加减治之。《医宗金鉴》云：“咳嗽呼吸气促不得卧，久病多属痰饮，新病每兼形寒，故宜以小青龙汤汗之，以散内饮外寒也”。

2 哮病

哮病是因内有伏痰，外邪引动，导致痰阻气道，气道挛急，肺气宣降失常，从而出现的发作性痰鸣气喘疾病。小青龙汤可以化饮平喘，宣肺散寒，是经典的治疗哮病方。《张氏医通》云：“哮证多属寒包热邪，所以遇寒即发，喉中水鸡声，有积痰在肺络中，必用吐法以提散之，不可纯用寒凉，常须兼带辛散，小青龙汤探吐最妙，年高气弱人忌吐”。

3 肺胀

中医学认为肺胀是由于多种慢性肺系疾患反复迁延发作，导致肺气胀满，不能敛降，属本虚标实疾病。常常与肺阳亏虚，复感寒邪有关。《金匮要略》云：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。论述的是寒饮挟热咳喘的证治。《医学从众录》云：“小青龙汤，肺胀咳而上气，心下有水气，脉浮者”。《医宗必读》：“肺胀躁喘，脉浮，心下有水，小青龙汤加石膏”。

4 噎

《伤寒论》中的噎包括两种意义，一是指由于气滞或痰阻引起的非食道的病变，二是指食道器质性改变所致的食道阻隔。明·刘纯《玉机微义》云 ：“膈噎之证，皆由气逆成积，自积成痰，痰积之久，血液俱病，以其病在咽膈，故以膈噎名病”。可见痰饮积聚可引起膈噎发生，故小青龙汤可治疗痰饮内阻型的噎嗝。

药理研究

1 抗炎作用

王金凤等[4]研究小青龙汤治疗过敏性鼻炎大鼠的实验发现，小青龙汤可以通过抑制大鼠炎症介质SP、VCAM-1 的表达，上调Annexinl 的表达，调节Th1/Th2 细胞因子失衡来改善炎性症状。赖永健等[5]通过建立寒饮内蕴型慢性肾小球肾炎（CGN）大鼠模型，发现小青龙汤可能是通过调控TLR4/MyD88/NF-κB 信号通路的表达来治疗CNG 大鼠，并减少该通路所介导的TNF-α、IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8 炎症因子，进而降低CGN 大鼠肾脏炎症反应。孟泳[6]利用小青龙汤治疗支气管哮喘模型大鼠，发现小青龙汤可以抑制黏蛋白Muc5ac、Muc5b 的分泌，从而有效抑制哮喘大鼠的黏液高分泌状态，减轻气道炎症，缓解哮喘症状。张嘉骏等[7]用鸡卵清白蛋白诱导变应性鼻炎小鼠模型，实验研究发现小青龙汤可以通过调节IL-33/ST2 信号通路及2 型T 辅助细胞（Th2）炎症因子，从而减轻Th2 型免疫反应，缓解鼻黏膜损伤。

2 抗过敏作用

杨荣刚等[8]采用全身致敏联合局部变应原攻击法进行变应性鼻炎（AR）小鼠造模，实验研究发现小青龙汤不但能显著降低AR 小鼠鼻黏膜及鼻腔灌洗液中胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）含量，同时使血清中IL-4、IL-5、IL-13 及sIgE 的产生减少，提示小青龙汤可以抑制胸腺基质淋巴细胞生成素（Th2）细胞因子的释放，使免疫功能恢复及抗过敏的作用。肖阁敏等[9]采取随机对照单盲法，发现小青龙汤合小柴胡汤可促进调节性T 细胞（Treg）增殖，减少IL-17 的表达，分泌IL-10 与TGF-β 抑制Th2 细胞免疫反应来气起到抗过敏的作用。

3 止咳平喘作用

张岩等[10]研究结果表明小青龙汤可通过直接增强肺组织中β2-AR 的表达或阻断RhoGDI2/GRK2/β-arrest-in 信号传导通路来实现对β2-AR 增敏作用，且联合糖皮质激素使用效果更优，从而有效控制哮喘发作。徐瑞和张晓[11]通过给予哮喘模型小鼠不同剂量的小青龙汤变方，结果发现高剂量组的小鼠体内诱导型一氧化氮合酶（iNOS）含量降低的更明显、活性表达更受抑制， NO 产生降低更明显， 从而哮喘症状及肺组织病理变化改善更为明显。

现代临床应用

1 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续性不可逆的气流受限为特征的慢性肺系疾病[12]，为我国发病率高、病死率高、社会负担重的疾病之一[13]。现代医学主要以控制病情进展，改善临床症状，减轻患者痛苦为主，存在不良反应大、易产生细菌耐药，且无法使肺功能的持续下降逆转等的弊端[14]。COPD 属于中医学“痰饮”“肺胀”“喘病”等疾病范畴，其中以“肺胀”最符合疾病特点[15]。中医药治疗COPD 有很大优势，可改善症状，不良反应小，缩短病程。本病属本虚标实，因外感风寒，且内有伏痰导致肺气敛降功能失调、痰饮内蕴。日久肺虚累及脾肾，影响疾病后期的康复和营养状态[16]，也会导致慢阻肺反复发作。因此正虚邪盛加重本病进程，风寒外侵是引起急性加重最主要诱因，约占73%[17]。现代学者对小青龙汤治疗慢性阻塞性肺疾病的研究颇多，临床中有较好的疗效。陈科伶等[18]通过分析小青龙汤的化学成分，观察小青龙汤对慢性阻塞性肺疾病急性发作期（AECOPD）小鼠的作用，发现小青龙汤可能通过抑制炎症反应机制有效治疗AECOPD。张美萃等[19]将98 例患者随机分成2组，小青龙汤联合常规治疗可安全有效的缓解外寒内饮型AECOPD 患者的炎症反应，预防气道重塑，使肺功能改善。张传涛等[20]以伏邪理论为指导，通过对79 例AECOPD 患者进行系统研究，发现加用小青龙汤组的患者临床症状、肺功能、炎症指标、血气分析、运动能力等方面改善的更明显，提示小青龙汤能有效治疗AECOPD。雷佩珊等[21]研究发现小青龙汤能使AECOPD 患者气道炎症有所改善，降低AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者再次急性加重的机率，同时可提高患者的生活质量和临床预后。

2 支气管哮喘

支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是一种具有气道高反应性和慢性炎症等临床特征的复杂性疾病，常见反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷、气促、咳嗽等临床表现[22]。目前治疗哮喘的一线用药仍为糖皮质激素，但不良反应较多，依从性差，故研究气道炎症的发生机制以及药物干预尤为重要。中成药治疗成人支气管哮喘临床应用指南中最后达成共识并形成推荐意见的共计10 个，排在第一位的即是小青龙制剂[23]。张岩等[24]研究发现服用小青龙汤对β2 肾上腺素能受体减敏哮喘小鼠的作用机制可能通过影响肺组织β2-AR 的表达RhoG-DI2/GRK2/β-arrestin信号传导来实现，且效果与地塞米松相当。方小燕[25]选取86 例外寒内饮型支气管哮喘患者随机分成2 组，分别给予西药及联合加减小青龙汤治疗，结果发现采用加减小青龙汤治疗的患者取得更好的效果，不但症状改善还使肺功能改善。杨红伟[26]观察86 例支气管哮喘患者，对照组予苏黄止咳胶囊，观察组联合小青龙汤，结果显示小青龙汤联合苏黄止咳胶囊治疗支气管哮喘疗效显著，改善T 淋巴细胞、炎性因子水平。常彩虹等[27]对65 例支气管哮喘持续期患者在西医治疗的基础上加用小青龙汤进行研究，结果显示联合应用可提高临床疗效，还能使患者血清炎症因子水平降低，改善气道重塑和免疫功能。臧凝子等[28]基于网络药理学和生物信息学研究小青龙汤治疗支气管哮喘的关键基因和信号通路，结果发现小青龙汤以多成分、多靶点、多通路的形式干预哮喘，为进一步挖掘小青龙汤治疗哮喘的机制提供了有力的依据。

3 肺炎

肺炎指终末气道肺泡和肺间质的炎症，部分具有传染性。常表现为咳嗽、咳痰、胸闷胸痛等症状。陶媛媛等[29]通过随机对照临床试验使用小青龙汤加减治疗小儿支气管肺炎，与常规西医治疗比较，小青龙汤加减组能明显缩短患儿的咳嗽咯痰、气喘、啰音消失时间及退热时间。赵丽红[30]运用小青龙汤联合阿奇霉素治疗小儿肺炎，可使炎性因子水平和T 淋巴细胞亚群细胞因子水平显著降低，并使患儿免疫功能改善，临床症状和体征改善。杨春燕和江炳源[31]以小青龙汤联合西医治疗重症肺炎患者39 例，比较西医治疗在FEV1、PEF、FVC 水平、血清TNF-α、IL-4 水平方面明显下降，使重症肺炎患者肺功能改善。李瑛[32]在常规西医治疗基础上加用小青龙汤治疗小儿喘息型肺炎，联合用药组效果较好，安全性较高。

4 变应性鼻炎

变应性鼻炎（AR），又名过敏性鼻炎，是一种临床中发病率较高的非感染性慢性炎症性鼻病，往往合并有支气管哮喘、过敏性结膜炎、鼻窦炎等疾病。临床表现以鼻痒、打喷嚏、流清涕和鼻塞多见，部分患者也会出现眼痒、皮肤痒、咳嗽等症状[33-35]。本病主要病机为外感风寒，肺失宣降。肺开窍于鼻，故会出现鼻息不利，津不自收。现代临床中常将小青龙汤用于治疗肺气虚寒型变应性鼻炎。朱汉豪[36]运用小青龙汤联合布地奈德喷雾剂治疗变应性鼻炎，结果发现机体免疫功能得以改善，临床疗效也大大提升，减轻了炎症反应。李文明等[37]通过随机对照临床研究观察84 例患儿，发现氯雷他定的基础上加用小青龙汤可更好的改善患儿的临床症状，对改善血清Ig E、IL-4、IL-6、IFN-γ 水平亦有显著效果。孙秉奎等[38]将变应性鼻炎患儿随机分为观察组和对照组，观察组在对照组常规口服氯雷他定片基础上联合小青龙汤加味，结果提示联合用药临床疗效更好，且青龙汤加味可通过恢复Th1/Th2 免疫平衡，促进患儿康复。

5 慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是心血管疾病患者终末期死亡的主要原因，虽现代医学药物干预和血运重建等治疗可改善症状，但效果不佳。近年来中西医联合治疗慢性心衰的病例逐年增多，且取得了一定的疗效[39]。慢性心衰多具有乏力、畏寒肢冷、胸腹胀满、胸闷、水液疏布失调引起的症状，治疗以益气温阳、行气利水为基本治则，选用小青龙汤散寒解表、温肺化饮[40-42]。赵锋等[43]通过随机对照临床研究观察90 例慢性心衰患者，在西医常规治疗的基础上加用小青龙汤可使临床症状与心功能得到改善，使病情发展延缓，亦可调节自主神经平衡，降低炎性因子水平。李兆钰等[40]运用小青龙汤加减治疗寒痰阻肺型慢性心力衰竭患者42例，研究结果发现加用小青龙汤组不仅在改善症状方面占优势，且对LVEF、NT-proBNP、HRV 中SDNN、RMSSD、HF、LF 等指标的改善亦有显著效果。刘宏波[44]选取50 例慢阻肺合并心衰患者进行研究，随机分成2 组，西医治疗加小青龙汤组可改善血气分析指标，且降低不良反应发生率。

6 其他

除以上小青龙汤主治疾病外，还有一些其他临床应用，治疗思路新颖，值得借鉴。王夏叶等[45]结合临床，发现小儿腺样体肥大多是由于外感风寒，阳气不行，寒凝水聚而成，符合小青龙汤外寒内饮的病机，且成功治疗此类患儿多例，并以二则典型案例进行总结分享，为中医治疗腺样体肥大提供了思路。刘赛男等[46]分析近代辽宁名医胡万魁运用小青龙散治疗癫痫，从“饮”论治，认为其病机是由于肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运，饮邪内停，从而引动经络发为癫痫；将汤剂改为散，取其“散者，散也”之意，辛温以散逐经络水邪。李颖等[47]将小青龙汤用于分泌性中耳炎的治疗，临床观察40 例患者常规西医加小青龙汤治疗2 个疗程后，免疫状态均有所改善，有较高应用价值。孙继飞等[48]鉴于《内经》中提到的“形寒饮冷则伤肺”思想，提出运用小青龙汤“蠲饮散寒法”治疗部分因“形寒饮冷”致痛经的方法，且临床具有一定的疗效。冯奕鸣等[49]单独应用小青龙汤加附子治疗腰椎间盘突出导致神经根水肿的患者，治疗总有效率为93%，疼痛评分明显下降，具有较好疗效。

总 结

现今，国家对中医药经典名方的的规范化发展高度重视，并颁发了多项政策来推动中医药行业的标准化发展，尤其近些年在新冠肺炎疫情防控救治中，经典名方做出了重要贡献。可见，提高对古代经典名方研创工作的认识、挖掘和传承经典名方对临床应用至关重要。小青龙汤作为中医经典名方之一，是治疗“外寒内饮”的代表方，方剂配伍严谨，组方巧妙。临床中通过异病同治合理的增减组方药对，将小青龙汤应用范围不断扩大，且治疗效果确切，尤其对过敏性疾病、支气管哮喘等疗效显著，印证了中医辨证论治理论体系的重要性和中医治疗不良反应小、不易复发等的优势。通过整理发现小青龙汤的研究着重于临床研究及以动物和细胞实验为主的药理作用机制的研究，并得知小青龙汤可调节机体多个靶点、调控多个信号通路，但信号通路和作用靶点方面的研究尚欠深入，需进一步探索。对小青龙汤的临床研究也尚存不足，缺少大样本的、联合多中心的研究，需要制定更加严谨的观察指标和研究方案，从而对小青龙汤进一步深入挖掘，以期能在临床中得到更广泛应用。